心臟瓣膜病版課件

1、心 臟 瓣 膜 病 Valvular heart disease 肺動脈瓣 半月瓣 主動脈瓣心瓣膜 二尖瓣 房室瓣 三尖瓣 valvular diseasevalve 閥門、瓣膜 瓣膜結(jié)構(gòu)：瓣葉瓣環(huán)腱索 乳頭肌腔靜脈右心房三尖瓣右心室肺動脈瓣肺循環(huán)左心房二尖瓣左心室主動脈瓣體循環(huán)血液循環(huán) 心臟瓣膜病是指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，是一組重要的心血管疾病。 是指心瓣膜、瓣環(huán)及瓣下裝置（腱索、乳頭?。┯捎谘装Y、變性、粘連、創(chuàng)傷、缺血性壞死、先天性發(fā)育異常等多種原因，使單個或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性的狹窄和/或關(guān)閉不全，導(dǎo)致前向血流障礙或返流，最終出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等臨床表現(xiàn)。風(fēng)濕性，二尖瓣

2、最常受累，其次為主動脈瓣；退行性，則主動脈瓣最常受累，其次二尖瓣。第一節(jié) 二尖瓣狹窄（mitral stenosis）二尖瓣狹窄病因：1、最常見的病因為風(fēng)濕熱，2/3為女性，多數(shù)病人有反復(fù)A組溶血性鏈球菌感染。2、少見病因：老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化，或兒童的先天性畸形。 二尖瓣狹窄的病理：基本病理變化：瓣葉和健索的纖維化和攣縮，瓣葉交界面相互粘連。瓣膜位置下移，嚴重狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口”狀。正常人二尖瓣口面積為46 cm2 2 輕度狹窄 1.5 中度狹窄（開始出現(xiàn)明顯癥狀） 1 重度狹窄病理生理及臨床表現(xiàn)：腔靜脈右心房三尖瓣右心室肺動脈瓣肺循環(huán)左心房二尖瓣左心室主動脈瓣體循環(huán)左

3、房擴大心律失常： 房性早搏 房性心動過速 心房撲動 房顫-左心耳血栓左心衰： 呼吸困難 咯血 咳嗽 聲音嘶啞右心衰： 頸靜脈怒張 肝腫大 下肢壓陷性水腫體征： 二尖瓣面容 心臟體征： 第一心音亢進和開瓣音 心尖部舒張期隆隆樣雜音 mitral stenosisnormal檢驗及檢查：（一）X線：左房擴大，右室增大、肺淤血等。（二）心電圖：二尖瓣型P波、房顫、右室肥厚。檢驗及檢查：（三）超聲心動圖：是確診的最敏感可靠的方法。 1、M型：二尖瓣呈“城墻樣”改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉與前葉同向運動，瓣葉回聲增強。檢驗及檢查：（三）超聲心動圖：是確診的最敏感可靠的方法。2、二維UCG可顯示狹

4、窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積。檢驗及檢查：（三）超聲心動圖：是確診的最敏感可靠的方法。 3、彩色多普勒血流顯像：連續(xù)波或脈沖波多普勒可測定舒張期跨二尖瓣的壓差和二尖瓣口面積。 平均壓力階差 瓣口面積 肺動脈壓 輕度： 1.5cm2 10mmHg 50mmHg診斷和鑒別診斷: 中青年患者，心尖部舒張期隆隆樣雜音，伴X線或心電圖示左房增大，一般可初診“二狹”，確診：超聲心動圖。并發(fā)癥:（一）房顫（二）急性肺水腫（三）血栓栓塞（四）右心衰竭（五）感染性心內(nèi)膜炎（六）肺部感染治療：（一）一般治療： 抗風(fēng)濕，長期甚至終身使用芐星青霉素120萬U/M（二）并發(fā)癥的處理 1、大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑

5、，利尿及降低肺靜脈壓 2、急性肺水腫：原則同急性左心衰，注意兩點： 選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物 正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率 3、房顫：轉(zhuǎn)律、控制心室率，及抗凝等治療。 4、預(yù)防栓塞：合并房顫時，口服華法林。（三）機械性緩解二尖瓣梗阻 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(PBMV)二尖瓣分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)2. 外科：1. 內(nèi)科：第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence） 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全

