從2010版《中國(guó)高血壓防治指南》看CCB在降壓治療中的地位

1、從2010版中國(guó)高血壓防治指南看CCB在降壓治療中的地位從2010版中國(guó)高血壓防治指南看CCB在降壓治療中的地位內(nèi)容簡(jiǎn)介抗高血壓藥分類(lèi)CCB在降壓治療中的地位控釋成就，平穩(wěn)降壓 定義： 是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病狀態(tài)。 分類(lèi)： 原發(fā)性高血壓 (占高血壓人群90%以上) 繼發(fā)性高血壓 (占高血壓人群不到10%) 高血壓表1 血壓水平的定義和分級(jí) 級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或100

2、1093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表與2005中國(guó)高血壓防治指南相同 、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn) 、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)高血壓的并發(fā)癥中風(fēng)冠心病心衰周?chē)懿∽兘K末期腎病死亡率致殘率BP血壓每升高20/10 mmHg，CV死亡率加倍*個(gè)體年齡 40-69 歲,起始于BP 115/75 mm Hg。CV：心血管; SBP：收縮壓; DBP：舒張壓。Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.The JNC 7 Report. JAMA. 20

3、03;289:2560-2572.SBP/DBP (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105CV死亡率高血壓的治療治療目的 降低血壓，使之正常 最大限度地降低心血管事件導(dǎo)致的死亡和病殘的總危險(xiǎn)抗高血壓藥分類(lèi)目前世界衛(wèi)生組織推薦的抗高血壓藥物分6大類(lèi)群雄爭(zhēng)霸鈣通道拮抗劑降壓藥物ACEIARB利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑初期：排鈉利尿，減少血容量。長(zhǎng)期：動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+，通過(guò)Na+Ca+交換，使胞內(nèi)Ca+血管平滑肌對(duì)血管收縮劑反應(yīng)性誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。一.利尿藥：藥理作用及作用機(jī)制 利尿劑噻嗪類(lèi):雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價(jià)格便

4、宜）保鉀利尿劑：氨苯喋啶 螺內(nèi)酯 （經(jīng)常與噻嗪類(lèi)藥物聯(lián)用）髓袢類(lèi)：速尿（噻嗪類(lèi)藥物降壓效果不佳時(shí)選擇，副作用較大）利尿劑利尿劑 增加腎臟對(duì)鹽和水的排泄，因此減少血漿容量，細(xì)胞外液容量和心輸出量 相關(guān)副作用低鉀血癥高尿酸血癥高脂血癥 用于如下治療 高血壓病 心力衰竭 水腫 強(qiáng)制禁忌癥： 痛風(fēng)利尿劑常見(jiàn)藥物-代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等，常單獨(dú)用于輕中度高血壓納催離natrilix（吲達(dá)帕胺indapamide)施維雅藥理作用：舒張血管，降低血壓。作用機(jī)制 抑制整體RAAS的AI形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌發(fā)揮間接作用。 抑制局部組織RAAS，使局部生成的A

5、I減少。 減少緩激肽的降解。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素，ACEI就是抑制這種酶對(duì)血管緊張素的催化作用，使血管緊張素的水平下降，而血管緊張素可直接收縮血管，間接造成水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高，降低血管緊張素的含量，就是使周?chē)男?dòng)脈擴(kuò)張，血壓下降。二. ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ACEI作用機(jī)制抑制ACE的作用和血管緊張素的形成; 抑制激肽酶的作用和緩激肽的降解; 降低周?chē)茏枇蜏p低血壓用于如下治療原發(fā)性高血壓 腎性高血壓 心力衰竭 相關(guān)副作用咳嗽體位性低血壓血管神經(jīng)性水腫血鉀升高禁忌癥：高血鉀妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄代表藥物卡托普利captopril依那普利enalapril雷

6、米普利ramipril賴諾普利lysinopril培哚普利perindopril等 多以普利結(jié)尾命名AT1阻斷劑血管緊張素受體有兩種亞型： AT1和AT2；AT1-分布于血管平滑肌、心肌組織等AT2-分布于腎上腺髓質(zhì)等。三. ARBARB作用機(jī)制阻滯血管緊張素與受體結(jié)合, 降低外周阻力及血容量，使血壓下降。2. 擴(kuò)張血管，減少水鈉潴留用于如下治療原發(fā)性高血壓 腎性高血壓 心力衰竭 相關(guān)副作用癥狀性低血壓腎功能損害血管神經(jīng)性水腫常用藥物氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦奧美沙坦由于療效穩(wěn)定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類(lèi)重要抗高血壓藥物四.-受體阻滯劑：作用機(jī)制通過(guò)阻滯心肌1受體

