鹽敏感性高血壓診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、鹽敏感性(Xing)高血壓診斷與治療第一頁，共九十四頁。（一）定 義（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機制（四）實驗室檢查(Cha)（五）臨床特點（六）診斷與鑒別診斷（七）中國高血壓患者的特點（八）高血壓易患人群防治策略（九）非藥物治療（生活方式干預(yù)）（十）藥物治療第二頁，共九十四頁。高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施(Shi)。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)。 -2010年中國高血壓防治指南第三頁，共九十四頁。高血壓是一(Yi)種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。 -2010年中國高血壓防治指南第四頁，共九十四頁。

2、一、定(Ding) 義相對高(Gao)鹽攝入所引起的血壓升高(Gao)。在人群內(nèi)個體之間，對鹽負荷呈現(xiàn)不同的血壓反應(yīng)-鹽敏感性。Kawasaki(1978)和Luft(1979)：依據(jù)高血壓患者和血壓正常個體對飲食高鹽攝入的血壓反應(yīng)，提出了“血壓的鹽敏感性”概念。具有這種特性的高血壓稱為鹽敏感性高血壓。 第五頁，共九十四頁。鹽敏感性(Xing)高血壓細胞(Bao)膜離子轉(zhuǎn)運障礙腎排Na+障礙人群遺傳因素血管對鹽攝入量敏感高鹽飲食高血壓鹽敏感高血壓第六頁，共九十四頁。二、流(Liu)行病學(xué) 鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率從15%42%不等；高(Gao)血壓人群為28%74%。不同種族和人群鹽敏

3、感性個體的檢出率不同，血壓的鹽敏感性隨年齡增長而增加，特別是高血壓病人 第七頁，共九十四頁。流行病學(xué)(Xue)特點 鹽敏感者檢(Jian)出率高 高血壓家族史陽性高于陰性者 成年鹽敏感者高于青少年 黑人鹽敏感者高于白種人流行病學(xué)特點第八頁，共九十四頁。鈉的攝入量與血壓(Ya)水平間呈線形關(guān)系，攝入量與血壓(Ya)水平和高血壓(Ya)患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓(Ya)水平呈負相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強。第九頁，共九十四頁。三、發(fā)病機(Ji)制1.鈉的代謝障礙：紅細胞內(nèi)鈉含量增加，鹽負荷后紅細胞內(nèi)鈉含量進一步升高；鹽負荷后尿排鈉反應(yīng)延遲。在人類高血壓的發(fā)生中，腎(Shen)

4、臟至少從三個方面影響血壓即腎(Shen)臟的潴留鈉傾向：低腎(Shen)素水平、鹽負荷后腎(Shen)排鈉減少、對利尿劑反應(yīng)增強-常提示有鹽敏感性的鈉代謝障礙；第十頁，共九十四頁。鈉鹽攝(She)入過多腎(Shen)排Na+障礙Na+潴留交感神經(jīng)活性增高高血壓病因第十一頁，共九十四頁。細胞膜結(jié)構(gòu)功能障礙(鈉(Na)泵受抑)遺傳因(Yin)素信號傳導(dǎo)異常鹽敏感性高血壓高鹽攝入（）Na+ 轉(zhuǎn)運缺陷細胞內(nèi)Na+PH值改變離子平衡失調(diào) K+ANP代償不足胰島素抗性交感N活性腎潴鈉內(nèi)皮功能失調(diào)發(fā)病機制第十二頁，共九十四頁。高鈉(Na)攝入抑制腎素活性血壓正(Zheng)常者高血壓患者血漿腎素活性(Ng/

5、ml/h)0.713.620.963.14兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性 P 0.01低鹽攝入高鹽攝入Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 入選35例正常血壓和19例高血壓(BP145/95 mm Hg)受試者每日攝入含200mmol鈉高鹽食物,7天后測量血漿腎素活性;之后改為低鹽飲食(鈉含量為10mmol)又7天，重復(fù)之前的方案腎素活性測定:受試者臥位休息1小時之后，注入對氨基馬尿酸鹽，再過1小時之后，抽取血液，根據(jù)放射免疫法測定血漿血管緊張素的濃度(37 ,pH 6.0)N=35N=1980.4%69

