兒童青少年期常見的精神障礙

1、兒童青少年期常見的精神障礙1抽 動 障 礙(tic disorders)2病例: 4歲的小宇是一個聰明、活潑、可愛的孩子，在幼兒園里深受老師喜愛。在一次排練節(jié)目中，小宇被安排飾演孫悟空的角色，由于角色的需要眨眼次數(shù)較多，所以那段時間里他天天練眨眼。后來節(jié)目結(jié)束了，可他的眨眼卻沒有結(jié)束而成了一種習慣。 他為何終止了學業(yè)?3 更令人擔心的是，除了眨眼外，慢慢的又出現(xiàn)了聳肩、摸鼻子、鼓肚子和單足跳躍的動作。這些頻繁的動作給小宇帶來的不僅是難言的痛苦，更多的是來自同學的嘲笑和陌生人驚奇的目光。然而事情并沒有結(jié)束，兩個星期以后，小宇嗓子里開始發(fā)出狼一樣的吼叫聲，并且經(jīng)常順口溜出一些難聽的污言穢語。即使見

2、了老師之后也會在一句“老師好”的問候之后再惡狠狠的罵上一句，讓人苦笑不得。病情進一步發(fā)展4最終離開學校由于這些惱人的癥狀的出現(xiàn)，周圍的小朋友都把他當作怪物而對他避之唯恐不及，并常被一些不知情而又不甘挨罵的孩子打的鼻青臉腫，最后他不得不中止了學業(yè)。 社會功能障礙5 概述（1）定 義抽動障礙（Tic disorders）是指身體任何部位的一組或一群肌肉發(fā)生的不自主快速、重復的收縮或/和發(fā)聲。抽動多發(fā)生于兒童時期，少數(shù)可持續(xù)至成年。抽動癥狀帶有不可克制性，但有時可忍住一段時間，緊張時加重，睡眠時消失。6根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程長短和是否伴有發(fā)聲抽動主要分為：短暫性抽動障礙；慢性運動或發(fā)聲抽動障礙

3、；抽動穢語綜合征（TS）。 其嚴重程度變異很大，輕者可接近正常，最重的TS是一種慢性致殘性障礙。常伴有強迫、多動等行為和情緒障礙。 概述（2）分 類7 概述（3）在所有TS患者中有一部分屬于難治性病例一個不爭的事實：8抽動障礙實際上非常多見，其患病率達0.05%-3% 。據(jù)北京安定醫(yī)院兒科門診統(tǒng)計，2003年共有抽動障礙患兒1039人次就診，其中初診101人，占全年兒科門診總數(shù)25.5，較10年前8.4增加三倍，已成為兒童精神科和兒科的一種較常見病。起病年齡，5-7歲為發(fā)病高峰。男性多于女性;家族史明顯。流行病學特點9 運動和發(fā)聲抽動均可分為簡單和復雜兩種。 常見的簡單運動抽動是眨眼、動頸、聳

4、肩以及 作怪臉。常見的簡單發(fā)聲抽動是清候聲、鼻哼聲、吠叫聲和噓噓聲。抽動癥狀的種類（1）10 常見的復雜運動抽動是打自己、蹦、跳、觸模以及拾起東西聞等。常見的復雜發(fā)聲抽動是與前因后果無關(guān)地重復一些詞句，說穢語(通常是講臟話)，重復言語(重復自己的語詞和聲音)，模仿言語(模仿所聽到的別人的最后聲音、詞、或短句)。抽動癥狀的種類（2）11心理生物社會遺傳研究孕,圍產(chǎn)期腦發(fā)育營養(yǎng),免疫神經(jīng)生化 學校環(huán)境 學習壓力 師生關(guān)系 同學關(guān)系 親子關(guān)系 文化經(jīng)濟 社會風氣 社會文化社會環(huán)境 生物心理社會社會經(jīng)濟社會保障社會福利病因?qū)W研究12常見因素遺傳因素：Guggenhheim(1979)報道一個家庭中的

