多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎課件

1、多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎研究進(jìn)展多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化（MS）和視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的脫髓鞘疾??；兩者之間的關(guān)系一直存在爭論；NMO在病程、病理生理機(jī)制、藥物療效以及預(yù)后與MS均不同；NMO與MS的發(fā)病機(jī)制區(qū)別MS： TH1細(xì)胞免疫為主，IFN-gama，TNF,IL-2升高；體液免疫參與，腦脊液IgG升高，PLP、MOG、MBP的抗體升高，OCB（）。NMO:體液免疫為主，腦脊液中IgM 、中性粒細(xì)胞趨化因子IL-17和IL-8以及嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子Eotaxin-2 和IL-5升高。NMO-IgG(+),該抗體為特異性抗體，提示與水通道蛋白4有關(guān)的離子通道

2、病。NMO-IgG和水通道蛋白42019年Lennon等發(fā)現(xiàn)NMO患者的血清中存在能和小鼠腦組織選擇性結(jié)合的自身抗體（NMO-IgG）。2019年Lennon等證實(shí)NMO-IgG特異性靶點(diǎn)是AQP4(NMO-IgG就是AQP4-Ab)。AQP4主要位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障上的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突上，以視神經(jīng)、脊髓，下丘腦等部位最常見；MS的病理特點(diǎn)病灶分布：視神經(jīng)的交叉后段。脊髓特點(diǎn)：不超過兩個(gè)節(jié)段、在上胸髓和頸髓、偏心分布、不侵犯灰質(zhì)。大腦半球：腦室周圍、跨胼胝體的病灶、少數(shù)病灶靠近皮質(zhì)。腦干：中線病灶、橋腦臂。小腦髓質(zhì)。盡管在部分MS中也發(fā)現(xiàn)激活的補(bǔ)體，但其激活程度不如NMO明顯，主要沉積在病

3、灶內(nèi)變性的髓鞘上，病灶邊緣的巨噬細(xì)胞內(nèi)和少突膠質(zhì)細(xì)胞上，而不同于NMO沉積于血管周圍。MS病灶內(nèi)很少出現(xiàn)NMO病灶內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的浸潤。NMO病理特點(diǎn)（Brain,8例)NMO受累的脊髓節(jié)段比較廣泛，通常超過三個(gè)以上脊椎節(jié)段。脊髓腫脹、軟化、廣泛的脫髓鞘，并有空洞、壞死以及急性軸突損傷。典型的病灶位于脊髓的中央，少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失明顯，極少有髓鞘再生，病灶周圍是髓鞘保留區(qū)。病灶內(nèi)有明顯的巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞浸潤。此外，病灶內(nèi)血管壁增厚、纖維化、透明樣變，同時(shí)有血管增生。NMO病灶內(nèi)激活的補(bǔ)體和Ig沉積于血管周圍。病灶內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的浸潤。視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)

4、性硬化年齡性別（女：男）任何年齡，青年多見可高達(dá)9：1兒童和50歲以上少見2：1發(fā)病嚴(yán)重程度中至重度輕至中度發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙、截癱無或輕度臨床病程85為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時(shí)相型85為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，15為原發(fā)進(jìn)展型腦脊液細(xì)胞白細(xì)胞5/ mm3, 35%CSF白細(xì)胞50/ mm3, 中性粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞多數(shù)正常，最高白細(xì)胞3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央脊髓病灶 3mm多發(fā)性硬化腦部MRI表現(xiàn)2019年版NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)：除視神經(jīng)和脊髓外，無其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù) 2019年Wingerchuk 診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊髓MRI異常

5、病灶延伸3個(gè)椎體節(jié)段以上 頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn); 血清NMO-IgG陽性 2019年Wingerchuk早期診斷NMO標(biāo)準(zhǔn)：脊髓MRI的縱軸上有超過三個(gè)節(jié)段的彌漫的脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)的病灶，而腦MRI正常腦脊液OCB（），但腦脊液有增多的多核白細(xì)胞血清NMO-IgG陽性NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)NMO疾病譜指潛在免疫病理機(jī)制與NMO相近但臨床受累局限，不完全符合NMO 者，包括：受累部位局限的類型，如長節(jié)段橫斷性脊髓炎，復(fù)發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎和雙側(cè)視神經(jīng)炎；在器官特異性或非器官特異性自身免疫疾病背景下發(fā)生的NMO；伴有癥狀性或無癥狀性腦內(nèi)病灶的不典型病例；亞洲國家的視神經(jīng)脊髓型MS(OSMS）Selln

