高血壓定義和領(lǐng)域的最新進(jìn)展

1、高血壓定義和領(lǐng)域的最新進(jìn)展972,000,000人200,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀2006年ISH福岡會(huì)議2006年中國(guó)心血管病年度報(bào)告 全球高血壓患者人數(shù)我國(guó)高血壓患者人數(shù) 高血壓/糖尿病 前期高血壓/糖尿病、 器官損害疾病進(jìn)展10-15年 心血管危險(xiǎn) 用藥數(shù)目 高血壓、糖尿病 臨床疾病治療指南臨床試驗(yàn)?zāi)贻p人高血壓脂質(zhì)紊亂糖調(diào)節(jié)異常無(wú)靶器官損壞無(wú)心血管疾病老年人心血管疾病CHD/CHF腦卒中/TIA癡呆腎臟疾病疾病惡化死亡靶器官損害LVH血管結(jié)構(gòu)損害收縮期高血壓左室舒張功能不全腦小血管病變微量白蛋白尿/eGFR 中間終點(diǎn)硬終末終點(diǎn)從代謝綜合征 到糖尿病藥物治療+/-+/-+/-3抗高血

2、壓治療的發(fā)展歷程血管擴(kuò)張劑-受體阻斷劑其他?外周抗交感神經(jīng)藥物神經(jīng)結(jié)阻斷劑藜蘆屬生物堿中樞2 激動(dòng)劑非DHPs類(lèi)鈣離子拮抗劑-受體阻斷劑噻嗪類(lèi)利尿劑DHPs 類(lèi)鈣離子拮抗劑ARBs1940s195019571960s1970s1980s1990s2006 +ACEI療效耐受性在2007-2009年有何新的治療理念？42007-2009新的臨床研究結(jié)果/其他研究的進(jìn)一步分析/更多的薈萃分析發(fā)現(xiàn)是否帶來(lái)新的推薦強(qiáng)化以前指南的推薦證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐中的困惑的不同理解和解釋09 ESH 米蘭堅(jiān)持和改變之一：高血壓危險(xiǎn)分層和關(guān)鍵指標(biāo)07指南對(duì)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓(mm/Hg)其它危險(xiǎn)險(xiǎn)因素，OD

3、或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血壓SBP 140-149或DBP 90-992度高血壓SBP 160-170或DBP100-1093度高血壓SBP180或DBP 110無(wú)其它危險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層Journal of hypertension 2007,25

4、:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536標(biāo)記 心血管預(yù)測(cè)值預(yù)后價(jià)值費(fèi)用心電圖+超聲心動(dòng)圖+頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度+脈波+踝肱指數(shù)+冠狀動(dòng)脈鈣含量+心臟/血管組織構(gòu)成?+內(nèi)皮功能障礙+腦腔隙/白質(zhì)病變?+腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率+微白蛋白尿+實(shí)用性 CV預(yù)后價(jià)值費(fèi)用三個(gè)評(píng)價(jià)器官損害的指標(biāo)(從0到4分以上來(lái)評(píng)價(jià))Mann et al, Lancet 2008;372：543尿中白蛋白/ 肌酐 比率新發(fā)病微量蛋白尿/ 蛋白尿HRR vs.R+T0.94(0.86-1.02)0.88(0.81-0.96)新發(fā)病微量蛋白尿/ 蛋白尿% ONTARGET研究中尿蛋白的結(jié)果分析

5、312421R T R+TR T R+T1020304051115Favours 2nd ThFavours 1st ThONTARGET腎臟終點(diǎn)分析eGFRMann et al, Lancet 2008;372：543隨訪時(shí)間腎小球?yàn)V過(guò)率降低值 246153The OnTarget Investigators, NEJM 2008;358:1547 / Mann et al, Lancet 2008;372：543心血管結(jié)果腎臟結(jié)果(透析/血肌酐/死亡) 替米沙坦+雷米普利替米沙坦雷米普利時(shí)間(年)246153替米沙坦和雷米普利替米沙坦雷米普利時(shí)間(年)累計(jì)危害比(%)累計(jì)發(fā)病率(%)ONT

