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文檔簡介

1、 清遠市社會保險定點零售藥店資格申請表 申請單位： 申請日期： 清遠市人力資源和社會保障局監(jiān)制藥店名稱是否連鎖藥店地址所在鎮(zhèn)（街道）是否獨立法人藥品經營許可證證號法定代表人營業(yè)執(zhí)照注冊號郵政編碼GSP認證證書編號正式營業(yè)時間 負責人聯(lián)系電話建筑面積電子郵箱 開戶銀行及帳號法人代表（負責人）簽名：（申請單位印章） 年 月 日填 寫 說 明一、本表用藍色或黑色鋼筆（簽字筆）填寫，A4紙打印，字跡工整清楚，內容真實。二、零售藥店申請定點零售藥店時，請附以材料清單列示的相關材料。清遠市社會保險定點零售藥店申請?zhí)峤徊牧锨鍐紊贽k機構全稱： 申辦日期： 年 月 日聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱: 申辦提交材

2、料列表（核對原件）序號材料名稱份數(shù)接收份數(shù)考核意見1清遠市社會保險定點零售藥店資格申請表12藥品經營許可證（復印件）13藥品經營質量管理規(guī)范認證證書（復印件）14營業(yè)執(zhí)照（復印件）15組織機構代碼證（復印件）16執(zhí)業(yè)藥師證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證（與申請單位一致）17規(guī)范的內部管理制度、財務管理制度、信息系統(tǒng)管理制度及符合財務制度規(guī)定的結算賬戶48可聯(lián)網接入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)（含醫(yī)療保險POS機、PSAM卡管理設備）的軟、硬件條件9法定代表人身份證（復印件）110企業(yè)負責人身份證（復印件）111工作人員花名冊112工作人員參保證明（復印件）113使用面試60以上，剩余2年以上的場所使用權或租賃合同相關資料(復印件)114銷售藥品的服務設施滿足參保人需求，廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄內的備藥率達到80%以上15營業(yè)時間內至少一名藥師在崗申辦人須承諾對以上所提交的材料真實性負責，并承擔相應法律責任。抄錄以上粗體字部分： 申辦人簽名： 收件人（經辦機構蓋章）： 日期： 日期： 說明：1.提交以上材料的復印件須加蓋公章。 2.以上證照正在辦理中，未有原件的，暫不接

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