兒科疾病的診療原則液體療法課件

1、兒科疾病的診療原則 兒科學PEDIATRICS包括以下內(nèi)容兒科病史采集和體格檢查病史采集和記錄體格檢查 兒科疾病治療原則 藥物治療原則 液體療法(重點)2022/8/212液體療法重點掌握！內(nèi) 容小兒體液平衡的特點電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法脫水低鉀血癥代謝性酸中毒病例分析2022/8/214小兒體液總量與分布年齡越小，體液比例越大 年齡 體液的總量 新生兒-78% 1 個月-75% 嬰 兒-70% 年長兒-65% 成 人-55-60%體液總量（L）=BW（kg）*0.6女童體液男童（脂肪含量男童）2022/8/215體液分布與交流2022/8/216不同年齡的體液分布（占體

2、重的%）2022/8/217細胞內(nèi)液和外液的電解質(zhì)組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。細胞外液：Na+、Cl-、HCO3-（小分子為主）細胞內(nèi)液：K+、Mg2、HPO42-、蛋白質(zhì)（大分子為主）2022/8/218Na+ 是維持細胞外液容量的主要溶質(zhì) 體液滲透壓（mOsmol/L)=Na+(mmol/L)*2+10K+ 是維持細胞內(nèi)液容量的主要溶質(zhì)白蛋白 是維持血漿容量的主要溶質(zhì)2022/8/2192022/8/2110小兒水代謝的特點水的生理需要量：年齡越小，每日需液量越多。2. 水的排出：小嬰兒重視不顯性失水量*小兒排泄水的速度較成人快，嬰兒每日水的交換量為細胞外液的1/2，成人為1/7

3、3.水平衡的調(diào)節(jié)： 腎臟的濃縮功能差、 腎小球濾過率低，攝入水過多易導致水腫和低鈉血癥 腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒2022/8/2111內(nèi) 容小兒體液平衡的特點電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法脫水低鉀血癥代謝性酸中毒病例分析2022/8/2112百分濃度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩爾 mol（克分子） mmol 毫摩爾(毫克分子) 1 摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度 mol/L （克分子濃度） ： mOsm：毫滲透分子(毫滲透摩爾) 1 mOsm=1mmol電解質(zhì)離子或非電解質(zhì)分子 所產(chǎn)生的滲透壓。電解質(zhì)濃度及其換算2022/8/2

4、113血漿滲透壓 血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓 （電解質(zhì)） （主要為白蛋白,1/200）陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有機陰離子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血漿滲透壓范圍：280320mOsm/L2022/8/2114內(nèi) 容小兒體液平衡的特點電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法脫水低鉀血癥代謝性酸中毒病例分析2022/8/2115 溶液張力(tonicity)：等張：=血漿滲透壓相等，1個張力，即等張低張：血漿滲透壓高張：

5、血漿滲透壓 葡萄糖有滲透壓，但進入體內(nèi)后氧化成水（約1g/Kg.h）及CO2，因此視為無張溶液。2022/8/2116非電解質(zhì)溶液：葡萄糖：5%（等滲）和10%（高滲），不能維持血漿滲透壓電解質(zhì)溶液：氯化鈉：0.9%氯化鈉溶液（NS）含NaCl 各154mmol/L3氯化鈉溶液 10氯化鈉溶液堿性液體（有呼吸衰竭和CO2潴留時慎用）1.4碳酸氫鈉（等張） 5碳酸氫鈉（高張）1.87%乳酸鈉（等張） 11.2%乳酸鈉（高張） 需在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝生成HCO3-后起作用， 在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒、乳酸潴留性酸中毒不宜10氯化鉀2022/8/2117等張液體（單位：mmol/L）202