6、.4%正常血壓或高血壓患者中，高鈉攝入均可顯著降低腎素活性第十三頁，共九十四頁。JAMA. 1998;279(17):1383-1391鈉(鹽)攝入量減少與血漿腎素增加量成正比平(Ping)均USE降至90mmol/24h，血漿腎素增加1.5倍(P0.001)腎素低鈉腎素高鈉（R）醛固酮低鈉醛固酮高鈉（A）變化(低/高)鈉降低(m mol/24h)（R）（A）研究顯示：高鹽(Yan)抑制腎素活性一項薈萃分析入選了58項高血壓人群的研究和56項正常血壓人群的研究，為了評估鈉攝入量減少對收縮壓和舒張壓的影響，測量了體重，血漿或血清腎素，醛固酮，兒茶酚胺，膽固醇和甘油三脂以及評估與之相關(guān)的其他研究中

7、血壓效應(yīng)的穩(wěn)定性第十四頁，共九十四頁。伴隨有鉀和鈣的代謝異常。 鉀和鈣對鈉代謝的影響，主要表(Biao)現(xiàn)在腎臟排泄的交互影響。增加鉀的攝入，通過促進鈉的排泄、遏制容量擴展可以阻止鹽介導(dǎo)的血壓升高。多數(shù)鹽敏感者飲食鈣的攝入和血壓之間有著穩(wěn)定的負相關(guān)關(guān)系，血壓高者必然鈣的攝入低。第十五頁，共九十四頁。同樣，這型高血壓患者可能呈現(xiàn)尿鈣相對或絕對排泄增多現(xiàn)象。因此，在尿鈉排泄相同情況下高血壓患者的尿鈣量(Liang)增多，口服鈣劑有助于降低這類高血壓病人的血壓； 第十六頁，共九十四頁。細胞膜鈉/鋰反轉(zhuǎn)運速率增速、鈉泵活性降低。經(jīng)過多年(Nian)隨訪，血壓偏高的青少年(Nian)與血壓正常者進行的對

8、照觀察發(fā)現(xiàn)，紅細胞膜Na+-Li+反轉(zhuǎn)運明顯增速，血壓隨年齡的增幅明顯加大。 第十七頁，共九十四頁。2.應(yīng)激血壓反應(yīng)增強交感神經(jīng)活性增加鹽(Yan)和應(yīng)激被認為是高血壓的兩大重要的環(huán)境因素。二者交互作用，影響高血壓的發(fā)生及發(fā)展。第十八頁，共九十四頁。鹽敏感者于高鹽或鹽負荷時往往有交感神經(jīng)(Jing)活性增強表現(xiàn)，如血漿去甲腎上腺素水平升高，血壓的晝夜節(jié)律發(fā)生改變，夜間血壓谷變淺，心率變異性中夜間低頻成分增多等。 第十九頁，共九十四頁。血 壓(Ya) 升 高外周血管阻力增加容量負荷鹽潴留血(Xue)管 反應(yīng)性增高應(yīng)激反應(yīng)（NE、AngII、ET、ACTH）心理 生理因素鹽敏感者應(yīng)激血壓反應(yīng) 和交

