心血管疾病合并感染的抗感染診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、心(Xin)功能不全合并肺部感染的抗菌藥物選擇MAP Number：L.CN.GM.01.2013.0465第一頁，共二十四頁。下呼吸道感染是心(Xin)內(nèi)科常見的感染類型心內(nèi)科(Ke)感染部位分布所占百分率%黃紅漫等.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006;15(4):331-333回頤性分析1999年至2002年2287例心內(nèi)科住院患者的感染情況，采用Logistci回歸分析法對(duì)其中11種可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析目前，臨床尚未檢索到大樣本病原學(xué)數(shù)據(jù)第二頁，共二十四頁。國內(nèi)外研究顯示：社區(qū)感染(Ran)發(fā)生率顯著高于院內(nèi)感染(Ran)德國醫(yī)院調(diào)研結(jié)果顯示：入院患者中社區(qū)(Qu)感染的發(fā)病率為10.0

2、%，約是院內(nèi)感染的3倍發(fā)病率我國一所三甲醫(yī)院調(diào)研顯示：入院患者中社區(qū)感染的發(fā)病率是院內(nèi)感染發(fā)病率的12倍發(fā)病率本研究就醫(yī)院2003 年16 月份呼吸內(nèi)科病房的住院病例進(jìn)行分析, 了解社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率和死亡率。1994年，第一個(gè)德國國家研究在72家醫(yī)院的內(nèi)科，外科，婦科/產(chǎn)科和重癥監(jiān)護(hù)部門對(duì)14966名患者進(jìn)行了醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的患病率的分析第三頁，共二十四頁。心功能不全代償階段失代償階段(心力衰竭)有文獻(xiàn)報(bào)道心衰患(Huan)者中肺部感染率高達(dá)48.25 %1肺部感染是老年人心衰常見的誘因，其在充血性心力衰竭誘因中占16%2,3心衰與肺(Fei)部感染第四頁，共二十四

3、頁。心(Xin)力衰竭肺(Fei)部感染心衰與肺部感染的相關(guān)性免疫功能低下、長(zhǎng)時(shí)間臥床、肺淤血引起肺部感染機(jī)體代謝率低、肺部壓力大加重 誘發(fā)心力衰竭心衰患者由于肺淤血容易合并肺部感染，也是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子；而肺部感染是心力衰竭急性加重的誘因，加重心力衰竭的癥狀，二者密切相關(guān)控制肺部感染可減輕患者癥狀，有利于控制心衰第五頁，共二十四頁。高齡增加心衰合并肺部感染的(De)發(fā)生率106例60歲以上心衰患(Huan)者肺部感染發(fā)生比例研究結(jié)果顯示：隨著年齡增長(zhǎng)，心衰合并肺部感染的發(fā)生率越高P0.01發(fā)生率%歲第六頁，共二十四頁。心衰與肺部感染鑒別(Bie)診斷左心衰肺部感染癥狀咳

4、嗽、胸悶為肺淤血所致，夜間癥狀重咳嗽胸悶多為清晨、白天，無夜間加重表現(xiàn)體征濕羅音比較局限在肺底，尤其右下肺底細(xì)濕羅音多數(shù)病例有哮嗚音肺部多為干羅音或痰嗚音心功能不全患者合并的肺部感染大多發(fā)病隱襲，癥狀往往不典型較常見的癥狀是呼吸困難主要表現(xiàn)以精神狀態(tài)差，表情淡漠、意識(shí)障礙、活動(dòng)能力降低、嗜睡、食欲不振等常無明顯的咳嗽、咳痰(Tan)、發(fā)熱、胸痛等癥狀臨床特點(diǎn)及鑒別診斷第七頁，共二十四頁。肺炎鏈球(Qiu)菌流感(Gan)嗜血桿菌MSSA or MRSA腸桿菌屬 大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌35101520主要致病菌多為非多重耐藥菌肺炎支原體G菌為主, G菌比例較早發(fā)性HAP低2