6、（mitral incompetence）。一、病因和病理： 如果風(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索的攣縮和粘連，而所致的瓣膜交界處的粘連很輕，則主要出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。 非風(fēng)濕性的病因：腱索斷裂最常見，其次是菌心、黏液樣變性、缺血性心臟病等。（一）慢性:1. 瓣葉-瓣環(huán)：風(fēng)濕性、黏液樣變性、瓣環(huán)鈣化、結(jié)締組織疾病、先天性（二尖瓣裂）等；2. 腱索-乳頭?。喊昴っ摯埂⑷轭^肌功能不全；3. 心?。簲U心病、梗阻性肥厚型心肌病、冠心病。（二）急性：1. 瓣葉-瓣環(huán)：感染性心內(nèi)膜炎、外傷、人工瓣膜開裂或瓣周漏等；2. 腱索-乳頭?。涸l(fā)性或繼發(fā)性腱索斷裂、菌心所致、心肌梗死并發(fā)乳頭肌功能不全或斷裂、創(chuàng)傷等；3. 心肌

7、：多為慢性。（一）瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂（二）瓣環(huán)擴大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化（三）腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）（四）乳頭肌 AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）二、病理生理:（一）急性： 收縮期左室射出的部分血流返流到左房，與來自肺V的前向血流于舒張期充盈左室左房和左室容量負荷驟增左室舒張末壓 左房壓 肺淤血急性肺水腫。（二）慢性： 左室對慢性容量負荷過度

8、的代償為左室舒張末期容量增大左房壓、左室舒張末壓上升不明顯，故不出現(xiàn)肺淤血，但長期的過度負荷導(dǎo)致左室心肌功能衰竭左室壓、左房壓肺淤血肺A高壓，右心衰。三、臨床表現(xiàn):（一）癥狀： 1. 急性： 輕度：輕微呼吸困難。 重度：急性左心衰、肺水腫。 2. 慢性：輕者無癥狀，嚴重者可出現(xiàn)頭暈、乏力、呼吸困難、左室衰竭。（二）體征：1. 慢性： 心尖搏動：呈高動力型，左室擴大時向左下移位 心音：第一心音減弱，第二心音分裂 雜音：心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音2. 急性：P2亢進，心尖部遞減型返流性雜音四、實驗室和其他檢查：（一）X線： 肺淤血、左房、左室增大、肺水腫等（二）心電圖： 可有左房大、左室肥厚，少數(shù)右

9、室肥厚，房顫少見（三）超聲心動圖 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全，彩色多普勒血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達100。（三）超聲心動圖： 彩色多普勒血流顯像，不僅可以明確二尖瓣反流的診斷，而且可對二尖瓣反流進行半定量及定量診斷。半定量：輕度：反流局限在瓣環(huán)附近；中度：反流到達左房中部；重度：反流直達房頂。定量： 反流面積 反流量 反流分數(shù)輕度： 4cm2 30ml 8cm2 60ml 50%五、診斷和鑒別診斷: 診斷：呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，肺淤血，確診靠超聲心動圖。鑒別：三尖瓣關(guān)閉不全、室缺，主、肺動脈瓣狹窄等。六、并發(fā)癥：（一）房

10、顫（二）感染性心內(nèi)膜炎（三）體循環(huán)栓塞（四）心衰七、治療:（一）內(nèi)科：為術(shù)前過渡措施，降低肺靜脈壓，對癥。（二）外科：為根本措施，包括人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)。（三）介入治療:經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)。治療方案一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 治療目的 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科 擴管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科 緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)） 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療 1. 預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動 2. 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪 3. 心房顫動 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利

11、尿劑、ACEI或ARB、阻滯劑、洋地黃治療方案（二）外科治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA或級 心功能NYHA級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI60ml/m2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療治療方案二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全介入治療：二尖瓣介入修復(fù)或置換術(shù) 2016.11.06 中國心臟瓣膜大會一、二尖瓣介入修復(fù)技術(shù)：MitraClip、MtiroFlex、MitroSpan等。 二尖瓣夾合術(shù)（MitraClip）經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（MitraClip）

12、 2016.11.06 中國心臟瓣膜大會二、二尖瓣介入置換術(shù) 2016.11.06 中國心臟瓣膜大會第三節(jié) 主動脈瓣狹窄 aortic stenosis一、病因和病理：（一）先天性病變（二）老年性退行性主A瓣鈣化性狹窄（三）炎癥性，如風(fēng)心病二、病理生理： 成人主動脈瓣口 34cm2 。當(dāng)瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨瓣壓差，當(dāng)瓣口1.0cm2時， 主A瓣狹窄壓差室壁向心性肥厚順應(yīng)性左室舒張末壓左房后負荷左房代償性肥大早期可代償，晚期則致肺淤血、心肌缺血和纖維化、左心室衰竭。三、臨床表現(xiàn):（一）癥狀 1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫。 2、心絞痛：常由