9、感神經(jīng)活性改變 (Fray and Douglas)病理生理變化第二十頁，共九十四頁。人體對應(yīng)激的心血管反應(yīng),常通過使用物理(軀體)的刺(Ci)激來評估，如冷加壓試驗，主要反映外周-腎上腺素能神經(jīng)的活性。鹽敏感者于冷加壓試驗時前臂血管的阻力明顯高于鹽不敏感者。第二十一頁，共九十四頁。鹽敏感者應(yīng)激血壓反應(yīng)增強的可能機制之一是由于膜離子轉(zhuǎn)運障礙，血管平滑肌細胞內(nèi)鈉含量增加及細胞膜部分去極化，使細胞內(nèi)游離鈣(Gai)增高，血管平滑肌對加壓物質(zhì)的反應(yīng)增加。 第二十二頁，共九十四頁。3. 胰島素抵抗鹽敏感者存(Cun)在胰島素抵抗的機制仍不清楚。一些研究認為鹽敏感者的胰島素抵抗與細胞鈉代謝有關(guān)，即高胰島

10、素血癥通過影響鈉代謝，改變個體對鹽負荷的血壓反應(yīng)。也有人認為，高鹽攝入乃導(dǎo)致糖的吸收增加，從而加劇了已有的胰島素抵抗表現(xiàn)?？偠灾}敏感性高血壓患者，胰島素抵抗的增加程度比鹽不敏感性高血壓患者重。第二十三頁，共九十四頁。鹽敏感者胰島素(Su)抵抗增強VSMCs增(Zeng)殖高胰島素血癥高血壓胰島素抵抗交感神經(jīng)激活血管收縮腎Na+重吸收跨膜轉(zhuǎn)運障礙RAAS 激肽內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)(Life Sci, 2003, 73(5):509-523)病理生理變化第二十四頁，共九十四頁。高脂肪飲食大鼠肥胖大鼠地塞米松處理大鼠游離脂肪酸注射大鼠肥胖個體胰島素受體底物絡(luò)氨酸(Suan)磷酸(Suan)化

11、胰島素活性（糖(Tang)攝取、糖(Tang)原合成）胰島素細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)胰島素受體激活PI3K途徑激活高鹽飲食正常SD大鼠高鹽飲食Dahl鹽敏感大鼠AngII注射大鼠可能的抑制機制抑制PI3K上游通路抑制PI3K下游通路胰島素誘導(dǎo)PI3K激活不受影響，但胰島素生活活性受抑(Life Sci, 2003, 73(5):509-523)病理生理變化第二十五頁，共九十四頁。4.內(nèi)皮功能受損臨床觀察證明,鹽敏感性高血壓對乙酰膽堿誘發(fā)的前臂血管舒張反應(yīng)減低。24 h尿內(nèi)皮素排(Pai)泄量明顯低于鹽不敏感者;尿內(nèi)皮素排泄與血壓,特別是夜間血壓呈負相關(guān)關(guān)系(r=0.51)。第二十六頁，共九十四頁。表(B

12、iao)現(xiàn)： 鹽敏感者NOS活性降低NO減(Jian)少 鹽敏感者尿內(nèi)皮素-1排泄減少病理生理變化第二十七頁，共九十四頁。鹽敏感者內(nèi)皮功(Gong)能受損原(Yuan)因： 高血壓對血管的直接剪切應(yīng)力作用 鹽敏感者存在高鹽介導(dǎo)的交感神經(jīng) 活性增強及胰島素抵抗現(xiàn)象病理生理變化第二十八頁，共九十四頁。 高鈉、低(Di)鉀飲食與血壓升高密切相關(guān)Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.收(Shou)縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)Nacl(g)Kcl(g)早餐攝入Nacl(g)天第二十九頁，共九十四頁。Mancia G.e

13、t al,Hypertension 1986;8;147630121086420RR 間期(Qi)增加SBP增加 (mmHg)14r=0.45r=0.35912r=0.50r=0.446301086420r=0.28r=0.29912r=0.35半(Ban)小時內(nèi) SD半小時間 SD白天2小時 SD夜間2小時 SD平均動脈壓標準差(mmHg)血壓變異性與壓力感受器的敏感性成負相關(guān)平均動脈壓標準差(mmHg)RR 間期增加SBP增加 (mmHg)第三十頁，共九十四頁。1. Mordecai P et al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Phy

