STEMI的再灌注策略教學課件

1、指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動脈的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征。包括非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ）ST段抬高型ACS急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ）急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome ，ACS）第1頁/共48頁第1頁，共48頁。斑塊破裂+血栓形成=ACS 紅色血栓 白色血栓第2頁/共48頁第2頁，共48頁。 STEMI 冠狀動脈完全閉塞部分心肌無血流供應(yīng)導致患者致死及致殘重要因素盡快開通梗塞相關(guān)血管（IRA）挽救瀕死的心肌 需要

2、緊急再灌注治療！Completely blocked arteryTime is Muscle！第3頁/共48頁第3頁，共48頁。STEMI 再灌注治療策略Plan A: 溶栓治療 藥理學方法恢復(fù)血流 消除血栓的藥物效果不完全好出血風險高應(yīng)用廣泛Plan B: 急診PCI治療采用器械恢復(fù)血流球囊擴張術(shù)支架更加有效出血風險低可以做急診PCI的介入中心少-延誤治療第4頁/共48頁第4頁，共48頁。STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運及初始再灌注治療策略J Am Coll Cardiol. 2004;44:671; Circulation. 2004;110:588.急診轉(zhuǎn)運STEMI癥狀發(fā)作120急診室急診室

3、處理措施12導 ECGs如可能考慮入院前溶栓治療EMS-needle30分鐘內(nèi)進行目標可以PCI治療不能PCI治療醫(yī)院溶栓: 入院30分鐘內(nèi)急診室治療方案院內(nèi)轉(zhuǎn)運“黃金時間” = 發(fā)病60分鐘內(nèi)缺血總時間:120分鐘內(nèi)患者急診院前溶栓治療 30 min急診轉(zhuǎn)運急診至球囊擴張 90 min患者自行轉(zhuǎn)運 從入院到球囊擴張 90 min派送1 min5 分鐘8 分鐘快速呼叫派急救車第5頁/共48頁第5頁，共48頁。 GRACE 登記研究數(shù)據(jù)再灌注治療開始時間決定治療的獲益程度時間=心??！時間=生命！黃金時間是120min直接 PCIDoor-to-Balloon溶栓Door-to-Needle第6頁

4、/共48頁第6頁，共48頁。1溶栓第7頁/共48頁第7頁，共48頁。溶栓治療每1000個心?；颊咧?，溶栓治療可挽救19個患者的生命(GISSI-1)11.59.6N=29286N=29316Lancet 1994,343:311第8頁/共48頁第8頁，共48頁。溶栓治療目前仍然為廣泛應(yīng)用的STEMI再灌注策略！1. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288293.2. Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 11901201.3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 200

5、4; 44: 783789.GRACE1(n=5476)EHS2(n=3438)NRMI 3-43(n=153,486）Thrombolytic agent (%)45.035.1 52.0Catheterization (%) PCIPrimary PCI61.044.453.040.420.748.1CABG (%) 5.03.4EHS=EuroHeart Survey第9頁/共48頁第9頁，共48頁。我國PCI現(xiàn)狀中國絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施2005年，中國PCI數(shù)量僅為近10萬例1。慢性病的流行形勢和防治對策.中國慢性病預(yù)防與控制.200

6、5;1(13):1-3.2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期第10頁/共48頁第10頁，共48頁。即使在3甲醫(yī)院，PCI患者也僅占ACS患者一半左右967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823 ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級醫(yī)院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACS 2005年(中國

7、急性冠脈綜合征臨床路徑研究)第11頁/共48頁第11頁，共48頁。Age-adjusted survival curves入院前溶栓直接 PCI 院內(nèi)溶栓治療無再灌注措施Danchin N et al3小時入院患者的1年存活率1年存活率天USIC 2000研究第12頁/共48頁第12頁，共48頁。盡早溶栓治療可以顯著降低STEMI病死率Time from onset of symptoms to treatment (hours)Absolute % difference in mortality at 35 days3.5% 2.5% 1.8% 1.6% 0.5% 0.01.03.02.04