5、0多為多重耐藥菌株ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416嗜肺軍團(tuán)菌入院時(shí)間入院時(shí)間與致病菌構(gòu)成肺炎克雷伯菌,入院5天的患者，主要致病菌以肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌，MSSA抗生素敏感的G-腸桿菌為主第八頁，共二十四頁。心功能不全合并肺部感(Gan)染的抗菌藥物選擇來自2006 中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP治療指南的推薦意見老(Lao)年人或有基礎(chǔ)疾病患者二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類(如莫西沙星)第九頁，共二十四頁。心功能不(Bu)全合并肺部感染治療的特殊性患者一般無發(fā)熱跡象，

6、一旦懷疑有感染跡象時(shí)，應(yīng)早期及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物出入量的平衡，要量出為入與無伴發(fā)疾病的肺部感染處理原則不同，常需要住院積極治療力求在最短期內(nèi)控制感染，可改善心(Xin)衰患者預(yù)后情況控制肺部感染是控制心力衰竭的前提，能改善患者肺功能狀態(tài)，為救治患者獲得寶貴的治療時(shí)間，挽救患者生命第十頁，共二十四頁。心功能不全合并肺部(Bu)感染抗菌藥物選擇的建議廣譜：全面覆蓋常見致病菌組織穿透性更強(qiáng)：心衰患者肺部淤血，局部血流緩慢安全性更好：患者多(Duo)為老年、常合并基礎(chǔ)疾病，應(yīng)注意抗菌藥物的安全性，如心、肝、腎毒性等相互作用更少：心衰患者常同時(shí)應(yīng)用多種藥物，應(yīng)注意藥物間有無相互作用第十一頁，共二十四頁。二代

7、頭孢菌素(Su)類大(Da)環(huán)內(nèi)酯類厭氧菌G+菌非典型病原體三代喹諾酮類常用抗菌藥物莫西沙星G-菌具有抗菌活性無抗菌活性 僅對(duì)部分病原體有效或不同抗菌藥物的活性存在差異莫西沙星廣譜覆蓋肺部感染常見病原體Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010oo第十二頁，共二十四頁。莫西沙星對(duì)常見致病(Bing)菌具有很好的體外活性N=152N=438N=31N=59N=550敏感(Gan)性(%)厭氧菌主要包括：脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、普通擬桿菌、厭氧消化鏈球菌、產(chǎn)期莢膜梭菌、狀買芽孢桿菌屬梭第十三頁，共二十四頁。莫西

8、沙星在呼吸道組織具有強(qiáng)大的(De)穿透力，殺菌效果更強(qiáng)*穿透指數(shù)=組織濃度/血(Xue)漿濃度Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.第十四頁，共二十四頁。3小(Xiao)時(shí)快速清除呼吸道感染主要致病菌包括：肺炎鏈球菌流感嗜血(Xue)桿菌卡他莫拉菌B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vitro model against gram positive and gram negative pathogens,poster P0773

9、,ECCMID,1999 Berlin莫西沙星快速殺滅呼吸道感染主要致病菌第十五頁，共二十四頁。莫西沙星對(duì)于各種程度CAP患者臨床治愈(Yu)率均高于90%臨(Lin)床治愈率(%)Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81. CAPRIE研究證實(shí)：莫西沙星治療老年肺部感染療效顯著n=122 n=114n=19n=26n=45n=51n=91n=80一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療CAP的臨床研究。第十六頁，共二十四頁。Anzueto A et al. Clin Infect Dis

10、. 2006 ;42(1):73-81. 莫西沙星治療3-5天即可快(Kuai)速改善患者臨床癥狀CAPRIE研究證實(shí)：莫西沙(Sha)星治療老年肺部感染顯著快于左氧氟沙(Sha)星N=141N=140P=0.01一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療CAP的臨床研究?；颊甙俜直?%)第十七頁，共二十四頁。肝腎雙通道代謝，安全(Quan)性更好老年、腎功能障礙或(Huo)輕中度肝功能損害的患者，不需要調(diào)整用藥劑量腎功能障礙：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者輕度肝功能損害：血漿白蛋白35g/L；血清膽紅素 34.2mmol/L；