6、er J, Boggild M，Clanet M，et al. 視神經(jīng)脊髓炎診斷和治療指南. Eur J Neurol，2019多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)1983年P(guān)oser Criteria：分為臨床確診、實(shí)驗(yàn)室支持確診、臨床可能、實(shí)驗(yàn)室可能；2019年McDonald Criteria：簡化為兩類(確診、可能)，并引入MRI檢查結(jié)果強(qiáng)調(diào)時(shí)間（DIT）和空間（DIS）上的多發(fā)性多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)2019年McDonal診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類4類（臨床確診、 實(shí)驗(yàn)室支持確診、 臨床可能、 實(shí)驗(yàn)室可能）2類（確診、 可能）證據(jù)來源引入了各種輔助檢查等亞臨床證據(jù):頭顱MRI或神經(jīng)電生理證實(shí)

7、亞臨床損害；CSF陽性是是實(shí)驗(yàn)室支持的唯一依據(jù)增加了MRI判斷DIT和DIS的標(biāo)準(zhǔn)；肯定了CSF和VEP對(duì)非典型患者的輔助診斷作用敏感性敏感性較低敏感性較高特異性特異性較高特異性較差早期診斷兩次發(fā)作須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位可以在第二次臨床發(fā)作之前即作出早期明確診斷多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變2019年修訂 McDonald Criteria：強(qiáng)調(diào)MRI病灶在時(shí)間多發(fā)性上的重要性，進(jìn)一步闡釋了脊髓病變?cè)谠\斷中的意義；2019年再次修訂 McDonald Criteria：DIS和DIT的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)得到了簡化，提高了診斷的敏感性（72%vs 60%）而特異性不變（87%vs88%）。MS的空間

8、多發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)滿足以下4點(diǎn)中的3點(diǎn)（2019）：1個(gè)釓增強(qiáng)病灶；或者如果沒有釓增強(qiáng)病灶在T2相上有9個(gè)高信號(hào)病灶。至少1個(gè)幕下病灶至少1個(gè)近皮質(zhì)病灶至少3個(gè)腦室旁病灶以下4個(gè)CNS區(qū)域至少2個(gè)區(qū)域有1個(gè)T2病灶（2019）側(cè)腦室旁近皮質(zhì)區(qū)幕下脊髓MS的時(shí)間多發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)具備以下2項(xiàng)中的1項(xiàng)（2019）：首次臨床發(fā)作開始至少3個(gè)月后MRI檢查發(fā)現(xiàn)非首次發(fā)作責(zé)任病變的釓增強(qiáng)病灶首次臨床發(fā)作至少30天后MRI檢查與參照MRI相比，任何時(shí)間出現(xiàn)了新發(fā)T2病灶具備以下2項(xiàng)中的1項(xiàng)（2019） ：不管何時(shí)行基線掃描，隨訪MRI檢查與基線MRI相比，出現(xiàn)新發(fā)T2和/或釓增強(qiáng)病灶，任何時(shí)間MRI檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在無癥狀

9、的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶鑒別診斷1.感染：包括HIV、結(jié)核、梅毒、Whipple等，可結(jié)合病史、其他系統(tǒng)伴隨表現(xiàn)、腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行鑒別。2.炎癥：ADEM、NMO、橋本腦病、白塞氏病、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。3.代謝性/營養(yǎng)性：Wernike腦病、亞急性聯(lián)合變性、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。4.線粒體病：MELAS、Leigh病、Leber??；可通過線粒體基因檢查進(jìn)一步鑒別。5.血管病：血管炎、脊髓動(dòng)靜脈瘺和畸形，需通過活檢、血管造影等進(jìn)一步明確診斷。6.腫瘤相關(guān)：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、副腫瘤綜合征；此類疾病臨床及影像表現(xiàn)可與MS相似，需通過腫瘤相關(guān)檢查進(jìn)一步鑒別。7.其他：SCA、CO中毒、可逆性腦病、