7、，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮降壓作用。廣泛用于輕中度高血壓且伴有冠心病的患者。受體阻滯劑阻滯交感神經(jīng)腎上腺能遞質(zhì)的作用，主要在心臟周?chē)芎湍I臟用于如下治療各種程度的高血壓病多種心血管疾病心律失常 相關(guān)副作用疲乏、抑郁加重支氣管哮喘加重低血糖反應(yīng) 對(duì)血脂有影響常用藥物有：普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂(lè)克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、卡維地洛。倍他樂(lè)克betaloc （美托洛爾metoprolol)阿斯利康康忻Concor （比索洛爾Bisoprolol）德國(guó)默克 選擇性1-受體阻斷劑 五. 受體阻斷藥 (1) 藥理作用：選擇性阻斷受體，舒張血管

8、， 降低血壓，降壓時(shí)不加快心率和增加血漿腎素； (2) 臨床應(yīng)用：各型高血壓； (3) 不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象受體阻斷藥：特拉唑嗪、烏拉地爾、受體阻斷藥：拉貝洛爾用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類(lèi)藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高, 且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù), 因此沒(méi)有列入一線降壓藥物。 適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng) 六.鈣通道拮抗劑降壓作用機(jī)制防止Ca2+進(jìn)入平滑肌外周阻力血管擴(kuò)張外周阻力下降鈣拮抗劑是通過(guò)選擇性的與鈣通道結(jié)合，使鈣通道開(kāi)放數(shù)目減少，阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而使血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，外周阻力減少，血壓下降，達(dá)到降壓的目的。絡(luò)活喜 Norvasc（氨氯地

9、平Amlodipine)5mg*7/盒 輝瑞制藥波依定 Plendil （非洛地平Felodipine）5mg*10/盒 阿司利康拜新同 Adalat（硝苯地平控釋片）30mg*7/盒 拜耳代表藥物：鈣通道拮抗劑施慧達(dá)（苯磺酸左旋氨氯地平)mg*14/盒 吉林天風(fēng)蘭迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒 揚(yáng)子江尼福達(dá) （硝苯地平緩釋片）20mg*30/盒 青島黃海鈣拮抗劑長(zhǎng)效制劑 類(lèi)型緩釋劑型控釋劑型長(zhǎng)作用藥代學(xué) 藥物特點(diǎn)按一級(jí)速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放按零級(jí)速率，始終恒速釋放藥物半衰期長(zhǎng)，起效較慢，服藥7-10天后出現(xiàn)降壓效果 代表藥物 硝苯地平緩釋片 非洛地平，拉西地平 硝苯地平控

10、釋片 氨氯地平 代表藥物 硝苯地平緩釋片 非洛地平，拉西地平 硝苯地平控釋片 氨氯地平從2010版中國(guó)高血壓防治指南看CCB在降壓治療中的地位二氫吡啶鈣拮抗劑（CCB）CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿∵m合可單用或與其它4種藥合用CCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/HIS 2007JSH 2009CalciumChannelBlocker力推以二氫吡啶

11、類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版中國(guó)高血壓防治指南我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類(lèi)CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)癥CCB左室肥厚腎功能不全頸動(dòng)脈增厚心絞痛心肌梗死后- 心力衰竭-慢性腦血管病糖尿病心房顫動(dòng)預(yù)防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人血脂異常+：適用；-：證據(jù)不足或不適用； ：可能適用；：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓；CCB新適應(yīng)癥：左室肥厚，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，慢性腦血管病分類(lèi)適應(yīng)癥鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類(lèi)）老年高血壓周?chē)懿渭兪湛s期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化表

12、 11 常用降壓藥的適應(yīng)癥表 12 常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇2010版中國(guó)高血壓防治指南伴心梗病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓2010版中國(guó)高血壓防治指南INSIGHT研究心梗亞組分析證實(shí)：硝苯地平控釋片對(duì)有心梗病史的高血壓患者安全有效 拜新同安全用于有心梗病史的高血壓患者INSIGHT亞組分析（n=383）P=NSP=NSMancia G, et al. Br J Cardiol 2002, 9(7):401-405主要終點(diǎn)：心血管病死亡/中風(fēng)/心肌梗死/心力衰竭 二級(jí)終點(diǎn)：主要終點(diǎn)/非心血管病死亡/腎衰竭/心絞痛/TIA C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+

13、確診高血壓 血壓160/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?duì)象第一步第二步 加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類(lèi)利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。聯(lián)合治療單藥治療F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血壓3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率2mg/dl，用袢利尿劑 2010版2005版VS硝苯地平控釋片顯著改善冠心病患者尿酸代謝024最后隨訪（年）尿酸(mg/dL)3 710 3 8