6、ARGET研究：聯(lián)合治療組心血管和腎臟終點(diǎn)都沒(méi)有更多獲益ADVANCE Cell Group ,JASN 2009風(fēng)險(xiǎn)比 60-89風(fēng)險(xiǎn)比 609060-896090基線尿白蛋白肌酐比( UACR)330300隨訪 UACR (mg/g)風(fēng)險(xiǎn)比 (95%ci)心血管事件心血管事件腎臟事件基線尿白蛋白肌酐比( UACR)基線GFR基線GFR常規(guī)檢查 SCr(1.4-1.5 mg/d) eCrCl/GFR MA/Proteinuria EKG2007指南 * 取決于有效性/表現(xiàn)為高SBP/低 DBP LVH / MI 缺血/心律不齊ESH/ESC 指南推薦的檢查和亞臨床器官損害診斷 尋找多器官損害

7、證據(jù) 治療過(guò)程中評(píng)估器官損害 (MA/EKG/echo) LVH:左心室肥大HYP:左房肥大ABI:踝/肱比LVH：左心室肥厚LA：左房CA ：冠脈Ankle/Brachial ratio：踝/肱比PWV：脈搏波速度SCr：血清肌酸酐eCrCl/GFR：肌酐清除率/腎小球?yàn)V過(guò)率Proteinuria：蛋白尿EKG:心電圖推薦檢查 LVH(Echo) 向心性肥厚 左室肥厚 頸動(dòng)脈增厚/斑塊 踝/肱比 動(dòng)脈僵硬(PWV) *堅(jiān)持與改變：心血管危險(xiǎn)分層常規(guī)檢查指標(biāo)堅(jiān)持高血壓患者危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估微量蛋白尿價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)單，仍然應(yīng)作為心血管危險(xiǎn)分層的常規(guī)檢查指標(biāo) 堅(jiān)持和改變之二：優(yōu)化高血壓治療策略的

8、一線藥物選擇？阻滯劑和利尿劑是否還作為一線用藥？ 07指南中推薦可以作為一線治療的用藥Journal of hypertension 2007,25:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536利尿劑ACEI鈣拮抗劑ARB受體阻滯劑阻滯劑是否作為一線降壓藥物的爭(zhēng)論支持：阻滯劑研究沒(méi)有獲益是因?yàn)槌Ｅc利尿劑合用臨床研究沒(méi)有獲益是因?yàn)檫x擇的B阻滯劑有異質(zhì)性支持研究: HAPPHY / IPPPSH / STOP 2/INVEST / UKPDS薈萃分析結(jié)果不一致不同觀點(diǎn)反對(duì)：缺乏臨床研究獲益結(jié)果兩大研究挑戰(zhàn)B阻滯劑一線治療地位：LIFE研究和ASCOT研究薈萃分析證實(shí)

9、B阻滯劑和其他藥物比較未更多獲益耐受性，對(duì)代謝的影響均劣于其他類(lèi)藥物Holman RR et al. New Engl J Med 2008;359:1565-76.微血管疾病全因死亡任何糖尿病終點(diǎn)心肌梗死年年年年ACEI-受體阻滯劑事件比例事件比例事件比例事件比例UKPDS研究中ACEI/BB在長(zhǎng)期預(yù)后方面的比較 ASCOT氨氯地平為基礎(chǔ)治療組全面勝出(苯磺酸氨氯地平+/-培哚普利 vs 阿替洛爾+/-芐氟噻嗪)* 降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡總死亡總冠脈事件致死/非致死性卒中總心血管事件和介入新發(fā)糖尿病腎損害Dahlof B,

10、 Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. RR (95% CI) 前者更好 后者更好相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比BP 差異(mm Hg) 1.09 (1.00,1.18) ACEI vs. D/BB2/0 0.93 (0.86,1.01) CA vs. D/BB1/0 1.12 (1.01,1.25) ACEI vs. CA1/1CCB在預(yù)防腦卒中方面優(yōu)于-受體阻滯劑Lancet. 2003;362:1527-1535.BPLTTC,BMJ 2008; 336:1121ACEI or CA vs BB年齡 142 to 154mmHg基線: SBP130 to 142