14、siol 290:514-523, 2006.2.Blaustein MP. et al. Am J Physiol CellPhysiol. 1977; 232: C165-C1733.HUGH E,et al. Kidney International, 2004; 66 : pp. 245424664.L. Wildling & P., et al. Eur J Physiol(2009)458: 223-2305.Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:51586. Meneely G

15、R , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.7.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;1479.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 高鈉攝(She)入增加(Jia)血容量增加鈣離子內(nèi)流減少血管內(nèi)皮細胞NO釋放降低壓力感受器敏感性抑制腎素活性血壓升高1,2,3,4,6血壓變異性增大6,7,8低腎素型高血壓9低鉀高鈉低鉀飲食帶來的危害

16、第三十一頁，共九十四頁。四、實驗(Yan)室檢查：1.急性鹽負荷試驗 4h內(nèi)靜脈輸注生理鹽水2000ml作為鈉負荷期，嗣后3天于低鹽飲食(10mmol/d)下，每天口服呋塞米，40mg,每8小時1次為減鈉期，觀察輸注生理鹽水前、后平均血壓的增幅值和(He)減鹽后平均血壓的減幅值，綜合判定是否為鹽敏感者。第三十二頁，共九十四頁。具體標準為：鹽負荷末的平均血壓較基礎(chǔ)血壓值增幅5mmHg或者減鹽期末的平均血壓較基礎(chǔ)值減幅10mmHg者，即判為鹽敏感(Gan)者。小于上值為鹽不敏感(Gan)者處于二者之間者為中間型。 第三十三頁，共九十四頁。改良方法1：將減鹽、縮容時間改為1天，飲食鈉攝入量仍為10m

17、mol/d，呋塞米劑量改為37.5mg分別于8am、2pm和8pm口(Kou)服，測量次日晨8時的血壓為減鹽、縮容后的血壓，認為用這種方法在多數(shù)患者能夠確切地預(yù)測限制食鹽攝入后的血壓反應(yīng)。第三十四頁，共九十四頁。改良方法2：將縮容期移至靜脈鹽水負荷后，即刻服呋塞米40mg，監(jiān)(Jian)測其后2h的血壓變化。凡鹽負荷后平均血壓的增幅與服呋塞米后2h末，較服前平均血壓的減幅值之和15mmHg者即判為鹽敏感者。 第三十五頁，共九十四頁。2.慢性鹽負荷試驗多數(shù)學(xué)者均采用高鹽飲食期與低鹽飲食期相結(jié)合(He)的慢性方法確定鹽敏感性。高鹽飲食期每天的鹽負荷量依據(jù)不同人群的飲食習(xí)慣，從180mmol到160

18、0mmol不等，鹽負荷時間l周至數(shù)周不等。按Sullivan推薦的標準，高鹽飲食期平均血壓較平衡飲食期增幅5mmHg和(或)與低鹽飲食期平均血壓減幅之和10mmHg者判定為鹽敏感性；未逾此值者為鹽不敏感。第三十六頁，共九十四頁。3.尿中尿微(Wei)白蛋白排泄量增多第三十七頁，共九十四頁。五、臨床(Chuang)特點1.鹽負荷后血壓明顯升高限鹽或縮容后血壓降低，鹽敏感者對于急性鹽負荷或慢性鹽負荷均呈現(xiàn)明顯的升壓反應(yīng)，而短期給(Gei)予呋塞米縮容或慢性限制鹽的攝入量，則可使血壓降低。第三十八頁，共九十四頁。1.鹽負荷后(Hou)血壓明顯升高SBP DRSBP DSDBP DSDBP DR *

