二十章抗高血壓藥antihypertensive課件

1、第二十章 抗高血壓藥 antihypertensive高血壓(hypertension) 指以血壓升高為特征的疾病或病理狀態(tài)，同時(shí)伴有動(dòng)脈血管功能及組織結(jié)構(gòu)形態(tài)重建。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在靜息狀態(tài)下， 收縮壓（SBP）18.7kPa（140mmHg） 和/或舒張壓（SDP）12.0kPa （90mmHg）高血壓分為： 原發(fā)性高血壓（高血壓病） 繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）臨床研究表明： 血壓越高，將來發(fā)生腦卒中、充血性心力衰竭、心肌梗死、腎衰竭的概率越高。主要采取藥物治療。 第一節(jié) 抗高血壓藥物的分類1.利尿藥 2.交感神經(jīng)抑制藥 中樞降壓藥 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 去甲腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥 去甲腎上腺素能受體

2、阻斷藥3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素受體阻斷藥4.鈣通道阻滯藥5.血管平滑肌舒張藥 第二節(jié) 常用抗高血壓藥物 一、利尿藥 噻嗪類首選抗高血壓藥物，可單用，亦可與其他藥物合用。 呋噻米、布美他尼用于高血壓危象。 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降壓作用機(jī)制 初期排鈉利尿，導(dǎo)致心排出量降低。 因排鈉而降低動(dòng)脈血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+的濃度，通過Na+-Ca2+交換機(jī)制，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，從而降低血管平滑肌細(xì)胞表面受體對(duì)血管收縮物質(zhì)的親和力與反應(yīng)性以及增強(qiáng)對(duì)舒張血管物質(zhì)的敏感性。臨床應(yīng)用 單用治療輕度高血壓（首選） 與其他藥合用治療各級(jí)高血壓 包括與-受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)

3、化酶抑制藥、鈣通道阻滯藥、血管擴(kuò)張藥等合用。 不良反應(yīng)低血鉀、低血鈉及低血鎂高尿酸、血漿腎素活性增高高脂血癥、降低糖耐量二、去甲腎上腺素受體阻斷藥 1 受體阻斷藥 哌唑嗪（prazosin） 多沙唑嗪（koxazosin） 特拉唑嗪（terazosin） 受體阻斷藥 普萘洛爾（propranolol） 及受體阻斷藥 拉貝洛爾（labetalol） 氨磺洛爾（amosulalol）（一）受體阻斷藥普萘洛爾藥理作用 1.抑制腎素分泌 2.抑制心肌收縮力，心排出量減少。 3.阻斷突觸前膜2受體，抑制其正反饋?zhàn)饔茫菇桓猩窠?jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少。 4.作用于中樞受體，影響中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制。 5.

4、 促進(jìn)前列環(huán)素的生成。臨床應(yīng)用基礎(chǔ)降壓藥之一 尤其適用于心排出量及血漿腎素活性偏高的高血壓患者。 宜與利尿藥合用。 不良反應(yīng) 突然停藥反跳現(xiàn)象。 支氣管哮喘、心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯及胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用受體阻斷藥。 （二）1受體阻斷藥 哌唑嗪(prazosin) 體內(nèi)過程 口服易吸收，首關(guān)消除顯著，生物利用度為43%85%，血漿蛋白結(jié)合率為97%，主要在肝臟代謝，經(jīng)腎排泄，半衰期為23h。藥理作用 選擇性阻斷1 受體，舒張小動(dòng)脈和靜脈，降低血壓。 對(duì)2受體作用弱，無由于負(fù)反饋引起的心率加快及血漿腎素活性增高的不良反應(yīng)。 長(zhǎng)期應(yīng)用改善脂代謝，降低總膽固醇、甘油三酯、LDL膽固醇，升高

5、HDL膽固醇。臨床應(yīng)用治療輕、中度高血壓。 適用于腎功能不良及高血酯的高血壓患者。 可用于妊娠、呼吸系統(tǒng)疾病及合并有糖尿病的高血壓患者。 合用利尿藥或受體阻斷藥 可增加降壓效果。不良反應(yīng) 首劑現(xiàn)象：首次用藥或突然增加劑量時(shí)，可能發(fā)生嚴(yán)重的直立性低血壓、心悸、暈厥等。聯(lián)合用藥時(shí)更易發(fā)生。三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素受體阻斷藥血管緊張素原血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）收縮血管促交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用促進(jìn)醛固酮分泌腎臟作用（抑制排鈉利尿）細(xì)胞增殖血管緊張素血管緊張素受體（AT1受體）腎素降解產(chǎn)物緩激肽糜蛋白酶（心肺） ACE抑制藥與其他降壓藥比較，具有以下特點(diǎn)：降壓時(shí)不伴有