11、mmHg*心血管風(fēng)險(xiǎn)變化 (%)0-10-20-30-40-50-600-10-20-30-40-50-60*心血管事件心梗中風(fēng)基線值:SBP154mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)變化 (%)收縮壓變化(mmHg)10101010收縮壓變化(mmHg)心血管風(fēng)險(xiǎn)變化 (%)*達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性血壓輕度變化血壓中度變化血壓大幅度變化*血壓變化血壓變化血壓變化ONTARGET研究中血壓與事件的關(guān)系患者基線 SBP 130mmHg首要復(fù)合終點(diǎn)包括：心血管死亡、心梗、卒中或心衰入院Sleighta P et al. J Hypertens 27:13601369.0首要復(fù)合終點(diǎn)變化(%)1020增加10增加010血壓

12、降低4%19%0心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)變化(%)-10-20增加10增加010血壓降低-29%-19%收縮壓變化(mmHg)收縮壓變化(mmHg)-3030%安慰劑組積極治療組 卒中致死性卒中總死亡減少心衰39%64%21%N Engl J Med 2008;358每一百患者中發(fā)生事件人數(shù)每一百患者中發(fā)生事件人數(shù)每一百患者中發(fā)生事件人數(shù)每一百患者中發(fā)生事件人數(shù)173/91160/84mmHg173/91144/78mmHgHYVET研究中：高齡老年人降壓更獲益以事件為終點(diǎn)的研究持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短Mancia G.ESH ISH meeting,Berlin 2008 ; Mancia G, ASH Mee

13、ting lS.Francisco 2009安慰劑(或降血壓藥物 A)活性藥物(或降血壓藥物 B)安慰劑(T2)治療(T1)？終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%)0520010年心血管事件(%)0102030405060110110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心臟事件 (%)治療 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高?；颊?治療 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者 主要伴冠心病)321心血

14、管事件 (%)調(diào)整后 HR1361401440102030心血管事件 (%)35治療 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者)321調(diào)整后HR81-904560治療 SBP(mmHg)0疾病控制期間低血壓死亡？血壓目標(biāo)低限：高心血管危險(xiǎn)因素患者中，當(dāng)治療收縮壓低于120mmHg (和舒張壓70 mmHg)時(shí)可能會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響血壓低限因人而異：事件發(fā)生率增高的臨界血壓低值因人而異，與年齡/臨床狀況/血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力等因素有關(guān)平穩(wěn)和緩降壓：推薦對(duì)于高危險(xiǎn)因素患者積極降壓治療的同時(shí)要平穩(wěn)和緩J 形曲線現(xiàn)象冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別

15、注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHgNSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA冠心病降壓治療建議AHA指南：冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓ACCOMPLISH: 收縮壓變化收縮壓值(mmHg)Month5740540451785010486642982804 10745757540852225033

16、482542992529 1042PatientsBen / HCTZN=5762Aml / BenN=5744Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血壓癥狀發(fā)生率2.5%/3.6% 31%; PBen:貝那普利 HCTZ:氫氯噻嗪 Aml:氨氯地平. et al.Hypertens Res 2005;28:385-407與硝苯地平不同，氨氯地平研究符合降壓帶來(lái)心臟獲益的規(guī)律心梗獲益(%)血壓變化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-100102030P=0.95P=0.82P=0.24預(yù)測(cè)心梗獲益實(shí)際心梗獲益氨氯地平

17、PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)硝苯地平控釋片ACTION(n=7665)William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772并非所有CCB均符合降壓帶來(lái)心臟獲益的規(guī)律冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 降壓未帶來(lái)相應(yīng)獲

18、益區(qū)堅(jiān)持與改變：目標(biāo)血壓指南堅(jiān)持目標(biāo)血壓值140/90mmH，高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者目標(biāo)血壓130/90mmHg，即使高齡高年人也應(yīng)該按照這個(gè)目標(biāo)治療在嚴(yán)格控制血壓的同時(shí)，J曲線的問(wèn)題也要特別關(guān)注，平穩(wěn)和緩的降壓速度和合適的降壓幅度也是臨床更多心腦獲益的關(guān)鍵 堅(jiān)持和改變四：聯(lián)合治療方案的優(yōu)化和簡(jiǎn)化試驗(yàn)(收縮壓控制值)UKPDS(144 mm Hg)ABCD(127mm Hg)MDRD(132 mm Hg)HOT(138 mm Hg)AASK(127 mm Hg)UKPDS=UK Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Co