14、40 3 2403 4552 9743 1912 9973 210隨訪（年）3 4583 672 對(duì)照組拜新同Journal of Hypertension 2007, 25:17111718高血壓合并ESRD：首選CCB透析患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，血肌酐水平3mg/dl時(shí)首選CCBESRD未透析者一般不用ACEI或ARB，以及噻嗪類(lèi)利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療為什么CCB在指南中具有如此重要地位？一致認(rèn)為：中國(guó)高血壓聯(lián)盟2010年中國(guó)高血壓防治指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身為什么CCB在指南中具有如此重要地位？ 患者

15、的獲益來(lái)自血壓的降低CCB具有卓越的降壓效果血壓的降低帶來(lái)全面的器官保護(hù) 拜新同獨(dú)特的控釋技術(shù)高科技激光打孔技術(shù)拜新同胃腸道控釋系統(tǒng)使藥物恒速恒量釋放，血藥濃度24小時(shí)平穩(wěn)持久高科技控釋技術(shù)，24小時(shí)平穩(wěn)降壓American Journal of Medicine 1987; 83(Suppl. 6B): 3-9.拜新同（硝苯地平控釋片）24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓硝苯地平控釋片控制夜間和晨峰血壓更好硝苯地平緩釋片20mg BID；n=20硝苯地平控釋片60mgQD；n=20氨氯地平10mgQD;n=20非洛地平緩釋片10mgQD;n=20CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4)

16、:236-253時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間兩個(gè)月治療后拜新同效果最佳，而且不影響正常血壓節(jié)律。控釋技術(shù)帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)時(shí)間（小時(shí)）247248血藥濃度0控釋制劑長(zhǎng)半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度多次給藥的藥-時(shí)曲線比較不同劑型長(zhǎng)效CCB各種長(zhǎng)效劑型的比較長(zhǎng)半衰期的藥物有一個(gè)潛在的問(wèn)題，患者常發(fā)生藥物蓄積，進(jìn)而增加不良反應(yīng)發(fā)生率。 緩釋制劑是非恒速的一級(jí)釋放模式，藥物作用的峰谷現(xiàn)象明顯，且最后階段的血藥濃度往往不足以有效降壓。 硝苯地平控釋片能夠真正做到平穩(wěn)降壓，且長(zhǎng)期使用體內(nèi)無(wú)蓄積，減少了不良反應(yīng)。 Meredith & Elliott Journal of Hypertension 200

17、4:1641-8控釋技術(shù)帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)硝苯地平緩釋劑 (20mg)硝苯地平控釋劑 (60mg)硝苯地平膠囊 (20mg)20015010050 0 4 8 12 16 20 24時(shí)間 (h)血漿濃度 (ng/ml)不同劑型硝苯地平硝苯地平控釋片的血藥濃度最為穩(wěn)定硝苯地平控釋片硝苯地平緩釋片硝苯地平不同制劑的濃度 時(shí)間曲線高科技控釋技術(shù)-起效平穩(wěn)，控制更穩(wěn)常用CCBs達(dá)峰時(shí)間及半衰期的比較藥物達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）半衰期（小時(shí)）生物利用度拜新同30mg12-15無(wú)86%*氨氯地平5mg6-1235-5064%-80%非洛地平緩釋片2.5，5，10mg2.5-511-1620%硝苯地平緩釋片*4.28*6.

18、73*45%-68%*硝苯地平普通片22.5-*J.Wu et al. / Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007 (16) 192196*Am J Med. 1987 Dec 21;83(6B):10-4.其他見(jiàn)各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)：Norvasc USPI. Adalat USPI. PLENDIL(felodipine) USPI.拜新同所采用控釋技術(shù)的釋放特點(diǎn)利用滲透壓的差別而由釋藥小孔持續(xù)流出,其量以滲透進(jìn)來(lái)的水量相等藥物的釋放不受胃腸蠕動(dòng)及pH 值、進(jìn)食等的影響廣東藥學(xué)2003 年第13 卷第5 期.藥片必須吞服，不能掰開(kāi)，也不得嚼服對(duì)于高血壓患者，控釋技術(shù)使拜新同副作用發(fā)生率顯著少于其他常用長(zhǎng)效CCB不影響交感活性不影響心率更少影響患者生活質(zhì)量拜新同水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平5152025300拜新同（60 mg）氨氯地平（10 mg）水腫發(fā)生率（）N1 3901524Messerli FH, Oparil S. Feng Z. Am j Cardiol 2000 Dec 1; 86(11): 1182-1187LEAD試驗(yàn)：不良反應(yīng)發(fā)生率拜新同低于非洛地平緩釋片Roberta Romito, Maria Ida Pansini, Frances