人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第八章炎癥性腸病

1、第八章 炎癥性腸病定義內(nèi)科學(xué)（第9版）炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD）是一組病因尚未闡明的、慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要有兩種類型：潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）克羅恩?。╟rohns disease，CD）。遺 傳環(huán) 境IBD免疫失衡與炎癥反應(yīng)第一節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎第二節(jié) 克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、病理與治療潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機(jī)制一、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）腹瀉和黏液膿血便腹痛其他癥狀體征（二）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（三）全

2、身反應(yīng)發(fā)熱營養(yǎng)不良（一）疾病特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛是UC的主要癥狀起病多為亞急性，少數(shù)急性起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作與緩解交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑骶髂關(guān)節(jié)炎等（五）臨床分型臨床類型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型嚴(yán)重程度：輕度、中度、重度病變范圍病情分期：活動(dòng)期、緩解期（六）并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸癌變其他并發(fā)癥一、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)二、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）UC臨床類型 初發(fā)型，指無既往史的首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；急性型，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥

3、狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。臨床嚴(yán)重程度 輕度：腹瀉 6次/日，有明顯粘液膿血便，體溫37.5、脈搏90次/分，血紅蛋白30mm/h；中度：介于輕度與重度之間。病變范圍 可分為直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）、全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸）。病情分期 分為活動(dòng)和緩解期， 很多患者在緩解期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉(zhuǎn)為活動(dòng)期。反復(fù)腹瀉、便血及腹痛腸鏡應(yīng)觀察全結(jié)腸及末段回腸腸鏡下特征 1.粘膜充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，血管紋理模糊或消失；2.彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；3.粘膜粗糙、炎性息肉及橋狀粘膜，結(jié)

4、腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺或消失；4.病變多自直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。UC黏膜病理 1.活動(dòng)期：固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤，粘膜糜爛、潰瘍及隱窩炎、隱窩膿腫(下圖右下角)；2.慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，腺體萎縮變形、排列紊亂及數(shù)目減少，杯狀細(xì)胞減少，出現(xiàn)潘氏細(xì)胞化生及炎性息肉。初發(fā)病例、 臨床表現(xiàn)和腸鏡改變均不典型者，暫不診斷 UC，需隨訪 36 個(gè)月，觀察發(fā)作情況；腸鏡發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC 等同，應(yīng)觀察病情變化，尋找病因。排除 細(xì)菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸蟲病 腸結(jié)核 缺血性腸病 放射性腸炎等經(jīng)驗(yàn)性治療U

5、C腸外表現(xiàn) 外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、潰瘍性結(jié)腸炎的治療目標(biāo)：控制急性發(fā)作，促進(jìn)粘膜愈合，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥藥物及劑量： 氨基水楊酸 SASP: 4-6g/d 5-ASA: 3-4g/d輕、中度UC5-ASA包括：美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮 口服劑（用于廣泛結(jié)腸病變） 灌腸劑（用于病變?cè)谝覡罱Y(jié)腸以下） 肛栓劑（用于病變局限于直腸者）5-ASA5-ASA維持治療（療程3-5年）潑尼松（口服）有效治療2-4周無效AZA/6-MP有效有效AZA/6-MP 維持治療（療程

6、？）無效生物制劑有效生物制劑 維持治療（療程？） 潑尼松 0.751mg/kg, 口服最大劑量 60mg/d內(nèi)科學(xué)（第9版）三、潰瘍性結(jié)腸炎的治療糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂貧血者可輸血輸注血清白蛋白重度UC禁食/全胃腸外營養(yǎng)給予廣譜抗生素酌情使用止瀉劑擇期手術(shù)指征： 并發(fā)結(jié)腸癌變；內(nèi)科治療效果差緊急手術(shù)指征：結(jié)腸大出血 腸穿孔 中毒性巨結(jié)腸積極內(nèi)科治療無效伴嚴(yán)重毒血癥狀者 靜脈激素（療程3-7天）口服激素5-ASA維持治療環(huán)孢素（口服）（療程6月）AZA/6-MP維持治療無效環(huán)孢素（靜脈）（療程4-7天）手術(shù)生物制劑無效無效生物制劑維持治療有效有效有效有效內(nèi)科學(xué)（第9版）三、潰瘍性結(jié)腸炎的治療休息