6、2/8/2118靜脈補液用的張力液體2022/8/2119氯化鈉： 2.6g枸櫞酸鈉：2.9g （不易受潮，便于保存）氯化鉀： 1.5g 葡萄糖： 13.5g水 1000ml口服補液鹽（ORS）Na+ 75mmol/LK+ 20mmol/LCL+ 65mmol/L枸櫞酸根 10mmol/L葡萄糖 75mmol/L 總滲透壓：245mOsm/L2022/8/2120ORS機制小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運Na+葡萄糖載 體小腸上皮細胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)細胞間隙血液促進Na+、水吸收2022/8/2121ORS特性滲透壓接近血漿補Na+ 、K+ 、Cl-枸櫞酸鈉糾正代酸2%葡

7、萄糖促進Na+及水最大限度的吸收口味易被小兒接受新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用稀釋至1.5升（1/2張）可用作維持液2022/8/2122常用混合溶液2022/8/2123常用混合溶液簡易配制生理鹽水G5W碳酸氫鈉2:1液 90ml60ml22ml1.4%碳酸氫鈉 30ml5%碳酸氫鈉=30/3.5=8ml3:2:1液 90ml30ml45ml+11ml1.4%碳酸氫鈉 15ml5%碳酸氫鈉=15/3.5=4ml2022/8/21242016.11.11(院慶130周年)內(nèi) 容小兒體液平衡的特點電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法脫水低鉀血癥代謝性酸中毒

8、病例分析2022/8/2126 脫水的臨床表現(xiàn)二干:皮膚干,粘膜干; 二凹:前囟,眼眶凹二少:眼淚少,尿量少; 二差:彈性差,精神差一多:喝水多脫水程度脫水程度評估 12022/8/2128脫水程度脫水程度評估 22022/8/2129脫水性質(zhì)等滲性脫水 Na+ 130150mmol/L水和電解質(zhì)成比例丟失，多見于急性腹瀉、嘔吐、胃腸液引流、腸瘺及短期饑餓低滲性脫水 Na+ 150mmol/L電解質(zhì)丟失比水少，主要是細胞內(nèi)液。煩渴、高熱、煩躁不安等，脫水較輕，循環(huán)障礙不明顯2022/8/21342022/8/21352022/8/2136電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低鉀血癥：血清鉀 3.5mmol/L代

9、謝性酸中毒輕 HCO3- 1813mmol/L中 HCO3- 139mmol/L重 HCO3- 9mmol/L2022/8/2137液體治療口服補液輕度、中度脫水 。明顯休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補液。輕度：50-80ml/kg,中度：80-100ml/kg靜脈補液 中、重度脫水頻繁嘔吐、腹脹2022/8/2138第一個24小時補液補液的原則： “三定”：定量、 定性、 定速“三先”：先鹽后糖、 先濃后淡、 先快后慢“三見”：見酸補堿、 見尿補鉀、 見驚補鈣（鎂） 密切觀察 ，隨時調(diào)整。 2022/8/2139第一個24小時補液累積損失量 程度 量 輕度 30-50 m

10、l/kg中度 50-100 ml/kg重度*100-150 ml/kg 脫水性質(zhì) 補液性質(zhì)低滲性 2/3張等張等滲性 1/2張高滲性 1/31/5張速度8-12hr 8-12ml/kg/hr2022/8/2140第一個24小時補液*重度脫水伴有循環(huán)不良和休克者： 先以2:1液或1.4%SB 20ml/Kg 在30-60min輸入， 其余的累積損失量在8-12內(nèi)完成*先按累計損失量的2/3量給予，余量視病情決定2022/8/2141第一個24小時補液繼續(xù)丟失量 丟多少補多少 1/31/2張約 1040 ml/kg 生理需要量 按體重補充 1/41/5張 第一個10kg 100ml/kg 第二個1

11、0kg 50ml/kg 第三個10kg 20ml/kg速度12-16hr 5ml/kg/hr2022/8/2142第一個24小時補液總量：輕度：90120ml/kg中度：120150ml/kg重度：150180ml/kg先給1/2至2/3量，余量視病情取舍營養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能損害、學齡期小兒，補液總量應酌減1/41/32022/8/2143第一個24小時補液定性若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時，可按等滲脫水補給。脫水一旦糾正、電解質(zhì)正常后，不必將原計劃張力液體輸完，應及時調(diào)整。定速對低滲性脫水的糾正速度可稍快？對高滲性脫水時補液速度要放慢？血清Na+ 120mmol/L時，補充3%NaCL12

