抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范及進展教學(xué)課件

1、抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范及進展In 1929 Fleming said:The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. 抗菌藥物過度使用導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費細菌耐藥性增加醫(yī)院感染問題嚴

2、重 ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌 ICU Patients Non-ICU Patients醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.抗微生物藥物耐藥在全球的影響耐藥的影響住院時間延長死亡率增加經(jīng)濟負擔(dān)增加 經(jīng)驗治療的選擇（一）抗生素的使用與細菌耐藥MRSA的發(fā)生率與第三代頭孢菌素使用量的關(guān)系耐藥發(fā)生率和氟喹諾酮類使用量的關(guān)系YearsNeuhauser MM et

3、 al. JAMA 2003;289:885-888耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播（二）細菌獲得耐藥性的條件存在耐藥機制（天然、突變、獲得）藥物的誘導(dǎo)和選擇作用耐藥突變株的播散耐藥是選擇出來的敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800給予抗菌治療后，因為敏

4、感菌株的相繼死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長抗菌藥物對耐藥菌的選擇作用藥物種類和選擇的病原體第三代頭孢菌素耐萬古霉素的腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的克雷白菌耐-內(nèi)酰胺類的不動桿菌艱難梭狀芽孢桿菌喹諾酮類耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮的革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單孢菌引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345. Selection of resistant mutants by antibiotic exposureClonal spread of r

5、esistant strains among hospitalized patients within and between institutionsTransfer of genetic determinants of resistance between bacterial strainsSelection of mutants with cross-resistance to other antibiotic classes耐藥產(chǎn)生和播散的重要因素 共選擇機制對X敏感 (MIC MIC）-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素糖酞類Cmax / MICAUC / MIC氨基糖苷類氟奎諾酮類各種抗菌

6、藥物的療效及相關(guān)性PK / PD parameters抗菌藥類型持續(xù)殺菌殺菌活力參數(shù)內(nèi)酰胺類時間依賴型輕度中度TMIC克林霉素時間依賴型輕度中度TMIC紅霉素時間依賴型輕度中度TMICTMP-SMZ時間依賴型輕度中度TMIC噁唑烷酮類時間依賴型輕度中度TMIC氟喹諾酮類濃度依賴型長效AUC24/MIC，Cmax/MIC氨基糖苷類濃度依賴型長效AUC24/MIC，Cmax/MIC甲硝唑濃度依賴型長效AUC24/MIC，Cmax/MIC阿奇霉素時間依賴型長效AUC24/MIC鏈陽性菌素時間依賴型長效AUC24/MIC四環(huán)素類時間依賴型長效AUC24/MIC萬古霉素時間依賴型長效AUC24/MIC酮

7、內(nèi)酯類時間依賴型長效AUC24/MICPK/PD原則一些抗菌藥物的藥效學(xué)特點根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案已知藥物的PD參數(shù)和藥物對細菌的MIC值藥物參數(shù)給藥次數(shù)內(nèi)酰胺類血藥濃度超過MIC的時間至少為2次給藥間期的50%，以使TMIC的時間盡可能的長1日多次給藥大環(huán)內(nèi)酯類（不包括阿奇霉素）治療敏感性較差的細菌感染時應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于MIC，多次給藥阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類應(yīng)使AUC24/MIC75。由于本類藥物有較長的抗生素后效應(yīng)（PAE）每日給藥1-2次。無需持續(xù)靜脈滴注氨基苷類應(yīng)使Cmax/MIC81日1次給藥氟喹諾酮類治療嚴重感染時應(yīng)AUC24/MIC125，Cmax/MIC8；治療

8、肺炎鏈球菌肺炎時AUC24/MIC應(yīng)為25-63每日給藥次數(shù)不宜多（2）蒙特卡洛分析法頭孢類：B/A（%）=5060%Scand J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995抗菌藥物發(fā)揮作用所必需的 Time above MIC抗生素BA（%）碳青霉烯類 頭孢類 青霉素類30-40%50-60%50-60%給藥間隔的多少%合適？ BA （%） B : Time above MIC 時間A: 給藥間隔 時間4g/ml4g/ml 3.2hr 40%24小時內(nèi)3.23=9.6小時9.6/24100%=40% 如果 1g/ml 5.1hr 64%美羅培南 1.0g q8hTime

9、above MIC中島光好等；Chemotherapy, 40(S-1) :258-275, 1992血中濃度時間（g/mL）（3）給藥持續(xù)時間為了保持重癥且高危病人在治療感染的全過程血藥濃度80%-100% TMIC，還可以在給藥方法上想辦法，如將點滴時間由通常的30分延長到1小時, 2小時或3小時。在特別嚴重情況下, 甚至可以24小時持續(xù)點滴。點滴hour0.51234hr2.93.23.74.35.0%24.226.730.835.841.7美平美平 1.0g2 日Time above MIC (點滴時間 從 hr逐漸延長)（四）如何控制細菌耐藥存在耐藥機制：耐藥監(jiān)測，合理使用抗生素，避