5、5代家族43名成員中有17名TS患者。Oppenheim報道一名TS病人，其4個女兒和3個孫子都有TS。神經(jīng)生化因素： 多巴胺活動過度或受體超敏。 器質(zhì)性因素: 腦電圖異常率高82/12（65%）；Caparulo對16例TS做CT檢查，6例有異常改變。心理社會因素藥源性因素：利他林，匹莫林等興奮劑。13臨 床 特 點14短暫性抽動障礙（transient tic disorder） 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙（chronic motor or vocal tic disorder）發(fā)聲和多種運動聯(lián)合抽動障礙，Tourette 綜合征 （combined vocal and multiple mo

6、tor tics）感覺性抽動障礙（sensory tic disorder） 合并癥狀（coexistence disorders） 主要類型：15短暫性抽動障礙 又稱一過性抽動障礙，習慣性痙攣，暫時性抽動等。是最常見的一種抽動類型，癥狀較局限。男孩為多。以單純性或一過性肌肉抽動為特征，一般以眼肌、面肌和頸部肌肉抽動最為多見。而后可以改變，在數(shù)周數(shù)月內(nèi)癥狀波動或部位轉(zhuǎn)移。少數(shù)為簡單發(fā)聲抽動對病兒日常學習和適應環(huán)境無明顯影響。病期至少持續(xù)2周，但不超過1年。 16慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 表現(xiàn)為簡單式復雜的運動抽動(某些肌群的抽動)或發(fā)聲抽動，但運動和發(fā)聲抽動兩種癥狀不同時存在。一般以運動抽動為多

7、見。癥狀往往持久、刻板不變。病程至少持續(xù)一年以上，有些患者癥狀甚至可持續(xù)終生。 17Tourette綜合征(1)其特點是在抽動的同時伴有發(fā)音肌群的抽動，發(fā)出有意義或無意義的聲音，經(jīng)常說出污穢的罵人話，病人為此很痛苦。本綜合征還常伴有模仿動作、模仿言語、重復言語、強迫動作或猥褻行為。 約5060伴有ADHD；3050合并OCD癥狀；病程緩慢進展，起伏波動，少數(shù)自行緩解，大部分遷移，甚至致殘。 18Tourette綜合征（2） 運動抽動(motor tics)：抽動的特征癥狀為突然，快速，重復，不自主，無目的，多變化和睡眠消失。抽動一般開始于頭面部，90%首發(fā)為眨眼 ,擠眉，伴鬼臉等動作，隨著病情

8、進展，抽動漸累及身體各部位，常從一組肌肉轉(zhuǎn)移到另一組肌肉，可表現(xiàn)多組肌肉同時抽動，故臨床上可以看到伴鬼臉和投手踢足同時存在。 癥狀特點：19Tourette綜合征（3） 發(fā)聲抽動(vocal tics)：為診斷本病的重要條件。簡單發(fā)聲抽動表現(xiàn)為清嗓子，咳嗽，吸鼻聲和吠叫聲。復雜發(fā)聲抽動為重復言語，模仿言語和穢語。60%TS患者有穢語。無聲的穢語稱精神穢語。 癥狀特點：20診 斷 要 點21短暫性抽動障礙：起病于兒童期，47歲兒童最常見。以單個或多個運動抽動或發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)。病程小于12個月。排除小舞蹈病、肝豆狀核變性等疾病。22慢性運動或發(fā)聲抽動障礙：起病于18歲以前。以一種或多種運動抽動

9、或發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)，二者不同時存在。病程至少1年。排除小舞蹈病、肝豆狀核變性等疾病。23Tourette綜合征起病于18歲以前。以多種運動抽動和一種或多種發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)，二者同時存在。病程至少1年。排除小舞蹈病、肝豆狀核變性等疾病。24治 療 進 展25治療原則與常用藥物 治療原則：綜合治療包括藥物治療、心理治療、飲食調(diào)整和環(huán)境治療。常用藥物：主要有氟哌啶醇、泰必利、哌咪清、硝基安定、可樂定、利培酮、奎硫平等。26 藥物選擇 首選用藥輕中度病人：可樂定和泰必利重度病人：氟哌啶醇、哌迷清此外：利培酮、奎硫平日漸常用27 藥物選擇 聯(lián)合用藥 可樂定與各種神經(jīng)阻滯劑聯(lián)用； 各種神經(jīng)阻滯劑等與苯

