急性胸痛診治思路-2課件

1、 The normal Sinus Node Rhythm從1例心肌梗死看急性胸痛的診治思路2019.6.17 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科王秋林8/20/20221病情簡介討論8/20/20222主訴患者男性，79歲，“持續(xù)性心前區(qū)疼痛4小時(shí)” 8/20/20223現(xiàn)病史患者于4小時(shí)前在家中搬重物后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，范圍“巴掌大小”，呈持續(xù)性，伴氣短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片(0.5 mg)后癥狀無緩解。遂由120送至急診科。做ECG時(shí)，患者突然意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)顯示為心室顫動(dòng)。立即給予胸外按壓及非同步電除顫1次，患者恢復(fù)竇性心律，約4分鐘后意識(shí)恢

2、復(fù)。 8/20/20224體格檢查T36，P72次/分，R20次/分，BP130/80 mmHg。神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)小濕啰音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟、無壓痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。 8/20/20225討論（1）何謂急性胸痛？（2）急性胸痛的常見原因有哪些？（3）急性胸痛的臨床診斷須考慮哪些問題？（4）該患者發(fā)生急性胸痛的危險(xiǎn)因素是什么？（5）結(jié)合病情及危險(xiǎn)因素，為明確診斷需哪些輔助檢查？（6）如何判讀該患者的心電圖表現(xiàn)？（7）如何判讀該患者的心肌酶學(xué)改變？（8）如何判讀該患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果？（9）如何選擇該患者的治療方案？（10）急性胸痛

3、需要鑒別診斷的其他常見原因有哪些？8/20/20226（1）何謂急性胸痛？急性胸痛是指患者起病后24小時(shí)內(nèi)就診的胸痛，患者主訴疼痛的典型部位常為胸骨和腋中線或腋后線之間的胸前區(qū)以及頭顱根部和腰椎之間的背部區(qū)域。該患者胸痛起病4小時(shí)就診，屬急性胸痛。8/20/20227（2）急性胸痛的常見原因有哪些？心源性約50%包括缺血性和非缺血性心臟病非心源性約50%8/20/20228急性胸痛的常見病因8/20/20229（3）急性胸痛的臨床診斷須考慮哪些問題 胸痛的原因：心源性或非心源性；胸痛的起病形式及持續(xù)時(shí)間：突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生，持續(xù)幾分鐘還是持續(xù)幾個(gè)小時(shí)；胸痛的性質(zhì)：胸痛的部位及放射部位；胸痛的

4、病史；胸痛的加重因素；胸痛的緩解因素。8/20/202210（4）該患者發(fā)生急性胸痛的危險(xiǎn)因素是什么？補(bǔ)充病史：HBP10余年，最高220/120 mmHg；否認(rèn)DM。吸煙50余年，10-20支/天；飲酒史50余年，約16g /日。危險(xiǎn)因素：上述因素是患者發(fā)生心源性胸痛的危險(xiǎn)因素。該患者發(fā)生急性胸痛合并室顫的原因最可能是ACS或AAS。8/20/202211（5）結(jié)合上述病情及危險(xiǎn)因素，為明確診斷應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？患者老年男性，活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)時(shí)間長達(dá)4小時(shí)，伴氣短、出汗，服用硝酸甘油片后無緩解，發(fā)生惡性心律失常(心室顫動(dòng))，經(jīng)CPR搶救成功；患者存在高血壓、吸煙及飲酒危險(xiǎn)因

5、素，應(yīng)首先考慮CHD、AMI的診斷。為進(jìn)一步明確該診斷，應(yīng)建議患者進(jìn)一步行ECG、心肌酶學(xué)及CAG檢查。8/20/202212（6）如何判讀該患者的心電圖表現(xiàn)？、aVF 導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高0.1mV，V1V4導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低提示急性下壁心肌梗死。8/20/202213ACS的ECG表現(xiàn)STEMI相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上型抬高（1mm）或新出現(xiàn)LBBB；NSTEMI廣泛導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。注意：有5%AMI患者ECG完全正常。8/20/202214急性NSTEMI8/20/202215急性心包炎的心電圖表現(xiàn)急性心包炎的ECG：廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導(dǎo)