13、運動誘發(fā)，休息后緩解。 3、暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，由于腦缺血引起。（二）體征： 1、 心音：第二心音減弱、逆分裂、第四心音。 2、 收縮期噴射性雜音：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型。向頸A及心尖區(qū)傳導(dǎo)，常伴震顫。 3、其他：收縮壓和脈壓降低，左室擴大。四、實驗室和其他檢查：（一）X線：（二）心電圖：左室肥厚伴ST-T改變，左房增大。（三）超聲心動圖：（四）心導(dǎo)管術(shù)： 超聲心動圖 二維UCG探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因； 用彩色多普勒測

14、定通過主動脈瓣的最大血流速度，可計算出峰跨瓣壓差及瓣口面積，評估狹窄程度： 射流速度 平均壓力價差 瓣口面積輕度： 3m/s 1.5cm2 中度： 34m/s 2540mmHg 1.01.5cm2 重度： 4m/s 40mmHg 1.0cm2 五、診斷： 典型癥狀 + 收縮期雜音 + 超聲心動圖六、并發(fā)癥：（一）心律失常、房顫、傳導(dǎo)阻滯等（二）猝死（三）感染性心內(nèi)膜炎（四）心衰（五）循環(huán)系統(tǒng)栓塞七、預(yù)后: 出現(xiàn)癥狀平均壽命 3 年，死因多為左心衰、猝死，手術(shù)后可明顯改善預(yù)后。八、治療：（一）內(nèi)科：主要的是確定狹窄程度，觀察阻塞進展情況，為有手術(shù)指征者選擇合理手術(shù)時間，對癥治療。（二）外科：瓣膜

15、置換（三）介入手術(shù)：1、球囊擴張；再狹窄率50%以上，一年死亡率45%。2、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）：繼冠脈介入治療后介入心臟病學(xué)的又一次革命。八、治療：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）八、治療：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI） 第四節(jié) 主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic incompetence一、病因和病理：（一）慢性： 1. 主A瓣疾?。猴L(fēng)心病、感染性心內(nèi)膜炎、先天畸形、退行性病變、粘液變性等。 2. 主A根部擴張：梅毒性主A炎、馬凡綜合征、其他病因（如高血壓性主動脈環(huán)擴張、主動脈夾層形成、強直性脊柱炎等）。（二） 急性： 感染性心內(nèi)膜炎；創(chuàng)傷；主A夾層血腫； 人工瓣撕裂。二、病理生理

16、：（一）急性： 舒張期血流從主A返入左室前向血流量左室同時接納左房的前向充盈血流左室容量負荷急性左室舒張壓左房壓肺淤血，肺水腫。（二）慢性： 1. 左室對慢性容量負荷過度有適應(yīng)過程。 2. 運動周圍阻力，心率舒張期縮短返流減輕。 3. 心肌重量心肌氧耗 主A舒張壓冠脈血流心肌缺血心肌功能（左心衰）三、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀： 1. 急性：左心衰、低血壓。 2. 慢性：輕者可無癥狀，最先主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸，心前區(qū)不適、頭部強烈搏動等，晚期為左心衰、頭暈、心絞痛等。（二）體征： 1. 血管：周圍血管征（脈壓差大引起） 2. 心尖搏動向左下移位，彌散而有力 3. 心音：第一心音減弱，第3心音

17、 4. 雜音：與第二心音同時出現(xiàn)的哈氣樣遞減型舒張早期雜音。四、實驗室和其他檢查:（一）X線：肺淤血、左室、左房大等（二）心電圖：非特異性ST-T改變，左室肥厚等（三）超聲心動圖（四）磁共振：診斷主A疾病如夾層等（五）主A造影超聲心動圖二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定；脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴重程度。 射流寬度 反流量 反流分數(shù)輕度： 25% 30ml 65% 60ml 50%五、診斷：典型心臟雜音 + 外周血管征 +超聲六、并發(fā)癥：心內(nèi)膜炎，室性心律失常，心衰七、預(yù)后：急性重度者不行手術(shù)常死于左室衰竭 一、急性 外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動脈修復(fù)術(shù)）為根本措施 內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學(xué)八、治療:八、治療:二、慢性 （一）內(nèi)科治療 1、無癥狀且左心功能正常者不需內(nèi)科治療，但需隨訪； 2、左心擴大但心功能正常者可應(yīng)用血管擴張劑（ACEI等）； 3、左心功能減低者應(yīng)按慢性心衰處理； 4、預(yù)防菌心、預(yù)防風(fēng)濕等。 八、治療: 二、慢性 （二）外科治療 人工瓣膜