10、二氮卓類藥聯(lián)用； 各種神經(jīng)阻滯劑與抗強迫癥藥物聯(lián)用。28藥物療效比較 藥物療效比較氟哌啶醇：有效率為80%哌迷清 ：有效率為66%泰必利: 有效率為66%可樂定：有效率為66%29心理治療： 心理治療是綜合治療的重要環(huán)節(jié)，是防止疾病的復發(fā)和減少合并癥的主要手段:心理轉(zhuǎn)移法。認知支持療法。 30其他治療： 飲食調(diào)整和環(huán)境治療：除藥物和心理治療外，還應注意妥善安排日常作息時間，避免過度緊張疲勞，適當參加一定的體育和文娛活動，使其盡量處于一種輕松愉快的環(huán)境之中。這些兒童的食物應避免應用食物添加劑、色素、咖啡因和水楊酸等。針灸中醫(yī)治療；嚴重時可進行外科治療。31預 后大部分較好 抽動障礙大多數(shù)可緩解，

11、少數(shù)癥狀遷延，但積極治療，對學習生活影響不大；其中抽動穢語綜合征是慢性過程，起伏波動,病期長短不定。國內(nèi)一項對65例TS進行6-12年隨訪研究結(jié)果為：痊愈31例(48%)；好轉(zhuǎn)28例(43%)；未愈6例(9%),需長期服藥以控制癥狀。有些發(fā)病年齡較早的抽動障礙患兒預后較差，可導致行為問題和人格缺陷，需特別注意加強教育和心理指導。32兒 童 多 動 癥33 兒童多動癥是指兒童智力正常，其主要表現(xiàn)為活動過多，注意力難以集中或暫短，情緒沖動、任性，并伴有認知障礙和學習困難的一組綜合征 。本癥最早由Hoffmann(1845)詳細描述。 什么是兒童多動癥？34當還是一個幼兒時，布萊爾在會走前就開始跑，

12、從此就再也沒有停止。在托兒所，他會因拿自己想要的東西而經(jīng)常撞倒別的孩子。在街上，他會不顧迎面而來的汽車猛跑，那恐懼的一幕幕多年以來都深深地留在他父母的記憶中。在家中，他出了一個又一個意外，得過腦震蕩，三次胳膊骨折。當他帶著淤傷出院時，還沒忘記把病房里盛開的玫瑰花推倒。 這個孩子怎么了？35上學后的表現(xiàn)布萊爾上學后不久，老師就反映他隨便離開坐位，不受約束，并經(jīng)常拿著皮筋做的彈弓向女生射擊。他的字跡潦草，在其他同學大聲朗讀的時候，他卻做著白日夢。他自己也由于總被批評而苦惱。在他二年級時，心理學家給他做了測試，發(fā)現(xiàn)他的智力高于平均水平，盡管他的學習成績落后于其他人。但心理學家也發(fā)現(xiàn)，他容易分心，較沖

13、動和經(jīng)常不假思索地說出答案。在向他父母了解了他小時候地表現(xiàn)之后，醫(yī)生肯定地下了“多動癥”的診斷。 36多動癥的命名主要公認的有哪幾種？輕微腦功能失調(diào)兒童多動綜合征簡稱兒童多動癥注意缺陷障礙注意缺陷/多動障礙多動性障礙37流行病學與病因?qū)W本病患病率一般報告為35，男:女 49 :1，多在3歲左右起病，多數(shù)到710歲才被診斷，9歲最為突出。 病因未明，歸納起來仍為生物學因素和心 理社會因素共同作用的結(jié)果。38臨 床 特 點過度活動注意集中困難情緒不穩(wěn)，沖動任性學習困難常伴有其它精神癥狀：3060伴對立違抗性障礙；2030患兒伴焦慮障礙；2060伴學校技能障礙。39 診 斷 與 鑒 別 診 斷40