7、 活動(dòng)期患者應(yīng)有充分休息，調(diào)節(jié)好情緒，避免心理壓力過大。飲食 重者禁食，保證熱卡供應(yīng)；急性活動(dòng)期可給予流質(zhì)或半流飲食，病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)、易消化的少渣飲食；調(diào)味不宜過于辛辣；注重飲食衛(wèi)生，避免腸道感染性疾?。徊灰碎L期飲酒。服藥 按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪，不宜擅自停藥。反復(fù)病情活動(dòng)者，應(yīng)有終生服藥的心理準(zhǔn)備。吸煙 對(duì)UC有保護(hù)性作用，戒煙可能會(huì)加重病情，對(duì)原來抽煙者不主張戒煙（但患者自己可權(quán)衡抽煙利弊）患者教育克羅恩病第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握克羅恩病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷克羅恩病的臨床表現(xiàn)、病理與治療克羅恩病的病因及發(fā)病機(jī)制一、克羅恩病的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）腹瀉腹瀉腹部包塊瘺管形成

8、肛門周圍病變（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（二）全身反應(yīng)發(fā)熱營養(yǎng)不良一、克羅恩病的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）腸外表現(xiàn)（四）臨床分型關(guān)節(jié)炎和眼部最常見口腔黏膜潰瘍皮膚結(jié)節(jié)紅斑臨床類型非狹窄非穿通型（B1） 狹窄（B2）、穿透型（B） 伴有肛周病變（P）病變部位 回腸末段（L1） 結(jié)腸（L2）回結(jié)腸（L3） 上消化道（L4）嚴(yán)重程度（五）并發(fā)癥腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫急性穿孔或便血癌變二、克羅恩病的診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)、腸鏡及病理改變均不典型者，需隨訪觀察。腸道病變特征：1. 阿弗他潰瘍或縱行潰瘍（A）；2. 黏膜鵝卵石樣改變（B），腸腔狹窄、腸壁增厚、腸壁僵硬及炎性息肉等；3. 病變之間黏膜外觀正常，病

9、變呈節(jié)段性（C）、非對(duì)稱性分布。腹痛、腹瀉、消瘦、腸梗阻、肛周病變、發(fā)熱結(jié)腸鏡（A）、小腸鏡（B）及CT（C）ABCCD組織病理: 常呈全腸壁炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織和結(jié)締組織增生。較典型的改變有裂隙狀潰瘍（D），隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少；非干酪性肉芽腫（E、F）由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞（G）構(gòu)成，可發(fā)生于腸壁各層和局部淋巴結(jié)。裂隙狀潰瘍呈縫隙狀，可深達(dá)粘膜下層甚至肌層。EFGD臨床影像內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本1. 連續(xù)性或節(jié)段性病變+2. 卵石樣粘膜或縱行潰瘍+3. 全壁性炎性反應(yīng)改變+腹塊+狹窄+狹窄+4. 非干酪性肉芽腫+5. 裂溝、瘺管+6. 肛周病變+CD診斷要點(diǎn)具有

10、上述1、2、3者為疑診；再加上4、5、6三者之一可確診；具備第4項(xiàng)者，只要再加上1、2、3三者之二亦可確診鑒別診斷: 腸結(jié)核、淋巴瘤、UC、急性闌尾炎、白塞氏病CD腸外表現(xiàn)： 外周關(guān)節(jié)炎 結(jié)節(jié)性紅斑 鞏膜外層炎 前葡萄膜炎 口腔潰瘍 壞疽性膿皮病三、UC與結(jié)腸CD的鑒別內(nèi)科學(xué)（第9版）UC結(jié)腸CD癥 狀膿血便多見膿血便較少見病變分布連續(xù)性節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄少見，中心性多見、偏心性潰瘍及黏膜潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、黏膜卵石征，病變間黏膜正常組織病理固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)

11、胞聚集內(nèi)科學(xué)（第9版）四、克羅恩病的治療目標(biāo)：緩解癥狀，促進(jìn)粘膜愈合，維持緩解及防治并發(fā)癥。抗菌素甲硝唑環(huán)丙沙星 短期聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)療效。中度活動(dòng)CD糖皮質(zhì)激素有效激素依賴或無效激素+AZA/6-MP有效AZA/6-MP維持治療無效生物制劑輕、中度CD輕度活動(dòng)CD回腸末端型回結(jié)腸型5-ASA緩釋劑（美沙拉嗪）結(jié)腸型SASP奧沙拉嗪巴柳氮內(nèi)科學(xué)（第9版）糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂貧血者可輸血輸注血清白蛋白要素飲食/全胃腸外營養(yǎng)給予廣譜抗生素酌情使用止瀉劑手術(shù)指征：內(nèi)科治療不能緩解的完全性腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫、急性穿孔或大量出血。糖皮質(zhì)激素有效無效手術(shù)有效AZA/生物制劑維持治療無效生物制劑重度CD四、克羅恩病的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）IBD 治療策