6、聯(lián)的ST段壓低，其與急性NSTEMI的ECG相反8/20/202216（7）如何判讀該患者的心肌酶學(xué)改變？cTn-I:76.94 ng/mlCK-MB:246.1 ng/mlMYO:720.3 ng/ml8/20/202217（7）如何判讀該患者的心肌酶學(xué)改變？cTn-I、CK-MB、MYO均明顯高于正常，提示AMI。ACS時(shí)，心肌酶學(xué)指標(biāo)改變可鑒別UA與AMI。如果酶學(xué)指標(biāo)升高，可考慮AMI。MYO升高最早，恢復(fù)也最早cTn-I的特異性較高，恢復(fù)也最長，對AMI的診斷價(jià)值也最高。cTn-I濃度的升高也見于HF、急性腦卒中等。8/20/202218ACS相關(guān)心肌標(biāo)記物 8/20/202219(

7、8)如何判讀該患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果？A圖顯示RCA病變，B圖顯示LM、LAD及LCX病變CAG表明，RCA中段完全閉塞，CHD、AMI的診斷明確。8/20/202220CAG檢查是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。 冠脈粥樣硬化斑塊引起冠脈狹窄50%時(shí)，可診斷冠心病 冠脈狹窄50%時(shí)，可診斷冠脈粥樣硬化 冠脈狹窄75%時(shí)，需要給予介入治療或冠脈旁路移植術(shù)(CABG) 8/20/202221正常冠狀動(dòng)脈解剖示意圖冠狀動(dòng)脈可分為LCA和RCA，其中LCA又可分為LM、LAD和LCX。共三支主要血管，每支冠狀動(dòng)脈又可分為近段、中段和遠(yuǎn)段三段。8/20/202222（9）如何選擇該患者的治療方案？患者高齡男性，診

8、斷為冠心病急性下壁心肌梗死，CAG顯示RCA中段完全閉塞。治療選擇為：血運(yùn)重建：CABG，PCI，溶栓抗血小板：可選擇阿司匹林氯吡格雷調(diào)脂，他汀類藥物硝酸酯類，可選用硝酸異山梨酯；BB治療，可降低室顫閾值；降壓治療，可選長效CCB及ARB，還可加用螺內(nèi)酯8/20/202223（10）急性胸痛需要鑒別診斷的其他常見原因有哪些？強(qiáng)調(diào)6種急性致命性胸痛，包括ACSAAS急性心包炎PE張力性氣胸食管破裂。8/20/202224ACSACS涵蓋UA、NSTEMI及STEMI。機(jī)制：易損斑塊的破裂引起血栓形成ACS是急性胸痛最常見且最嚴(yán)重的原因之一，須快速識(shí)別并予治療，以保護(hù)心功能和預(yù)防心律失常、心力衰竭

9、和心源性休克的發(fā)生。8/20/202225AASAAS是最常見的致命性主動(dòng)脈疾病。據(jù)估計(jì)，未能明確診斷的AAS在最初的48小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)的死亡率為1%2%；如果一直未能診斷的話，一年的死亡率達(dá)到90%；如果能迅速診斷并得到治療，30天的生存率為80%90%，10年生存率是55%；然而更糟糕的是，若將AAS誤診為ACS，給予患者抗凝治療或溶栓治療，其后果十分嚴(yán)重。好發(fā)人群：AAS主要見于老年人，70%的患者有高血壓病史，雙上肢脈壓20 mmHg，5%的患者有過主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)或置換病史；而年輕的馬方綜合征患者AAS的發(fā)生率為5%。8/20/202226主要癥狀：95%的AAS患者發(fā)生胸痛，其中84.

10、8%為迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，位于后胸者占35.9%，位于背部者占53.2%；胸痛的性質(zhì)呈劇烈者占90.6%，銳痛者占64.4%，撕裂樣疼痛者為50%，另有13%的患者伴有暈厥。對擬診AAS的患者，要立即進(jìn)行胸部X線檢查，絕大多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)異常。但是，AAS的診斷需要CT及血管彩色多普勒以明確。8/20/202227A圖為CTA檢查，示主動(dòng)脈真腔(T)和假腔(F)B圖為血管超聲檢查，可見主動(dòng)脈真腔及假腔8/20/202228AAS處理初始治療應(yīng)為止痛及快速降壓，進(jìn)一步處理取決于夾層位于主動(dòng)脈近段or遠(yuǎn)段。近段夾層，外科手術(shù)替換受累的主動(dòng)脈遠(yuǎn)段夾層，可先用控制血壓的藥物治療介入

