圍術(shù)期急性疼痛管理

1、關(guān)于圍術(shù)期急性疼痛管理第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月國際疼痛研究學(xué)會(huì)對(duì)于疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。急性疼痛是由于組織損傷造成的行為及生理學(xué)的改變，時(shí)間一般不超過7 d。定義第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛分類急性疼痛（通常短于3個(gè)月）創(chuàng)傷、手術(shù)所致的疼痛；慢性疼痛-傷害性刺激后仍然反復(fù)發(fā)作的疼痛或持續(xù)時(shí)間超過36個(gè)月的疼痛。第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述疼痛成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后作為第五生命體征越來越被重視在當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，年囯際疼痛協(xié)會(huì)（）確定月日為“世界鎮(zhèn)痛日”，并提出了“免除

2、疼痛，是患者的基本權(quán)利，WHO提出緩解疼痛是患者的基本權(quán)利。調(diào)查顯示手術(shù)后患者中重度疼痛比率達(dá)70%80%，但這些患者有很大一部分沒有接受充分的治療。造成這種情況的原因包括：對(duì)于疼痛認(rèn)識(shí)的不足、疼痛治療的個(gè)體差異以及治療費(fèi)用問題。隨著對(duì)疼痛發(fā)生機(jī)制的研究，各種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，但術(shù)后急性疼痛的狀況并沒有得到明顯的改善，相反各種鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物的副作用報(bào)道越來越多。第四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的危害疼痛其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床上最常見和最需要緊急處理的急性疼痛。術(shù)后疼痛可能是病人一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛，是圍手術(shù)期病人的主要痛苦所在。術(shù)后疼痛

3、控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素之一第五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月因疼痛不敢活動(dòng)可至肢體關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮；疼痛可引起心率增快、血壓升高等；也導(dǎo)致無法或不敢有力的咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥；導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；長期臥床，活動(dòng)減少以及大劑量中樞鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用可能使尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)減弱，引起尿潴留；造成肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制肌體活動(dòng)并促使深靜脈血栓的形成；可導(dǎo)致失眠、焦慮、恐慌、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。疼痛的危害第六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評(píng)估的工具1.數(shù)字評(píng)分法（Numeric Rati

4、ng Scale,NRS）、2.Wong-Baker面部表情評(píng)分法3.視覺模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale,VAS）4.文字描述評(píng)分法（Verbal Descriptor Scale,VDS）等第七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月數(shù)字評(píng)分法Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exe

5、rcitation ullamco laboris nisi ut aliquip 第八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月面部表情評(píng)分法Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip 第九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022

6、年6月視覺模擬評(píng)分法第十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月文字描述評(píng)分法第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一）非藥物治療二）藥物治療疼痛治療第十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月局部冷療法如冰敷是最常用的物理治療方法之一，其原理是用低于人體溫度的物質(zhì)，作用于局部皮膚，以收縮小血管，降低基礎(chǔ)代謝率，減慢局部血循環(huán)和降低血管的通透性，從而達(dá)到降溫、止血、止痛和消炎的目的。其他如中醫(yī)的針灸、按摩、火罐、氣功以及西方近現(xiàn)代科記制造出來的聲、光、電、磁、熱等鎮(zhèn)痛儀器都在一定程度上可以緩解疼痛。非藥物鎮(zhèn)痛治療第十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一.阿片類鎮(zhèn)痛藥阿

7、片類鎮(zhèn)痛藥可以作用于外周神經(jīng)、脊髓背角感覺神經(jīng)元、大腦和腦干的疼痛中樞等多個(gè)位點(diǎn)，發(fā)揮抑制疼痛的作用。傳統(tǒng)的阿片類藥物中可待因、右旋丙氧酚、氧可酮屬于弱阿片類藥物，嗎啡、芬太尼、美沙酮和杜冷丁等屬于強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，是目前國內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。第十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月盡管阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但其不良反應(yīng)較大，可出現(xiàn)意識(shí)模糊（幻覺）、惡心嘔吐、胃排空延遲、便秘、呼吸抑制、皮膚搔癢、尿潴留等癥狀，當(dāng)鎮(zhèn)痛作用消失后，其不良反應(yīng)有可能仍然存在，這與阿片類藥物作用于外周阿片受體有關(guān)。并且，此類藥物若使用不當(dāng)多具有成癮性。一.阿片類鎮(zhèn)痛藥第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于20

8、22年6月阿片類藥物應(yīng)用于慢性疼痛的治療時(shí)首選給藥方式為無創(chuàng)給藥（口服、經(jīng)皮等），對(duì)無創(chuàng)給藥鎮(zhèn)痛效果不佳，或者出現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等急性劇烈疼痛時(shí)肌注、靜脈、硬膜外以及PCA給藥也是骨科臨床上常用的途徑。一.阿片類鎮(zhèn)痛藥第十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月局部麻醉藥局麻藥應(yīng)用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，主要通過作用于神經(jīng)干或神經(jīng)末梢周圍，暫時(shí)、完全和可逆地阻斷傷害性刺激造成外周神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，使局部痛覺暫時(shí)消失，從而防止了中樞神經(jīng)系統(tǒng)被致敏、發(fā)生病理性重構(gòu)。主要藥物包括布比卡因和羅哌卡因二.局部麻醉藥第十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月非甾體類抗炎藥（non s