10、頸椎病導(dǎo)致脊髓壓迫癥、熱帶痙攣性截癱（tropicalspasticparaplegia，TSP）。MS和NMO的治療MS急性期治療 大劑量甲強(qiáng)龍沖擊血漿置換滴注免疫球蛋白緩解期治療-干擾素米托蒽醌那他珠單抗NMO急性期治療大劑量甲強(qiáng)龍沖擊血漿置換滴注免疫球蛋白緩解期治療硫唑嘌呤利妥昔單抗麥考酚酸莫酯KURTZKe JF 1983年為MS制定的EDSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)各功能系統(tǒng)神經(jīng)功能缺損程度分級(jí) 錐體系統(tǒng) 0 正常 1 異常體征單沒有功能障礙 2 輕微功能障礙 3 輕或中度偏癱或截癱,重度肢體單癱 4 重度偏癱,中度四肢癱或單癱 5 截癱或；偏癱明顯的四肢癱 6 四肢癱 小腦系統(tǒng) 0 正常 1 體

11、征異常,功能正常 2 輕度共濟(jì)失調(diào) 3 中度肢體共濟(jì)失調(diào) 4 重度所有肢體共濟(jì)失調(diào) 5 因?yàn)楣矟?jì)失調(diào)不能完成協(xié)調(diào)動(dòng)作 EDSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腦干 0 正常 1 僅有體征異常 2 中度眼球震顫或其他輕微的殘疾障礙 3 重度眼球震顫,明顯眼外肌運(yùn)動(dòng)減弱,或其他腦神經(jīng)中度異常 4 明顯發(fā)音困難或其他腦神經(jīng)明顯異常 5 不能吞咽或講話 膀胱和直腸系統(tǒng) 0 正常 1 輕度尿液滯留或緊迫感 2 中度腸道或尿液滯留或緊迫感，或偶爾的尿失禁 3 頻繁尿失禁 4 需要持續(xù)導(dǎo)尿 5 膀胱功能消失 6 膀胱和直腸功能消失 EDSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)感覺系統(tǒng) 0 正常 1 僅有一或兩個(gè)肢體振動(dòng)覺減退或書寫功能減退 2 輕度痛覺或觸覺

12、或位置覺減退,和/或中度一或兩個(gè)肢體振動(dòng)覺減退;或僅有三或四個(gè)肢體振動(dòng)覺減退. 3 中度痛覺或觸覺或位置覺減退,和/或一或兩個(gè)肢體振動(dòng)覺喪失;或痛覺觸覺輕度減退和/或三或四個(gè)肢體遠(yuǎn)斷兩點(diǎn)辨別覺中度減退. 4 明顯痛覺或觸覺或位置覺減退,或兩點(diǎn)辨別覺喪失,單獨(dú)或聯(lián)合,一或兩個(gè)肢體;或中度痛覺或觸覺減退和/或兩個(gè)以上肢體兩點(diǎn)辨別覺重度減退 5 一或兩個(gè)肢體感覺喪失;或痛觸覺中度減退和/或幾乎所有肢體兩點(diǎn)辨別覺喪失. 6 頭部以下感覺喪失EDSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)視覺系統(tǒng) 0 正常 1 矯正視力為0.6，視覺仍有盲點(diǎn) 2 惡化的一雙眼睛矯正視力為0.6至0.3 3惡化的一雙眼睛矯正視力為0.3至0.2，有更大

