甘肅省人民醫(yī)院

1、PAGE PAGE 6甘肅省人民醫(yī)院博士后進(jìn)站申請表工 作 站 名 稱： 申 請 人 姓 名： 研究方向 ： 合作指導(dǎo)老師： 聯(lián)系電話： 擬 進(jìn) 站 時(shí) 間： 甘肅省人民醫(yī)院制 二二一年八月填 表 說 明申請者須如實(shí)填寫本表，A4紙,正反兩面打印。教育背景請從大學(xué)填起。定向委托或定向培養(yǎng)的博士或在職人員申請時(shí)要征求相關(guān)單位意見?？蒲姓n題任務(wù)來源系指國內(nèi)外課題渠道名稱或類別，如國自然面上（青年）項(xiàng)目等。已經(jīng)被錄用待發(fā)表的論文（著）要提供接收函復(fù)印件。申請表與支撐材料請發(fā)至相應(yīng)工作站郵箱，并提交紙質(zhì)材料一份。聯(lián)系方式：甘肅省人民醫(yī)院博士后科研工作站聯(lián)系人：寧老師 聯(lián)系電話/p>

2、 郵箱：一、簡表 1.申請人基本情況姓 名性別民族出生年月 年 月籍貫(國籍)國 省 市（縣）婚姻狀況目前個(gè)人狀態(tài) 在讀 工作 未就業(yè)學(xué)習(xí)或工作單位戶口是否隨 遷 是 否人事檔案、工資是否隨遷是 否職 稱E-mail教 育 背 景（從大學(xué)填起）起始時(shí)間畢業(yè)學(xué)校、專業(yè)博士生階段本人身份國家統(tǒng)招統(tǒng)分 定向 在職 委培 國外申請人研究工作簡歷起止年月所 在 單 位課題名稱（含任務(wù)來源及項(xiàng)目編號(hào)）主持或參與外語程度語 種外語水平（CET-4、6或GRE、托福、雅思）聽說讀寫能力2.配偶基本情況姓 名性別民族出生年月 年 月籍貫（國籍）國 省 市（縣）最高學(xué)歷何時(shí)畢業(yè)于何學(xué)校何專業(yè)戶口是否隨遷是 否學(xué)習(xí)

3、或工作單位職務(wù)職稱3.子女基本情況姓名性別出生年月戶口是否隨遷上學(xué)情況男 女 年 月是 否學(xué)前 小學(xué) 中學(xué)男 女 年 月是 否學(xué)前 小學(xué) 中學(xué)二、博士學(xué)位論文情況博士學(xué)位論文題目研究項(xiàng)目所屬性質(zhì) 1.基礎(chǔ)理論研究 2.應(yīng)用基礎(chǔ)研究 3.工程應(yīng)用及技術(shù)開發(fā)博士學(xué)位論文摘要（160個(gè)漢字以內(nèi)）三、申請人為第一作者發(fā)表的代表性論文（著）（包括已被錄用待發(fā)表的）論文題目刊物（或出版社、會(huì)議名稱）年、卷、期、頁期刊類型影響因子及分區(qū)四、申請人獲得的代表性科研成果成果名稱時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)名稱及等級(jí)（或鑒定、審定單位，專利申請及申請?zhí)?、授?quán)號(hào)）完成人名次五、擬開展的研究工作計(jì)劃研究項(xiàng)目名稱博士期間科研工作延 續(xù)與合作指導(dǎo)教師協(xié)商后新立項(xiàng)目研究項(xiàng)目情況合作指導(dǎo)教師承擔(dān)的研究項(xiàng)目 其它 （ ） 研究工作計(jì)劃六、申請人簽字1.申請人簽字 ： 年