14、CCMD3診斷標準41（一）注意障礙至少有下列4項；1、學習時容易分心，聽到任何外界聲音都要去探望；2、上課時不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；3、寫作業(yè)拖拉，邊寫邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯；4、不注意細節(jié)，在寫作業(yè)或其它活動中常出現(xiàn)粗心大意的錯誤；癥狀標準425、丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服，書本等弄得很臟很亂）；6、難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務勞動等；7、做事難于持久，常常一件事沒做完，又去做別的事； 8、與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；9、在日常生活中常常丟三拉四；接 上431、需要靜坐的場合難于靜坐，或在座位上扭來扭去；2、上課時常有小動作或玩東西，或與同學講話；3、

15、話多，好插嘴，別人說話未完就搶著回答；4、十分喧鬧，不能安靜地玩耍；5難以遵守集體活動秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待；（二）多動，至少有下列4項：44、干擾他人的活動；、打逗，易與同學發(fā)生糾紛，不受同學歡迎；、容易興奮和沖動，有過火行為；、在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險，易出事故。接 上45 對社會功能（如學業(yè)成績、人際關(guān)系）產(chǎn)生不良影響。 起病于7歲以前，病程至少已6個月。 排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。 嚴重程度標準 病 程 標 準排 除 標 準46癥狀緩解通常在1220歲之間，12歲以前很少能緩解。大部分預后較好。約有1520多動癥患者的癥狀可延續(xù)到成人。若癥狀

16、持續(xù)到青少年，極易發(fā)展為品行障礙，進入成人后，易發(fā)展為反社會人格障礙。 病程及預后大部分較好47 多動行為有質(zhì)的差異：正常的頑皮兒多動的行為是可以理解的，多動癥患兒的行為表現(xiàn)比較唐突，容易沖動，破壞性大，令人討厭，不能自控。 在主動注意力方面：多動癥患兒上課時大部分注意力渙散，作業(yè)潦草、拖拉、學習下降；正常的頑皮兒大部分時間注意力集中，為了貪玩作業(yè)也草率但不拖拉，隨著年齡增長學習成績?nèi)諠u上升。如何區(qū)別多動癥與正常頑皮兒？1148治 療 進 展49藥 物 治 療1.利他林（ritaline）2.匹莫林（pemoline）3.可樂定（clonidine）4.抗抑郁劑：去甲丙咪嗪（desiprami

17、ne）,去甲替林（nortriptyline），氟西汀（fluoxetine）等。5.新藥：托莫西汀50其它療法飲食療法對多動癥兒童的飲食說法不一。建議飲食中盡量避免食物添加劑和食物色素，保證進食富含維生素和微量元素的食品。行為治療如:生物反饋治療、各種行為矯正以及家庭和學校的咨詢和指導。51 總之，兒童多動癥的治療方法很多，治療成功的關(guān)鍵在于治療方案的個體化、綜合化。同時應注意健全人格的培養(yǎng)。此病預后大多數(shù)較好，但有明顯的合并人格及品行障礙的傾向，需特別注意。 治 療 總 結(jié)52預 后53預 后 1隨著多種治療方法的應用，兒童多動的預后是較樂觀的。但如不治療，1/3多動癥可延續(xù)到成人。主要有

18、四類：1、多動癥的殘留癥狀；2、反社會人格障礙；3、酒精依賴；4、癔病、焦慮癥和一些精神分裂癥。54預 后 2有人報告未經(jīng)治療的多動癥兒童，隨年齡增大無目的性的過度活動水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行為，物質(zhì)濫用，學業(yè)低下，沖動和注意力不集中仍然存在。55 兒童孤獨癥56 兒童孤獨癥概念:起病于嬰幼兒時期社會交往障礙交流障礙興趣狹窄刻板重復常伴精神發(fā)育遲滯57 兒童孤獨癥患病率較低國外：0.02%0.13%男女比例為2.65.7：158 兒童孤獨癥病因遺傳因素腦器質(zhì)性因素：圍產(chǎn)期，腦電異常等神經(jīng)生化因素免疫學因素59 兒童孤獨癥臨床表現(xiàn)：起病36個月以內(nèi)社會交往障礙：質(zhì)的缺陷，回避目光