10、開耐藥機制。藥物的誘導(dǎo)和選擇作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低選擇性壓力。耐藥突變株的播散：感染控制、消毒隔離措施抗菌藥物的廣泛應(yīng)用 臺灣, 2001年以前社區(qū)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用65.4% 用于呼吸道感染（RTI）: 1/3 用于急性上呼吸道感染（URTI）醫(yī)院外科預(yù)防的不合理應(yīng)用 (使用時機和持續(xù)時間)ICUs內(nèi)的廣泛應(yīng)用農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)的廣泛應(yīng)用 耐藥控制策略臺灣疾控中心：COA-2001從非處方藥品清單中剔除在上呼吸道感染URTI中控制使用外科預(yù)防的合理應(yīng)用Antibiotic intervention in hospital settings減少動物應(yīng)用我國政策非處方處方醫(yī)保限制處方限

11、制抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則督查醫(yī)藥分離？I、做好指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用的實驗室工作（1）常規(guī)藥敏試驗紙片擴散法肉湯稀釋法微量肉湯稀釋法 E 試驗（2）開展特殊耐藥機制的檢測和報告產(chǎn)超廣譜酶肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌：選用亞胺培南、美羅培南、某些內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方和其他敏感抗菌藥 幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐藥革蘭陰性菌感染耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌：環(huán)丙沙星、氨基苷類，多粘菌素（粘菌素）或根據(jù)藥敏結(jié)果選用。通常需聯(lián)合用藥耐碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基苷類、第三代頭孢菌素等的鮑曼不動桿菌：用舒巴坦復(fù)方制劑，如氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、聯(lián)合用藥（如氨基苷類與上述藥物聯(lián)合

12、） 幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐藥革蘭陰性菌感染MRSA及MRCNS感染：選用萬古霉素或替考拉寧。磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平等可根據(jù)情況與糖肽類藥聯(lián)合使用耐萬古霉素腸球菌屬感染：新開發(fā)品種如利奈唑胺、奎奴普丁達福普汀等（國內(nèi)均未上市），但后者對糞腸球菌無作用根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥（磷霉素、利福平、氟喹諾酮類、米諾環(huán)素等）。磷霉素聯(lián)合呋喃妥因可能對尿路感染有效 幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐藥金葡菌和腸球菌感染（3）開展耐藥性監(jiān)測細菌的分布和GN耐藥性分析革蘭陰性桿菌2211株，占63.6%革蘭陽性球菌1266株，占36.4% 全年總數(shù)4548株住院占總數(shù)76.5%2005年標本種類痰2

13、705尿1014創(chuàng)面256血209ESBLs占59% ESBLs占43% 32家醫(yī)院 1994-2003年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs百分率MRSA占77.6% MRSCN占89% 2005，MRSA 4082005，MSSA 159亞胺培南的敏感率61% PDR=25.7%亞胺培南的敏感率60%PDR=38.6% II、制訂指南根據(jù)衛(wèi)生部指導(dǎo)原則的精神，在醫(yī)院藥事委員會、醫(yī)院感染控制委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科及感染管理科負責(zé)制訂本院抗感染藥物應(yīng)用指南III、實施抗菌藥物應(yīng)用的管理1、藥劑科及感染管理科負責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測統(tǒng)計，并定期向全院公布。2、藥劑科和感控?？漆t(yī)師負責(zé)全院抗感染

14、藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。3、檢驗科和藥劑科定期（每年12次）公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。 4、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），深部感染應(yīng)送厭氧培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。 5、護士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。6、醫(yī)生在臨床使用抗菌藥物與本原則有沖突時，應(yīng)在病程日志上注明原因。 7、藥劑科、院感科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。 8藥劑科、院感科負責(zé)全院醫(yī)護人員的有關(guān)知識的培訓(xùn)。 9、嚴重感染

15、病例如需聯(lián)合使用兩種或兩種以上高一級抗感染藥物需上級醫(yī)師批準。 、檢查和督查抗菌藥物的使用率和送檢率沒有指征地使用限制用藥和特殊用藥類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的時間過長細菌耐藥監(jiān)測和趨勢分析醫(yī)務(wù)人員對耐藥細菌和抗菌藥物知識培訓(xùn)和考試的情況將不合理的應(yīng)用情況及時反饋給開單醫(yī)師結(jié)語細菌產(chǎn)生耐藥性似乎是使用抗菌藥物的必然結(jié)果，而不合理使用抗菌藥物又大大加快了細菌產(chǎn)生耐藥性的速度。在過去30年中，由于對人類和動物濫用和不合理使用抗菌藥物，導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)和播散，這是全球細菌耐藥性的出現(xiàn)的主要影響因素。耐藥細菌能在世界范圍內(nèi)傳播，因此這不是一個國家或地區(qū)的問題，而是一個國際性的課題。如果任其發(fā)生和持續(xù)傳播，抗菌藥物耐藥性必將成