12、ml/kg，可提高血鈉10mmol/L緩慢輸注，1h2022/8/2144代謝性酸中毒輕、中度酸中毒無需另行糾正因為在輸入的溶液中已含有一部分堿性溶液，而且經(jīng)過輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒隨即糾正。重度酸中毒:則須補堿糾正 5%碳酸氫鈉:首選 11.2%乳酸鈉:有氧條件下經(jīng)肝轉(zhuǎn)變?yōu)镠CO3-有糾酸作用.故休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期不能用 2022/8/2145代謝性酸中毒 堿性藥物的用法：PH7.3時才用 無血氣分析時: 按5%NaHCO3： 5ml/kg 計算 減半輸入(稀釋至1.4%SB應用) 有血氣分析時: 5%NaHCO3 ml數(shù)=(-BE)0.5體重(kg) 減半輸入 (5%

13、SB 1ml/kg 可提高HCO3- 1mmol/L )代謝性酸中毒注意糾酸不需要給足全量糾酸后4小時復查血氣糾酸后注意補鉀（鉀進入細胞內(nèi)）、鈣（游離鈣減少）通氣功能障礙時不宜使用碳酸氫鈉新生兒、缺氧、休克和肝功能不全時不宜使用乳酸鈉重度酸中毒伴重度脫水時，可以用1.4%SB代替2：1液，起到既糾酸有擴容的作用2022/8/2147鉀的補充關(guān)于補K問題：一“盡量”四“不宜”盡量口服：不宜過早：見尿補K（只要膀胱內(nèi)有尿即可或者 輸液前 25 h( 6h內(nèi))有尿者可給 。不宜過濃：靜滴kcl 濃度應 0.3 % ，一般以0.2 % 較妥。 不易過多： 輕 中 重 口服10%kcl1ml/kg 23

14、ml/kg 3ml/kg 靜滴用量：大約按口服用量的一半即可不宜過快：含K液輸入時間不少于68 h 。 細胞外液的K在細胞膜上Na-K泵的作用下，緩慢進入細胞內(nèi)，一般供給的K需1520 h才能進入細胞內(nèi)。因此，補K不能操之過急，一般經(jīng)3天左右才能達到正常水平。2022/8/2148鈣和鎂的補充一般患兒無須常規(guī)使用鈣劑在輸液過程中如出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml，靜脈緩注，必要時重復使用（用洋地黃制劑時慎用鈣劑）個別抽搐患兒用鈣劑無效，應考慮到低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測定，證實后可給25% 硫酸鎂，每次給0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，癥狀消失后停藥2022/8/2149第

15、二天補液根據(jù)病情重新評估情況來決定補液量一般只需補充繼續(xù)損失量和生理需要量1224小時內(nèi)均勻輸入能口服者盡量口服2022/8/2150病 例 1周歲患兒，體重10Kg， MC：吐瀉1周，伴尿少，口渴1天。 PE：嗜睡，皮膚彈性極差，前囟及眼眶極凹陷，皮膚發(fā)花，心率快，四肢涼。 血氣分析電解質(zhì) K+ 3.8mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 113mmol/L。PH 7.303 ABE 11.4mmol/L SBE 11.8mmol/LPO2 88.7mmHg PCO2 27.5mmHg 請作出診斷及第1天治療方案。2022/8/21511.急性腸炎伴重度等滲性脫水2.低血容量性休克3.代償性代謝性酸中毒診 斷2022/8/2152第1天液體治療方案累積損失量（10kg）: ivgtt 6-8h內(nèi)評估病情下一步處理擴容：2:1液 200ml 3060min2:3:1 液 120*10*2/3-200=600mL脫水糾正復查血氣脫水未糾正繼續(xù)補液2022/8/2153第1天液體治療方案繼續(xù)丟失量： 3:2:1液(ORS 1.5-2倍稀釋) 按腹瀉丟失量失多少補多少生理需要量： 如果能進食、喝