2022年醫(yī)院感染管理質量控制人員工作制度與職責

1、第PAGE11頁共NUMPAGES11頁2022年醫(yī)院感染管理質量控制人員工作制度與職責第一章醫(yī)院感染管理質量控制與考評制度根據(jù)_部醫(yī)院感染管理辦法及_自治區(qū)醫(yī)院感染管理質量控制評價標準、_自治區(qū)二級醫(yī)綜合醫(yī)院評審標準實施細則等要求規(guī)范，切實加強和落實我院醫(yī)院感染管理工作，結合我院實際情況分別制定了臨床科室、醫(yī)技科室等醫(yī)院感質量考核評分標準。一、考評方法：1、醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理科隨時進行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部_的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行_分

2、制。每個科室滿分是_分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。二、考評內容：1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。2、科室院感管理_制度建設及落實。3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調查表填寫質量；5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g室、產(chǎn)科、母嬰同室、內鏡室、血透室、檢驗科、供應室、治療室等；6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況。如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況。8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥

3、物的合理使用情況并進行分析反饋。9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作。10、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況。11、定期檢查醫(yī)務人員職業(yè)防護措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況。12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。三、檢查結果與反饋：1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。四、相關職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質量管理及年終綜合目標考核范疇。2022年

4、醫(yī)院感染管理質量控制人員工作制度與職責（二）一、按照醫(yī)院感染管理質量考核標準，根據(jù)三級質控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科_每月一次對全院病區(qū)及重點部門進行醫(yī)院感染管理質量考核，考核內容可全面檢查或重點檢查。二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結果報醫(yī)院院辦和經(jīng)濟核算辦公室，同時向主管院領導和科室反饋。三、科室內應針對存在問題_討論，制定整改措施。四、考核結果共性問題在醫(yī)院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋，不斷總結經(jīng)驗，促進醫(yī)院感染管理水平的提高。五、根據(jù)上級要求，結合醫(yī)院實際情況，經(jīng)常修訂完善考核標準。相關文件醫(yī)院感染管理辦法._醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進反饋表每次的醫(yī)院感染管理質量督查

5、，都能讓我們有好多的感觸，臨床一線的醫(yī)護人員在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮點和可圈可點之處，可我們的督查，包括各級行政主管部門_的形式多樣的檢查大多數(shù)是報憂不報喜，美其曰，“優(yōu)點么我們就不一一列舉了，就談幾點建議吧”。有說感染管理科的人是太平洋警察，專門到處找茬。實際上我們也想通過各種形式逆轉臨床醫(yī)護人員的這種看法，細想起來，我們感染管理科接受上級檢查最希望得到的是什么評價。我想應該是對工作的肯定，最起碼的不求有功但求無過(當然：這是指認認真真，兢兢業(yè)業(yè)努力開展工作的)。哪么換位思考，對臨床科室的檢查也是同理呀。過去我們認為：做好消毒隔離工作是每個醫(yī)務人員的最基本的要求，我的檢查表也就只

6、設計了存在問題、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控專家檢查中建議“要在醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進反饋表”中增加亮點部分有利于調動臨床一線工作人員的積極性”。我覺得這個建議很好，這一個小舉措確實是工作方法和與臨床科室溝通的技巧問題，我將原表做了修改，存在問題改為檢查情況(內容可包括亮點和存在問題)、整改措施、整改效果改為效果評價。醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進記錄表督查內容：1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況2、手衛(wèi)生與自身防護落實3、醫(yī)療廢物的管理4、無菌操作5、傳染病報告卡的制度執(zhí)行情況6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處理7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用8、多重耐藥菌的預防與控制9、加強醫(yī)院感染預防與控制的

7、各項工作存在問題：原因分析：改進措施：督查者：科室簽名：時間：改進措施落實情況科室簽名：時間：效果評價簽名：時間：醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進記錄本醫(yī)院感染管理質量控制持續(xù)改進方案及措施為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質量控制工作，使醫(yī)院感染管理質量控制符合二級醫(yī)院要求，特制定該方案。一、指導思想以傳染病防治法及消毒管理辦法為指導，以醫(yī)院感染管理規(guī)范及醫(yī)院消毒技術規(guī)范要求為標準，使我院醫(yī)院感染管理質量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標加強醫(yī)院感染管理質量控制工作，加速實現(xiàn)_省醫(yī)院感染管理質量評價標準要求。三、主要任務及指標1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行傳染病防治法及消毒管理辦法，把我院醫(yī)院感染管理質量

8、控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續(xù)以_部頒發(fā)的醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范為藍本，以_省醫(yī)院感染質量評價標準抓落實。3、根據(jù)人員變動情況進一步調整醫(yī)院感染管理機構，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標納入全院對科室的醫(yī)療質量管理與考核內容。5、醫(yī)院感染質量控制培訓工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學習與知識更新；院感科每年要_醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識培訓二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識培訓一次，不斷提高廣大醫(yī)務人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。6、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根