19、ntrol In Diabetes;MDRD=Modification of Dietary Protein In Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease and HypertensionAbbott K et al. J Clin Pharmacology 2004;44;431-438234多項(xiàng)大型研究實(shí)現(xiàn)血壓控制需聯(lián)用2種或2種以上降壓藥藥物數(shù)量?jī)烧咧g進(jìn)行選擇血壓輕度升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)較低目

20、標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓既往藥物加至足量換用其他藥物低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至足量增加第3種藥物低劑量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓23種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療23種藥物聯(lián)用足量治療2007 ESH/ESC Guidelines單藥和聯(lián)合治療策略 臨床上哪些患者需要聯(lián)合治療？臨床常見(jiàn)哪些患者需要聯(lián)合治療？高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血壓SBP 140-149或DBP 90-992度高血壓SBP 160-170或DBP100-1093度高血壓SBP

21、180或DBP 110無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層Journal of hypertension 2007,25:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536高血壓合并冠心病患者是極高危高血壓合并冠心病患者屬極高危，其10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)30% 血壓 (mmHg)其他危險(xiǎn)因素, OD或疾病正常血壓 正常高值

22、1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素, MS, OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中國(guó)高血壓防治指南極高危高血壓合并糖尿病患者是高?；驑O高危高血壓合并糖尿病的患者屬于高?；驑O高危，其10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)20%30%，甚至超過(guò)30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中國(guó)高血壓防治指南 血壓 (mmHg)其他危險(xiǎn)因素, OD或疾病正常

23、血壓 正常高值1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素, MS, OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危高危極高危ARB ACCOMPOLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET利尿劑-受體阻滯劑-受體阻滯劑ACEICCB利尿劑ARB ACEICCB 明顯的降壓療效 心血管保護(hù)作用 最佳的耐受性2007 ESH/ESC Guidelines聯(lián)合治療的選擇ONTARGET: 雙重RAS阻斷沒(méi)有帶來(lái)更多心血管獲益反而副反應(yīng)增加The ONTARGET Investig

24、ators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.三組研究中首要終點(diǎn)的Kaplan-Meter曲線首要復(fù)合終點(diǎn)包括：心血管原因?qū)е碌乃劳?，心梗，卒中，因心衰住院主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率時(shí)間(月)累積事件發(fā)生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)67955206121824303642危險(xiǎn)降低20%氨氯地平 / ACEI組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá)20%2008患者數(shù)氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447氫氯噻嗪/ACEI 54

25、83 5274 5082 4892 4655 2749 1390Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.ACCOMPLISH研究的主要終點(diǎn)結(jié)果氨氯地平/ACEI的聯(lián)合治療顯著減少心梗發(fā)生復(fù)合CV發(fā)病率/死亡率心血管死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛住院冠狀動(dòng)脈成形術(shù)猝死復(fù)蘇成功危險(xiǎn)比 (95%)CCB / ACEI更優(yōu)0.80 (0.720.90)0.80 (0.62-1.03)0.78 (0.62-0.99)0.84 (0.65-1.08)0.75 (0.50-1.10)0.86 (0.74-1.00)1.

26、75 (0.73-4.17)ACEI / HCTZ更優(yōu)Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.P200820052008氨氯地平為基礎(chǔ)聯(lián)合治療方案證據(jù)充分致死性或非致死性心梗非致死性心梗及致死性冠心病13%22%Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.絡(luò)活喜為基礎(chǔ)聯(lián)合治療方案更多降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)苯磺酸氨氯地平降低高血壓合并糖尿病患者心血管事件證據(jù)充分大型臨床研究研究年份人數(shù)研究周期與對(duì)照組相比降低血管事件苯磺酸氨氯地平IDNT20031,7152.6年42%ASCOT20055,1375.5年14%ACCOMPLISH20086,9463.