11、治療8/20/202229PE癥狀與體征：PE的癥狀和體征多種多樣，特別是當(dāng)患者合并阻塞性肺疾病、肺炎、充血性心力衰竭等基礎(chǔ)疾病時(shí)，其診斷更為困難。8/20/202230絕大多數(shù)PE患者主訴有急性胸痛和呼吸困難。胸痛呈銳痛，有時(shí)患者可表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、咯血、先兆暈厥及暈厥，患者還可有心動(dòng)過速、呼吸急促、出汗、低血壓、低氧血癥、低熱、焦慮、右室后負(fù)荷增加等表現(xiàn)。超過90%的血栓栓子來自DVT。8/20/202231PE輔助檢查竇性心動(dòng)過速是最常見的心電圖表現(xiàn)，典型的SQT心電圖表現(xiàn)僅占20%；血?dú)夥治鲈谂懦嗡ㄈ矫娌黄饹Q定作用低?；颊?，D-二聚體500 ng/ml可排除PE。若患者擬診PE，需

12、做下肢UCG、肺螺旋CT和通氣-灌注掃描及血管造影檢查。8/20/202232A圖為血管造影檢查顯示，左肺動(dòng)脈主干中斷（箭頭指示）B圖尸體解剖顯示左肺動(dòng)脈主干內(nèi)有大塊血栓堵塞。8/20/202233PE處理 對于大塊PE的患者，當(dāng)其SBP90 mmHg或下降40 mmHg持續(xù)超過15min，但不存在膿毒癥、低血容量或心律失常時(shí)，目前指南推薦溶栓，并結(jié)合心血管支持；緊急栓子切除術(shù)需要轉(zhuǎn)至心胸中心進(jìn)行，但是死亡率仍很高。介入。 對于次大塊肺栓塞的患者，需要低分子肝素和華法林抗凝治療至少6個(gè)月，若有抗凝治療禁忌證者，可以在靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)。8/20/202234急性心包炎和心臟壓塞病因：病毒性感染最多

13、見，其他:尿毒癥性心包炎、腫瘤性心包炎(乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及間皮瘤）。8/20/202235癥狀與體征：胸痛、發(fā)熱、身體不適及肌痛最常見。胸痛典型者其疼痛位于胸骨后，可放射至斜方肌邊緣，當(dāng)坐起來或前傾位時(shí)疼痛減輕，而當(dāng)呼吸、咳嗽、活動(dòng)或仰臥位時(shí)加重。呼吸困難也很常見，當(dāng)存在大量心包積液或心臟壓塞時(shí)則更為明顯?；颊哌€可發(fā)生低血壓和心源性休克。8/20/202236陽性體征:呼吸急促、心動(dòng)過速、低血壓；可以觀察到Beck三聯(lián)征，即頸靜脈怒張、體循環(huán)低血壓及心音低頓。此外，還可出現(xiàn)奇脈（吸氣時(shí)脈搏減弱）及Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈壓反常升高）。8/20/202237診斷：90%的急性

14、心包炎患者可出現(xiàn)ECG異常，呈廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。此外，還可出現(xiàn)QRS波群低電壓及電交替。UCG可明確心臟壓塞。8/20/202238心電圖示廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低8/20/202239處理心包炎的處理取決于病因。絕大多數(shù)患者為特發(fā)性或病毒感染性心包炎，可進(jìn)行簡單的臥床休息和非類固醇類抗炎藥物來恢復(fù)。對于其他病因的心包炎患者，有心包積液或復(fù)發(fā)時(shí)，需要?？铺幚?。當(dāng)診斷有困難時(shí)，需要血管造影以排除急性心肌梗死。8/20/202240食管破裂病因與診斷：由胃鏡等器械設(shè)備檢查及活檢所致。對于任何近期進(jìn)行過胃腸道器械檢查而出現(xiàn)胸痛的患者，應(yīng)

15、該高度懷疑食管破裂。嘔吐亦引起食管自然破裂(Boerhaave綜合征)。好發(fā)于中老年人，常表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、背痛，可能有腹痛。查體可發(fā)現(xiàn)胸部或頸部皮下氣腫。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫和氣胸。8/20/202241食管破裂后胸部X光檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫8/20/202242處理一旦明確食管破裂，應(yīng)選擇經(jīng)靜脈給予廣譜抗生素，而非口服；應(yīng)插入鼻胃管以預(yù)防胃內(nèi)容物進(jìn)一步漏出。對于小的漏孔、醫(yī)源性原因及癥狀不明顯者，常需要保守治療。病情嚴(yán)重者則需要胸外科醫(yī)生的早期參與。8/20/202243氣胸病因：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸，其可分為自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸兩類，其中自發(fā)性氣胸的常見病因?yàn)镃OPD合并肺氣腫或囊性纖維化等，也可能無明確原因。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多發(fā)生在年輕、消瘦的個(gè)體，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)胸膜性胸痛。8/20/202244胸部X線片及胸部CT肺窗可見左側(cè)胸膜腔氣胸透過度增強(qiáng)，肺組織被壓迫萎陷8/20/