19、接觸, 對父母不產(chǎn)生依戀，不能建立伙伴關(guān)系非言語交流障礙：使用動作姿勢很少，不會點頭，搖頭，表情漠然60 兒童孤獨癥言語交流障礙：語言理解力受損，言語發(fā)育遲緩或不發(fā)育，言語形式及內(nèi)容異常（模仿言語，刻板言語，人稱代詞使用錯誤），言語運用能力受損，少用語言交流興趣狹窄 及刻板重復的行為方式：怪癖，行為奇特，迷戀非生命物體常伴精神發(fā)育遲滯，少數(shù)合并癲癇61 兒童孤獨癥診斷：病史起病于36個月內(nèi)臨床表現(xiàn)精神檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查排除其他疾病62 兒童孤獨癥治療：無特效治療，改善癥狀，利于教育抗精神病藥抗抑郁藥教育訓練行為治療：家庭治療63 兒童孤獨癥預后：慢性病程，預后較差需終身照顧和養(yǎng)護2/3患兒成年

20、后無法獨立生活智商，教育訓練情況影響預后64 兒童情緒障礙65概 述 兒童情緒障礙,過去稱之為兒童神經(jīng)癥 (child neurosis)，但與成年期神經(jīng)癥并無連續(xù)性，其預后也較成年的神經(jīng)癥病人為佳。Castello 1989年發(fā)現(xiàn)800名兒科病人中情緒障礙總患病率為8.9%,國內(nèi)(上海)為17.66%。城市高于農(nóng)村，大城市高于小城市。性別差異不明顯。66兒 童 焦 慮 癥67焦慮癥(anxiety disorder)是在兒童時期無明顯原因下發(fā)生的發(fā)作性緊張,莫明恐懼與不安,常伴有自主神經(jīng)的異常,是一種最為常見的兒童情緒障礙。多種因素相互作用的結(jié)果。但起決定作用者是：父母控制和調(diào)整兒童對應激事

21、件的應對能力。 概 念 和 病 因68臨床表現(xiàn) 焦慮體驗：在非緊張的處境下，表現(xiàn)出緊張、惶恐不安的心境和情緒體驗。年長兒童可表達自己的不安和惶恐，年幼兒童表現(xiàn)為哭鬧、煩躁并難以安慰。精神、行為異常：年長兒童可表現(xiàn)坐立不安、來回走動、注意力不集中、煩躁、發(fā)脾氣，甚至搔首頓足、唉聲嘆氣等。軀體癥狀:自主神經(jīng)功能紊亂、睡眠障礙。69分 類主 要 類 型兒童分離性焦慮癥兒童廣泛性焦慮癥70兒童分離性焦慮癥：指兒童與其依戀對象分離時過度的、持久的和不現(xiàn)實的焦慮。多發(fā)于315歲兒童，高峰年齡611歲。女孩多見。兒童分離性焦慮癥71兒童廣泛性焦慮癥指對社會能力、學習、未來、以及以往行為表現(xiàn)出過分的和不切實際的擔心、憂慮和關(guān)切。經(jīng)常處于緊張狀態(tài)。癥狀持續(xù)6個月以上。一般1013歲發(fā)病，男女差別不大。其主訴及植物神經(jīng)癥狀均較成人少，診斷應慎重。72分離是生命中不可避免地一部分孩子以他們自己的方式面對分離：在幼兒園一個3歲的孩子固執(zhí)地抓住一條已經(jīng)破了的毯子；一個學齡期兒童在惡夢后的第一個不眠之夜來到父母的臥室，并且想爬到父母的床上去；一個離家去上大學的青春期少年，會害羞地帶上她的玩具熊。73診 斷74診斷要點 有焦慮的情緒體驗。有恐懼、緊張不安的行為表現(xiàn)。有明顯的自主神經(jīng)紊亂癥狀。多有教養(yǎng)不當和精神應激因素。參考心理測驗和量表診斷結(jié)果。心理評估主要包括：人格測查，