9、teroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs）NSAIDs主要通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）的活性，減少花生四烯酸生成前列環(huán)素、前列腺素和血栓素A（TXA2），從而影響相應(yīng)靶位以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。COX有2種同工酶COX1和COX2，NSAIDs的鎮(zhèn)痛機(jī)制與抑制COX2的活性有關(guān)，而其不良反應(yīng)則常由于COX1受體阻斷引起。三.非甾體類抗炎藥第十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三.非甾體類抗炎藥傳統(tǒng)的NSAIDs（如雙氯芬酸、美洛昔康、布洛芬等）可同時(shí)抑制COX1和COX2，不良反應(yīng)大，不適于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛藥物；選擇性COX2抑

10、制劑（如塞來昔布）對(duì)COX1不抑制或抑制較輕，對(duì)TXA2的影響也較小，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果好，已成為臨床醫(yī)生的常用選擇。目前臨床上COX2抑制劑主要為口服的西樂葆和靜滴的特耐。第十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甾體類藥物臨床應(yīng)用類固醇激素輔助鎮(zhèn)痛主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥因子，減輕其對(duì)機(jī)體的損害，能使阿片類藥物及不良反應(yīng)降低，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，小劑量局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不會(huì)影響傷口愈合及增加感染機(jī)會(huì)。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。四.甾體類藥物第二十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1根據(jù)WHO三階梯治療指導(dǎo)原則堅(jiān)持口服給藥，按時(shí)給藥，

11、按階梯給藥，個(gè)體化給藥，密切觀察給藥的效果，不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并及時(shí)處理。2超前鎮(zhèn)痛即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，明顯降低外周及中樞的敏感化，從而減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。3多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥，使用不同種類型藥物的優(yōu)勢(shì)，降低各種鎮(zhèn)痛藥物的所需劑量，通過協(xié)同/添加的作用改善疼痛療效，減少副作用及毒性作用。4個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反映存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法因人而異，不可套用固定的藥物方案，關(guān)注特殊人群如兒童、老年人，個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的具體措施第二十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨科術(shù)后疼痛往往較劇烈，除一般

12、的無創(chuàng)給藥（口服、經(jīng)皮、黏膜等）和肌注、靜滴外，神經(jīng)阻滯、手術(shù)部位局部浸潤、硬膜外以及PCA給藥也是骨科臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛常用方法第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯是在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)，阻斷疼痛傳導(dǎo)以及實(shí)現(xiàn)松弛肌肉。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛起效快，阻斷局部發(fā)出的疼痛信號(hào)向中樞傳導(dǎo)，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量。但其有一定的危險(xiǎn)性，存在神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能有效實(shí)施。(一).神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯第二十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位局部浸潤鎮(zhèn)痛

13、目前常作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛方法之一，因其鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，操作簡單，而得到臨床的推廣。采用羅哌卡因、嗎啡、腎上腺素（11 000）為主加無菌生理鹽水至100 ml的“雞尾酒”混合鎮(zhèn)痛液于膝、髖關(guān)節(jié)囊、切口周圍局部浸潤，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少。(二).手術(shù)部位局部浸潤鎮(zhèn)痛第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛是通過硬膜外隙途徑給予局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，使之阻斷脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，羅哌卡因2支+左布比卡因4支+100LML鹽水(三)硬膜外鎮(zhèn)痛第二十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月舒芬太尼2-3支+托烷司瓊2支+100ML鹽水。速度2ML/小

14、時(shí)(四)靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）第二十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)體化鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式單一，且藥物單獨(dú)使用，不良反應(yīng)大，并發(fā)癥多?，F(xiàn)今圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛涵蓋了超前鎮(zhèn)痛這一概念，在臨床上得到了廣泛的認(rèn)可。國內(nèi)徐炎安等研究全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期多模式和超前鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)采用圍手術(shù)期口服塞來昔布和氨酚曲馬多超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)中關(guān)節(jié)腔局部注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑多模式鎮(zhèn)痛方案，可明顯緩解術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)靜息痛和活動(dòng)痛，加快術(shù)后患肢功能復(fù)，減少術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛劑的使用，降低術(shù)后麻醉藥物所致不良反應(yīng)的產(chǎn)生。多模式鎮(zhèn)痛第二十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月翁文杰等研究表明術(shù)前口服西樂葆、美施康定，手術(shù)切口和（或）關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因、嗎啡、甲基強(qiáng)的松龍和腎上腺素組成的混合鎮(zhèn)痛液，術(shù)后口服西樂葆、美施康定、泰諾或百服寧的圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛效果協(xié)同，可以減少每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到最大的效應(yīng)不良反應(yīng)比。多模式鎮(zhèn)痛第二十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月以科主任、護(hù)士長為團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)，加強(qiáng)了整個(gè)組織管理的權(quán)威性，一方面保證了各個(gè)方案的實(shí)施，另一方面，增加患者對(duì)于疼痛干預(yù)的信心；由骨科醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家屬組成的團(tuán)隊(duì)共同參與?？?結(jié)第二十九張，PPT共三十一