11、無腹水；無腦癥；凝血酶原時(shí)間稍延長(zhǎng)(3s)中度肝功能損害:血漿白蛋白2835g/L；血清膽紅素34.251.3mmol/L；無或少量腹水，治療后消失；輕度肝性腦?。荒冈瓡r(shí)間延長(zhǎng)(46s)莫西沙星說明書。第十八頁，共二十四頁。常用抗菌藥物的(De)藥物相互作用心內(nèi)科常用抗菌藥物類型代表藥物代謝途徑藥物相互作用二代頭孢頭孢呋辛原型從尿液排出應(yīng)用利尿劑時(shí)給予大劑量頭孢菌素類抗生素時(shí)應(yīng)特別注意三代頭孢頭孢曲松50-60%的以原形分泌尿液中，而40-50%以原形分泌于膽汁中應(yīng)用本品期間飲酒或含酒精藥物時(shí)在個(gè)別病人可出現(xiàn)雙疏侖樣反應(yīng)-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林克拉維酸主要從尿液排出阿司匹林、吲哚美辛、保泰

12、松、磺胺藥可減少本品在腎小管的排泄，因而使本品的血藥濃度升高，毒性也可能增加大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素50%以上的藥物以原形由膽汁排泄可能增高地高辛血液濃度碳青霉烯類亞胺培南亞胺培南在腎臟中通過脫氫肽酶-1代謝更昔洛韋合用，增加發(fā)生驚厥的風(fēng)險(xiǎn)。合用促尿酸排泄藥物，本藥血濃度升高。拮抗丙戊酸的作用。應(yīng)監(jiān)測(cè)氟喹諾酮類莫西沙星肝腎雙通道代謝對(duì)地高辛藥代動(dòng)力學(xué)沒有嚴(yán)重影響腸外給予嗎啡同時(shí)服用莫西沙星，并不減少口服莫西沙星的生物利用度頭孢呋(Fu)辛、頭孢曲松。阿莫西林克拉維酸。阿奇霉素。亞胺培南、莫西沙星說明書第十九頁，共二十四頁。莫西沙星不經(jīng)細(xì)胞(Bao)色素P450酶代謝，與其他藥物相互作用少藥物/領(lǐng)域莫

13、西沙星左氧氟沙星丙磺舒（腎內(nèi)、泌尿）茶堿（呼吸系統(tǒng)）需密切觀察華法令（心血管）需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間阿替洛爾（心血管）地高辛（心血管）雷尼替?。ㄏ﹥?yōu)降糖（內(nèi)分泌）監(jiān)測(cè)血糖濃度非甾體類抗炎藥（可能引發(fā)抽搐）嗎啡（鎮(zhèn)痛）鈣劑鐵劑、抗酸劑（消化）片劑間隔2小時(shí)服用間隔2小時(shí)服用莫西沙(Sha)星說明書.第二十頁，共二十四頁。注意(Yi)事項(xiàng)由于莫西沙星缺少(Shao)以下人群用藥經(jīng)驗(yàn)，在這些人群中應(yīng)避免使用：QT間期延長(zhǎng)的患者患有無法糾正的低鉀血癥患者接受Ia類（如奎尼丁，普魯卡因胺）或III類（如胺碘酮，索他洛爾）抗心律失常藥物治療的患者以下情況慎用：和可能延長(zhǎng)QT間期的藥物：西沙比利，紅霉素，抗

14、精神病藥和三環(huán)類抗抑郁藥在致心律失常的條件存在時(shí)應(yīng)慎用，如：嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或急性心肌缺血 詳細(xì)的注意事項(xiàng)請(qǐng)參見本品說明書第二十一頁，共二十四頁。片劑(Ji) 口服生物利用度91% 半衰期為12小時(shí)規(guī)格：莫西沙星400mg/片 用法用量：一天一次，每次一片，7天針劑半衰期為12小時(shí)不需皮試規(guī)格：莫西沙星400mg，250ml/瓶 用法用量：一天一次，每次250ml靜滴，推薦本品輸液時(shí)間應(yīng)不少于90分鐘拜復(fù)(Fu)樂=400mg，QD莫西沙星具有出色的藥代動(dòng)力學(xué)用藥方便 =拜復(fù)樂400mg，QD第二十二頁，共二十四頁。心功(Gong)能不全患者特點(diǎn)用藥原(Yuan)則起效迅速，快速緩解癥狀、安全性好的抗菌藥物患者有心功能不全，肺部淤血，局部血流緩慢老年患者居多，基礎(chǔ)狀況差，病情相對(duì)較重需要使用呼吸道組織濃度