8、.00 12 34 67 1212 24The Fibrinolytics Therapy Trialists collaborative group. Lancet. 1994; 343:311. 時間對再灌注治療非常重要！第13頁/共48頁第13頁，共48頁。12小時 無臨床益處 3-12小時 只有較少意義,其療效不如直接PCI，但臨床仍能獲益，對于有條件行轉(zhuǎn)運PCI者，可行轉(zhuǎn)運PCI治療 第14頁/共48頁第14頁，共48頁。DBCA尿激酶鏈激酶重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）替奈普酶（TNK-tPA）溶栓藥物D瑞替普酶（r-PA）E第15頁/共48頁第15頁，共48頁。幾種溶栓劑的

9、主要特點 鏈激酶尿激酶t-PATNK-tPAr-PA分子量(D)47,00054,00065,00058，74239，751纖溶酶原的激活類型間接直接直接直接直接纖維蛋白特異性-+血漿半衰期(min)2010-154-620-2413-16溶栓速度+全身反應(yīng)+-靜脈合用肝素不可以可以可以可以可以抗PAI-1作用無無無有有低血壓不良反應(yīng)有無無無無過敏反應(yīng)有無無無無第16頁/共48頁第16頁，共48頁。溶栓治療的適應(yīng)癥I類ST段抬高（兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)抬高0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），時間12h，年齡75歲a類ST段抬高，時間12h，年齡75歲b類1.ST段

10、抬高，發(fā)病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者;2.就診時收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg伴高危MI類1.雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失;2.僅有ST段壓低第17頁/共48頁第17頁，共48頁。溶栓治療的禁忌癥既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤可疑主動脈夾層近期（2-4周內(nèi)）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）活動性消化性潰瘍?nèi)朐簳r嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3）已知有出血性傾向近期（2-4

11、周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇近期（3周）外科大手術(shù)妊娠第18頁/共48頁第18頁，共48頁。用于ST段抬高的AMI早期（12小時內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后2h6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對于發(fā)病時間12小時以上的AMI進行溶栓治療則無臨床益處 無溶栓禁忌癥年齡75歲的老年患者，也應(yīng)給予溶栓治療（每1000例可多救活10例）成功溶栓治療后應(yīng)行早期的冠狀動脈造影及PCI治療，早期PCI治療可降低院內(nèi)再梗死發(fā)生率和2年的死亡率 注意：非ST段抬高的ACS不主張進行溶栓治療！溶栓治療小結(jié)第19頁/共48頁第19頁，共48頁

12、。2PCI第20頁/共48頁第20頁，共48頁。STEMI:TIMI血流與死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.TIMI 0: 閉塞 TIMI 1: 通過 TIMI 2: 慢血流 TIMI 3: 正常血流 第21頁/共48頁第21頁，共48頁。STEMI: 溶栓的TIMI 3級血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治療的TIMI 3級血流率最多只能達到63% !第22頁/共48頁第22頁，共48頁。STEMI: PCI的TIMI 3級血流率 Am J C

13、ardiol, 1996, 78(6):623-6.直接PCI的TIMI 3級血流率達到90%以上! 第23頁/共48頁第23頁，共48頁。PCI的類型直接PCI（primary PCI)發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者采取介入方法直接開通梗死相關(guān)血管（IRA）轉(zhuǎn)運PCI（transfer PCI）患者所處醫(yī)院無行直接PCI的條件 或有溶栓禁忌或發(fā)病3h,梗死面積大或血流動力學不穩(wěn)定者補救PCI（rescue PCI）溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)易化PCI（facilitated PCI）發(fā)病12h內(nèi)擬行PCI的患者于PCI前使用溶栓藥物擇期PCI24h的PCI第24頁/共48頁第24頁，共48

14、頁。STEMI 直接PCI推薦指征指 征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)，D-to-B時間90min內(nèi)，由有經(jīng)驗的術(shù)者和團隊操作者IAPAMIGUSTO bPRAGUE-1PRAGUE-2溶栓禁忌癥患者ICDANAMI-2發(fā)病3h的患者更趨首選PCIIC心源性休克，年齡75歲，MI發(fā)病36h，休克18hIBSHOCK有選擇的年齡75歲心源性休克，MI發(fā)病36h，休克18h，權(quán)衡后PCIaBDauerman等發(fā)病12-24h，仍有缺血證據(jù)，或心功能障礙或血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常aC常規(guī)支架植入IASuryapranata等PAMISTENTStone等第25頁/共48頁第