13、的盲點(diǎn)和中度視力范圍衰退 4 惡化的一雙眼睛有明顯的視力范圍衰退與視覺矯正后為0.2至0.1；或是分?jǐn)?shù)3的情況加上另一雙眼睛視覺為0.3或更差 5惡化的一雙眼睛矯正視力為0.2或更差；或是分?jǐn)?shù)4的情況加上另一雙眼睛視覺為0.3或更差 6 評(píng)分等級(jí)5的情況加上另一雙眼睛視覺為0.3或更差 EDSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)大腦系統(tǒng) 0 正常 1 僅情緒惡化 2 大腦功能輕微衰退 3 微象功能中度衰退 4 微象功能明顯衰退 5 癡呆，嚴(yán)重的或無意識(shí)癥狀其他 0 無 1 任何與多發(fā)性硬化有關(guān)的特異性神經(jīng)系統(tǒng)陽性發(fā)現(xiàn)EDSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0=正常神經(jīng)系統(tǒng)檢查(所有系統(tǒng)0級(jí)或大腦系統(tǒng)1級(jí))1.0=沒有功能異常,一個(gè)系統(tǒng)的輕度異

14、常(一級(jí)但除外大腦系統(tǒng))1.5=沒有功能異常,一個(gè)以上系統(tǒng)的輕度異常(一級(jí)但除外大腦系統(tǒng))2.0=一個(gè)系統(tǒng)輕度功能異常(一個(gè)系統(tǒng)2級(jí),其他0/1級(jí))2.5=兩個(gè)系統(tǒng)輕度功能異常(兩個(gè)系統(tǒng)2級(jí),其他0/1級(jí))3.0=一個(gè)系統(tǒng)中度功能異常(一個(gè)系統(tǒng)3級(jí),其他0/1級(jí))或三/四個(gè)系統(tǒng)輕度功能異常(三或四個(gè)系統(tǒng)2級(jí),其他0/1級(jí))能自理3.5=自理但一個(gè)系統(tǒng)中度功能異常(3級(jí)),且一或兩個(gè)系統(tǒng)2級(jí);或兩個(gè)系統(tǒng)3級(jí);或五個(gè)系統(tǒng)2級(jí)(其他0/1級(jí))EDSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4.0=自理但相對(duì)嚴(yán)重的功能異常,一個(gè)系統(tǒng)4級(jí)(其他0/1級(jí)).沒有幫助或休息的情況下能自行行走500米.4.5=沒有幫助時(shí)一天大部分時(shí)間能自理

15、,能工作一天,可能在全體力勞動(dòng)情況下受一些限制或需要少許幫助;相對(duì)嚴(yán)重的功能異常.一個(gè)系統(tǒng)4級(jí)(其他0/1級(jí)).沒有幫助或休息的情況下能自行行走300米.5.0=沒有幫助或休息的情況下能自行行走200米.功能異常足以影響完整的日?；顒?dòng). 一個(gè)系統(tǒng)5級(jí)(其他0/1級(jí)).5.5=沒有幫助或休息的情況下能自行行走100米. 功能異常足以影響完整的日常活動(dòng). 一個(gè)系統(tǒng)5級(jí)(其他0/1級(jí)).6.0=行走100米時(shí)需要間斷或持續(xù)的單側(cè)幫助,有或者沒有休息.兩個(gè)以上系統(tǒng)大于3級(jí)以上EDSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6.5=行走20米時(shí)需要持續(xù)的單側(cè)幫助,沒有休息.兩個(gè)以上系統(tǒng)大于3級(jí)以上7.0=即使在幫助的情況下行走不超過5米,被限制在輪椅上,但在輪椅上能自行活動(dòng)每天12小時(shí)以上.一個(gè)以上系統(tǒng)大于四級(jí)以上;或者極少數(shù)時(shí)錐體系統(tǒng)5級(jí)7.5=被限制在輪椅上,但活動(dòng)時(shí)需要幫助. 一個(gè)以上系統(tǒng)大于四級(jí)以上.8.0=被迫臥床或使用輪椅,但一天中大部分時(shí)間能自行起床,能照顧自己,一般保留上肢功能.通常幾個(gè)系統(tǒng)功能均大于4級(jí).8.5=被迫臥床或使用輪椅,能部分照顧自己,保留部分上肢功能.通常幾個(gè)系統(tǒng)功能均大于4級(jí)9.0=臥床,能交流和吃飯.大部分系統(tǒng)大于四級(jí)以上9.5=臥床,不能有效交流和吃飯.幾乎所有系統(tǒng)大于四級(jí)以上10