19、1 高鹽期(Qi) 7 低鹽期 時間（天）注：與鹽不敏感者相比，*P0.05；*P0.05 白天夜間鹽敏感性高血壓患者心率變異性頻域分析改變4.心率變異性呈夜間高頻成分降低 鹽敏感者 鹽不敏感者 (n=20) (n=16) 高頻(bpm2Hz-1) 15 9 17 8 0.05 低頻/高頻 10 4 10 3 0.05 低頻(bpm2Hz-1) 59 9 5410 0.05 高頻(bpm2Hz-1) 18 5 25 6 0.05 低頻/高頻 9 2 6 3 0.01臨床特點第四十三頁，共九十四頁。4.靶器官損害出現(xiàn)早如尿微白蛋白排泄量增加(Jia)，腎臟的鋰清除率降低。5. 胰島素抵抗6.左心

20、室重量相對增大等第四十四頁，共九十四頁。六、診斷(Duan)與鑒別診斷(Duan)鹽敏感性高血壓分為調(diào)節(jié)型、非調(diào)節(jié)型兩種(Zhong)1.鹽敏感調(diào)節(jié)型高血壓增加鹽的攝入或鹽負荷，血壓升高而限制或縮容則血壓降低；血漿腎素活性低且對鹽的反應(yīng)遲鈍；血清游離鈣水平偏低，減少鈉的攝入或增加鉀和鈣的攝入有助于降血壓。第四十五頁，共九十四頁。2.非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓是與低腎素型相反的一種高血壓類型。其所以稱為非調(diào)節(jié)型，是由于缺乏鈉介導(dǎo)的靶組織對血管(Guan)緊張素的反應(yīng)。這類高血壓血漿腎素活性水平增高或正常；有遺傳性腎排鈉缺陷。 第四十六頁，共九十四頁。需要與原發(fā)性和各種繼發(fā)性高血壓(Ya)相鑒別 第四

21、十七頁，共九十四頁。七、中國高血(Xue)壓患者的特點中西方高(Gao)血壓患者存在差異選擇適合中國高血壓患者特點的降壓方案生活習(xí)慣種族飲食結(jié)構(gòu)地域第四十八頁，共九十四頁。目前我國約有2億高血壓患者，每年新發(fā)生高血壓1000萬，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。 -2010年中國高血壓防治(Zhi)指南第四十九頁，共九十四頁。多數(shù)存在(Zai)收縮期高血壓中國高血壓(Ya)患者的特點高鈉飲食低鉀飲食低腎素水平第五十頁，共九十四頁。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險因素。 -2010年中國高血壓防治(Zhi)指南我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量1

22、2-15克以上。 -2010年中國高血壓防治指南 第五十一頁，共九十四頁。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究中，反映膳食鈉/鉀量的24小(Xiao)時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3。 -2010年中國高血壓防治指南第五十二頁，共九十四頁。人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至(Zhi)更強。 -2010年中國高血壓防治指南第五十三頁，共九十四頁。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張(Zhang)壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。 -2010年中國高血壓防治

23、指南第五十四頁，共九十四頁。 我國人群食鹽攝入量(Liang)嚴重超標北方: 每人每天約(Yue) 12-18g南方:每人每天約 7-8g1WHO建議每人每日食鹽攝入量150mmHg的高血壓患者，受試者分別接受CCBs、ACEI、受體阻滯劑、利尿劑和安慰劑治療(Liao)1個月，在前劑量后的2426小時測量血壓，評估不同降壓藥物對收縮壓的效應(yīng)。Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241247NSNSP0.005第八十六頁，共九十四頁。11/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHAT aceC

24、AMELOT aceJMIC-BSTOP-2 ace小計(l-squared=0.0%,P=0.479) 比較 P=0.016CCBs較好試驗0.20.52危險比 (95%可信區(qū)間)ACEI事件CCBs事件非CCBs15非CCBs較好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87 (0.78,0.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/12989CCBs預(yù)防(Fang)高血壓患者卒中優(yōu)于ACEICostanzo P. J Hypertens. 2009;27:1136-51.2009年Journal of Hypertension發(fā)表的一項薈萃分析，對27項隨機對照試驗（175634例患(Huan)者）進行了薈萃分析，評估CCBs治療與其他降壓藥物或安慰