15、25頁，共48頁。轉(zhuǎn)運行直接PCI vs 就地溶栓* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2Lancet 2003; 361: 13205 RCTs*薈萃分析結(jié)果(n=2911)第26頁/共48頁第26頁，共48頁。溶栓治療失敗 補救PCI: 可行!介入治療 保守治療事件數(shù)/ 樣本量0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 相對危險（RR）REACTMERLIN 8/141 22/14426/153 32/15434/294 54/2980.60 P=0.033 4/78 7/73LIMIBelenckie RESCUE10/74 12/752/16 4/1216

16、/168 23/1600.62 P=0.1850/462 77/458RR0.60, P=0.012總體死亡 /再發(fā)心梗Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006POBA研究支架研究第27頁/共48頁第27頁，共48頁。STEMI 補救PCI推薦指征指 征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源溶栓45-60min仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)IBKing等Gershlick等合并心源性休克，年齡75歲，MI發(fā)病36h，休克18hIBGershlick等MERLIN發(fā)病12h合并心衰或肺水腫IBGershlick等

17、MERLIN年齡75歲心源性休克，MI發(fā)病36h，休克18h，權(quán)衡后補救PCIaBDauerman等血流動力學或心電不穩(wěn)定aC第28頁/共48頁第28頁，共48頁。ASSENT-4 PCI 研究 90天隨訪結(jié)果(%)易化PCI令人失望Lancet 2006;367:569-78第29頁/共48頁第29頁，共48頁。NRMI 2Door-to-Balloon Time (minutes)MV Adjusted Odds of DeathP=0.01P=0.0007P=0.0003n = 2,2305,7346,6164,4612,6275,412Cannon CP, JAMA 2000急診PCI

18、 Door-to-Balloon 時間和病死率的關(guān)系第30頁/共48頁第30頁，共48頁。Symptom balloon inflation (min)One-year mortality, %6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 2001N = 1791RR = 1.08 for each 30 min delay(P = 0.04) P 0.0001121086420060120180240300360STEMI癥狀發(fā)生到球囊時間和病死率的關(guān)系DeLuca, Suryapranata, Circ 109:1223, 2004PCI時間每延遲3

19、0分鐘 1年相對死亡風險升高7.5%第31頁/共48頁第31頁，共48頁。p = 0.006 6 hrsAll PatientsLow-Riskp = NSHigh-RiskSTEMI癥狀發(fā)生到PCI時間1年死亡率分析第32頁/共48頁第32頁，共48頁。溶栓PCIVS.第33頁/共48頁第33頁，共48頁。PAMIGrines et al. N Engl J Med 1993;328:673n=395 , 12h第34頁/共48頁第34頁，共48頁。GUSTO IIb29%N Engl J Med 1997; 336: 1621n=1138 in 57 hosp , 12h, 30 days

20、第35頁/共48頁第35頁，共48頁。PRAGUE-2溶栓PCIEur Heart J 2003;24: 94 104 30天死亡率比較第36頁/共48頁第36頁，共48頁。PCI Frequency (%)P=0.0002P=0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.0004P=0.032P 0.0001DeathDeath, no SHOCKdataReMIRec.IschemiaTotal StrokeHem.StrokeMajor BleedDeathMICVAFibrinolysis Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13

21、-20.PCI vs 溶栓治療：STEMI治療短期臨床結(jié)果 23個臨床實驗，n=7739(溶栓3867，P3872)，4-6w第37頁/共48頁第37頁，共48頁。PCI vs 溶栓治療：STEMI治療長期病死率Huynh, T. et al. Circulation 2009;119:3101-3109急診PCI的長期病死率下降24%！第38頁/共48頁第38頁，共48頁。溶栓PCI溶栓 vs PCI究竟選哪一種第39頁/共48頁第39頁，共48頁。PCI-相對延遲時間增加會降低PCI相對溶栓治療的獲益Pinto DS, et al. Circulation. 2006;114:2019-2

22、025.*Betriu A. Am J Cardiol. 2005; 95:100-101.Odds of Death With FibrinolysisPCI-Related Delay (door-to-balloondoor-to-needle time), minPCI BetterFibrinolysis Better2.01.51.251.00.80.5607590105114135150165180Randomized Studies*N=19509，645家醫(yī)院兩項再灌注治療的優(yōu)劣取決于治療時間！第40頁/共48頁第40頁，共48頁。總 結(jié)臨床醫(yī)生必須綜合考慮: 院前延誤STEMI 危險因素 (年齡, 梗死部位, 休克