6、反射性心率加快，對(duì)心排出量無明顯影響；可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建；增加腎血流量，保護(hù)腎臟；能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。降壓作用機(jī)制：抑制ACE （1）減少 Ang的生成，舒張動(dòng)脈與靜脈，降低外周血管阻力。（2）減慢緩激肽降解，升高緩激肽水平，促進(jìn)NO和前列腺素生成，產(chǎn)生舒血管效應(yīng)。（3）減少去甲腎上腺素釋放，并能抑制中樞RAS，降低中樞交感神經(jīng)活性，使外周交感神經(jīng)活性降低。（4）防止血管平滑肌增生和血管構(gòu)型重建，改善動(dòng)脈順應(yīng)性。（5）減少腎臟組織中Ang, 減弱Ang的抗利尿作用以及減少醛固酮分泌，減輕水鈉潴留。 （二）血管緊張素受體阻斷藥 氯沙坦（losartan）

7、依貝沙坦（irbesertan）纈沙坦（valsartan）氯沙坦作用特點(diǎn)： 選擇性阻斷1型血管緊張素受體（ angiotensin tape 1，AT1），擴(kuò)張血管，減少醛固酮的分泌，治療高血壓、心力衰竭、防止心肌血管構(gòu)形重建。 不良反應(yīng)少，眩暈、低血壓、皮疹、高血鉀等。四、鈣通道阻滯藥降壓作用機(jī)制 阻鈣內(nèi)流 負(fù)性肌力作用心排出量減少舒張血管平滑肌 AV 外周阻力下降血壓下降硝苯地平（nifedipine）【藥理作用】 硝苯地平對(duì)各型高血壓均有降壓作用，但對(duì)正常血壓者影響不明顯。降壓作用快而強(qiáng)?？诜?0min起效，舌下給藥515min明顯降壓。【臨床應(yīng)用】 用于治療輕、中、重度高血壓，尤以低

8、腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿藥、受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用。 【不良反應(yīng)】 常見不良反應(yīng)有頭痛、顏面潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等。二氫吡啶類對(duì)血管作用較強(qiáng) 氨氯地平（amlodipine） 非洛地平（felodipine)治療效果最佳，心血管事件發(fā)生率最低。 拉西地平（lacidipine）具有高度親脂性，起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，平穩(wěn)降壓。 尼莫地平（nimodipine）降壓同時(shí)不影響重要器官如心、腦、腎的血流量。一、中樞降壓藥 第三節(jié) 其他抗高血壓藥物可樂定（clonidine）莫索尼定（moxonidine）莫索尼定（moxonidine）可樂定（clonidine）延腦孤

9、束核2受體延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)咪唑啉-受體抑制交感神經(jīng)活性外周血管擴(kuò)張血壓下降 1.降壓 2.抑制胃腸分泌 3.激動(dòng)阿片受體 藥理作用臨床應(yīng)用 不作為治療高血壓的首選藥 1.中、重度高血壓或其他藥無效時(shí)。適用于伴有潰瘍病及血漿腎素活性偏高的高血壓患者。 2.用于緩解阿片類藥物的戒斷癥狀。不良反應(yīng) 1. 嗜睡、眩暈、抑郁、口干、便秘、直立性低血壓、心動(dòng)過緩。 2.久用引起水鈉潴留，宜與利尿藥合用。 3.突然停藥引起停藥反應(yīng)，血壓驟升、心悸、出汗等，血中兒茶酚胺含量升高。莫索尼定(moxonidine) 的作用特點(diǎn) 與可樂定相似，對(duì)咪唑啉-1受體的選擇性較可樂定高，降壓效能略低于可樂定這與其對(duì)2 受體

10、有關(guān)。 由于選擇性高，莫索尼定的不良反應(yīng)少，無明顯的鎮(zhèn)靜作用，亦無停藥反跳現(xiàn)象。長(zhǎng)期用藥也有良好的降壓效果，并能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚。 二、神經(jīng)節(jié)阻斷藥咪噻吩（trimetaphan）美加明（mecamylamine） 僅用于高血壓危象、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及外科手術(shù)時(shí)作控制性降壓。 三、去甲腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥 利血平(reserpine)與囊泡膜結(jié)合 阻止多巴胺進(jìn)入囊泡，去甲腎上腺素合成減少 原來貯存在囊泡中的去甲腎上腺素漏出 再攝取回來的去甲腎上腺素不能進(jìn)入囊泡 最終使去甲腎上腺素耗竭 四、直接擴(kuò)張血管藥肼屈嗪(hydralazine)的作用特點(diǎn) 主要在肝臟乙?；x滅活 主要通過促進(jìn)血

11、管內(nèi)皮釋放NO，松弛血管平滑肌而降低血壓。但能反射性增加交感活性，增加心排出量和心肌耗氧量。使醛固酮分泌增加引起水鈉潴留、血容量增加。 宜與利尿藥、受體阻斷藥合用治療中度高血壓。長(zhǎng)期服用易引起紅斑狼瘡綜合征。硝普鈉的作用特點(diǎn) 強(qiáng)效、速效的血管擴(kuò)張藥，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生NO，對(duì)小動(dòng)脈及靜脈血管均有直接舒張作用，產(chǎn)生迅速的降壓作用。 用于治療高血壓危象、外科控制性血壓及心功能不全。 鉀通道開放藥 激活血管平滑肌細(xì)胞的ATP敏感性K+通道，促K+外流，使細(xì)胞膜超極化，Ca2+通道失活，Ca2+內(nèi)流減少，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，外周阻力下降，血壓下降。 常用藥物： 米諾地爾（minoxidil） 吡那地爾