9、據(jù)上級相關要求制定醫(yī)院感染質量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質量控制工作進一步程序化、制度化。7、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每季一次。監(jiān)測結果院感科每季匯總反饋到科室。8、加強手術室與供應室管理(1)功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應。(2)區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。(3)各區(qū)布局、工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。(4)每季進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結果(醫(yī)療器械消毒滅菌)達標。(5)供應室下收、下送制度并落實。(6)狠抓手術切口感染控制工作。制定手術室切口感染管理制度，硬式內鏡清潔消毒制度、手術切口感染的預防措施，_手術室工作人員

10、學習并討論手術室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術切口感染事故發(fā)生。9、根據(jù)_部印發(fā)內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(_年版)規(guī)定的基本要求，對內鏡進行規(guī)范化管理。10、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。11、加強消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按消毒技術規(guī)范要求配制、使用。12、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務人員、新上崗人員、進修生、_職業(yè)暴露培訓、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務人員防范意識及技能、自覺試行標準預防，嚴禁醫(yī)務人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。13、進一

11、步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照醫(yī)院廢物管理條例及醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。14、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照醫(yī)院感染規(guī)范、消毒技術規(guī)范、_省醫(yī)院感染管理質量標準對科室醫(yī)院感染管理質量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質量控制各項制度落實情況進行督查，每月將檢查情況進行匯總反饋到相關科室15、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓，不斷提高廣大醫(yī)務人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務人員在無菌操作過程中，必須遵守無菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。16、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作

12、，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關指標：1、無菌物品合格率_%2、滅菌效果合格率_%3、醫(yī)院內感染率_%4、消毒產(chǎn)品索證率_%5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率_%6、消毒產(chǎn)品合格率_%7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率_%8、消毒隔離合格率_%9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率_%10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率_%11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率_%12、消毒液配制合格率_%13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率_%14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率_%管理持續(xù)改進方案在_年的醫(yī)院感染控制質量管理工作中，我

13、院將認真執(zhí)行國家相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預防與控制醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡建設，狠抓制度落實與措施執(zhí)行，有效預防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質量，保障患者和醫(yī)務人員安全的目的。一、健全制度完善三級網(wǎng)絡管理實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡管理，明確職責，簽署各級責任狀。醫(yī)院感染管理委員會將結合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂醫(yī)院感染管理工作規(guī)范，完善醫(yī)院感染質量管理考核方案，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。成立醫(yī)院感染質量管理考核小組，并按醫(yī)院感染質量管理考核方案的相關要求，對全院各科的醫(yī)院感染控制管理進行監(jiān)督、檢查和指導，實1行月科室自

14、查與醫(yī)院考核反饋制度。各臨床科室醫(yī)院感染質控小組則應充分發(fā)揮管理職責，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。二、大力開展醫(yī)院感染相關知識的宣傳、教育與培訓院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃，針對性地對全院醫(yī)務人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓，與科教科協(xié)同_安排并及時對培訓內容給予考核和評價。在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質量檢查結果及反饋意見、學習培訓材料、院感控制新進展新信息等等。三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測(1)院感染病例監(jiān)測：院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調查，做好院內感染預防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)

15、生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報，每月匯總相關數(shù)據(jù)通報全院。各科室應根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進行原因分析，并有持續(xù)質量改進措施及記錄。(2)圍術期用藥的目標性監(jiān)測：院感辦對手術病人開展“圍術期用藥及相關情況的調查”，每月形成手術病人圍術期用藥執(zhí)行情況調查與分析通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。(3)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測：加強重點科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結果與當月的醫(yī)院感染管理質量考核結果匯同反饋。四、加強重點科室、特殊部門ni的控制與預防進一步規(guī)范供應

16、室、手術室、內鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產(chǎn)房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。21、嚴格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施(1)反復使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗消的原則；(2)合理保存滅菌及消毒物品；31、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。2、嚴格執(zhí)行標準預防做好職業(yè)防護按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩(或n_口罩)、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。3、健全銳器刺傷處理及報告程序：(1)銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

17、(2)報告院感辦：填寫職業(yè)暴露個案登記表(3)院感辦：給予指導意見進行防刺傷教育按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學監(jiān)測認真執(zhí)行_年_部頒發(fā)的抗菌藥物臨床應用指導原則，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。1、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應用情況進行調查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術期預防性應用和臨床各科治療性應用，了解相關制度的執(zhí)行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。3、積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結果再調整抗菌治療方案。44、檢驗科細菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數(shù)據(jù)。5、以藥事管理委