12、（pinacidil） 二氮嗪（diazoxide）第四節(jié) 抗高血壓藥的合理應(yīng)用 首選抗高血壓藥有利尿藥、受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體阻斷藥、1受體阻斷藥和鈣拮抗藥，對(duì)輕、中度高血壓可單用，重度則需聯(lián)合用藥。原則是確切、平穩(wěn)降壓，阻斷RAAS。大綱要求1掌握抗高血壓藥物的分類及各類代表藥物。2掌握抗高血壓藥利尿藥氫氯噻嗪、鈣通道阻滯藥硝苯地平、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥卡托普利、AT1受體阻斷藥氯沙坦、-受體阻斷藥普萘洛爾的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)和防治。3熟悉中樞性降壓藥可樂定、血管平滑肌擴(kuò)張藥硝普鈉、1受體阻斷藥哌唑嗪、鉀通道開放藥米諾地爾等的降壓作用特

13、點(diǎn)及主要不良反應(yīng)。4掌握抗高血壓藥物合理用藥的原則。A型題1利尿藥降壓作用無下列哪項(xiàng) A.持續(xù)降低體內(nèi)Na+含量B.降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性C.通過利尿作用，使細(xì)胞外液容量減少D.通過Na+-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度也降低E影響兒茶酚胺的貯存和釋放2合并糖尿病及胰島素抵抗的高血壓患者宜用 A.阿替洛爾 B.普萘洛爾 C.卡托普利 D.氫氯噻嗪 E.拉貝洛爾答案答案3具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的鈣通道阻滯藥是A.硝苯地平 B.尼群地平 C.氨氯地平 D.拉西地平 E.維拉帕米4可作為嗎啡成癮者戒毒的抗高血壓藥物是A.可樂定 B.甲基多巴C.利血平 D.胍乙啶E.克羅卡林答案答案5對(duì)合并

14、有氮質(zhì)血癥或尿毒癥的高血壓患者宜選用A.卡托普利 B.普萘洛爾 C.硝苯地平 D.氫氯噻嗪 E.呋塞米6降壓同時(shí)不會(huì)引起反射性心率加快的藥物是A.卡托普利 B.米諾地爾 C.硝普鈉 D.硝苯地平E.尼群地平答案答案7下列關(guān)于硝普鈉藥理作用的敘述中哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A降壓作用快、強(qiáng)、短B降低冠脈血流、腎血流及腎小球率過濾C在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NO D用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時(shí)的控制性低血壓E使用前需新鮮配制并避光8下列不屬于卡托普利ACEI藥理作用的是A.抑制循環(huán)中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶B抑制局部組織中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶C.減少緩激肽的降解D.減少醛固酮的分泌E.減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量答案答案9不會(huì)引

15、起直立性低血壓及陽痿的抗高血壓藥物是A.中樞性降壓藥 B.受體阻斷藥 C.鈣通道阻滯藥 D.血管平滑肌擴(kuò)張藥 E.1受體阻斷藥10依那克林屬于A.鈣拮抗藥 B.腎素抑制藥C.內(nèi)皮素受體阻斷藥 D.前列環(huán)素合成促進(jìn)藥E.鉀通道開放藥 答案答案B型題A.硝苯地平 B.可樂定C.卡托普利 D.樟磺咪芬 E.拉貝洛爾11屬于、受體阻斷藥的降壓藥是 12可引起刺激性干咳的抗高血壓藥是 13具有中樞降壓作用的藥物是 14屬于神經(jīng)節(jié)阻斷藥的是 15對(duì)合并有冠心病的高血壓患者宜用 答案答案A.哌唑嗪 B.普萘洛爾 C.酚妥拉明 D.氫氯噻嗪 E.阿替洛爾16可產(chǎn)生首劑現(xiàn)象的是17可引起高血糖、高血脂的是18可

16、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘的是19對(duì)1和2受體無選擇性阻斷的藥物是20對(duì)1受體有選擇性阻斷的藥物是 答案答案問答題1試述抗高血壓藥的分類及各類代表藥有哪些？2簡(jiǎn)述卡托普利的藥理作用。3試述硝普鈉的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。選擇題答案：1E6A7B8E9D10B2C3D4A5E11E16A17D18B19C20E12C13B14D15A1.各種抗高血壓藥物的分類及代表藥如下：（1）利尿降壓藥 氫氯噻嗪等。（2）交感神經(jīng)抑制藥 中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定等； 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬等； 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利血平、胍乙啶等； 腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾等。（3）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥：卡托普利等； 血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦等； 腎素抑制藥：雷米克林等。（4）鈣通道阻滯藥 硝苯地平等。（5）血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪和硝普鈉等。2.卡托普利抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶致：（1）阻止血管緊張素形成，血管收縮作用減弱；（2）保存緩激肽活