慢性腎臟病的診治進展教學課件

1、 提要慢性腎臟病的定義與分期慢性腎臟病進展的定義、判斷和預測慢性腎臟病進展及并發(fā)癥的處理慢性腎臟病的其他有關問題?？妻D診及其診療模式概 述慢性腎臟病(CKD)/慢性腎衰竭(CRF)已成為全球性的重要健康問題CKD發(fā)病率、患病率均明顯，我國CKD患病率約為10%CKD病人伴發(fā)心血管事件危險性增加510倍國際腎臟病學會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（IFKF）提出于2006年春聯(lián)合倡議設置“世界腎臟日”（每年3月份第二個星期四）中國CKD的患病率Zhang LX, et al. Lancet, 379:815-822,2012CKD 在中國和美國的流行Kovesdy CP, et al. Lanc

2、et, 379:783-785,2012NKF-K/DOQI與KDIGO2002年NKF-K/DOQI (腎臟病臨床實踐指南)制定慢性腎臟病臨床實踐指南：定義、分期和危險因素分層等 （Am J Kidney Dis (suppl): SI, 2002）2005年 KDIGO （改善全球腎臟病預后組織）修訂CKD分期（ KI 67:2089, 2005）慢性腎臟?。–KD）的定義1. 腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）3個月，伴或不伴GFR下降，表現(xiàn)為下列之一： (1) 病理學檢查異常 (2) 有腎損傷的指標：包括血、尿成分異常或影像學檢查異常2. GFR60ml/min/1.73m23個月，有或無

3、腎臟損傷證據(jù)GFR:腎小球濾過率K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002慢性腎臟病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1腎損傷，GFR正?；?902腎損傷，GFR輕度 60-893GFR中度 30-594GFR嚴重 15-295腎衰竭 15(或透析)K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 20022012年KDIGO重新修訂CKD指南CKD的定義和分期重新修訂強化了CKD的診斷和預后討論了對CKD進展及合并癥的治療KDIGO, 2012CKD的新定義對健康有影響的腎臟結構或功能異常超過3個月（未分級）

4、 新定義增加“對健康又影響”，強調(diào)應具體分析所發(fā)現(xiàn)的腎臟結構和功能異常是否對個體有臨床意義CKD的標準（下列情況之一，持續(xù)3月）腎臟損害標志(一項或多項)白蛋白尿（AER30mg/24h; ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣異常小管疾病導致的電解質或其他異常組織學檢查異常影像學檢查異常有腎移植史GFR降低GFR60 ml/min/1.73 m2 (GFR分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率； ACR：尿白蛋白尿肌酐比值CKD的分期病因GFR (ml/min/1.73m2)白蛋白尿（ACR, mg/g）腎小球疾病小管間質疾病血管疾病囊性和先天性疾病etcG190A1 30G2 60

5、-89G3a 45-59A2 30-299G3b 30-44G4 15-29A3 300G5 152012年KDIGO指南根據(jù)病因（Cause），腎小球濾過率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期CKD的CGA分期舉例病因GFRCKD指標糖尿病腎臟病特發(fā)性腎小球硬化腎移植受者多囊腎遠端腎小管酸中毒不明原因G5A3GFR，白蛋白尿白蛋白尿G2 A3G2A1腎移植史影像學異常G2A1G1A1電解質異常GFR G3aA1CKD預后的判斷CKD的病因GFR白蛋白尿其他危險因素及合并癥GFR和白蛋白尿與CKD的預后綠色：低危； 黃色：中危； 橙色：高危； 紅色：級高危 提要慢性

6、腎臟病的定義與分期慢性腎臟病進展的定義、判斷和預測慢性腎臟病進展及并發(fā)癥的處理慢性腎臟病的其他有關問題?？妻D診及其診療模式CKD進展的定義GFR下降：超過基線的25%或更多快速進展定義為eGFR持續(xù)下降超過5ml/min/1.73m2/年確定CKD進展需要多次查血肌酐和長期隨訪GFR小的波動很常見，也不一定表示CKD進展CKD進展的預測CKD的病因GFR白蛋白尿年齡性別人種血壓血糖血脂吸煙否血管病史腎毒性藥物等 提要慢性腎臟病的定義與分期慢性腎臟病進展的定義、判斷和預測慢性腎臟病進展及并發(fā)癥的處理慢性腎臟病的其他有關問題專科轉診及其診療模式CKD進展的預防（一）血壓和RAAS阻斷對無論有無糖尿

7、病的CKD患者，如果AER30mg/24h，血壓140/90mmHg，推薦降壓藥把血壓降至140/90mmHg (1B)對糖尿病或非糖尿病患者，如果AER30mg/24h，血壓130/80mmHg，建議用降壓藥把血壓降至130/80mmHg（2D）糖尿病CKD，AER 30-300mg/24h的患者，建議用ARB或ACEI（2D）糖尿病或非糖尿病CKD患者，AER300mg/24h，推薦應用ARB或ACEI （1B）無足夠證據(jù)推薦聯(lián)合應用ACEI和ARB預防CKD進展RAAS激活在CKD進展中的作用Modified from Kagami, Clin Exp Nephrol, 16:214-2

8、20, 2012RAAS及其抑制系統(tǒng)Ruggenenti P et al. Nat Rev Nephrol, 6:319-330, 2010降低血壓和蛋白尿對CKD進展風險的影響Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011CKD進展的預防（二）CKD與AKI的危險所有CKD患者均被認為是AKI的高危人群（1A）按KDIGO-AKI指南處理這些高危人群CKD進展的預防（三）飲食的管理蛋白質攝入：對糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/天）鹽的攝入：成人應低鹽飲食，鈉攝入90mmol (2 g) /天（相當于氯化鈉5g/d）其他飲食指導：C

9、KD者應接受專家的飲食指導，嚴重CKD要控制鉀、鹽、磷和蛋白的攝入CKD進展的預防（四）血糖與高尿酸血癥推薦HbA1c目標值為7.0%以預防和延緩糖尿病微血管病進展 (1A)存在低血糖危險的患者HbA1c 不低于7.0 % (1B)對有共存病、生命晚期或有低血糖危險的患者HbA1c可7.0% (2C)CKD和糖尿病患者，控制血糖應該是綜合治療的一部分對CKD高尿酸血癥的患者（無論有無癥狀），無足夠的證據(jù)支持或反對通過降低血尿酸延緩CKD進展（未分級）CKD的并發(fā)癥（一）CKD貧血成人和15歲兒童CKD患者貧血診斷：Hb130 g/L （男）， Hb120 g/L（女）CKD患者貧血的監(jiān)測： G

10、FR60ml/min/1.73m2（G1-G2）時開始 GFR 30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年1次 GFR30ml/min/1.73m2（ G4-G5 ）至少每年2次CKD貧血的治療CKD貧血患者應評估是否有繼發(fā)因素，如缺鐵CKD貧血的初始治療，口服或靜脈補鐵常有效對大多數(shù)CKD貧血患者，應用促紅素不應使Hb超過115g/L；對所有ESA治療患者，Hb應130g/L應盡量避免輸血，除非緊急情況 具體治療方案參照KDIGO-CKD貧血的臨床實踐指南，Kid Int (Suppl), 2(4),2012CKD的并發(fā)癥（二）CKD-MBD 是指發(fā)生在CKD時礦物質和骨

11、代謝異常引起的全身性疾病，包括以下一種或多種異常：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常血管或其他軟組織鈣化CKD-MBD的監(jiān)測GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）患者應：至少檢測一次血鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶水平值作為基線值和預測指標（1C）不常規(guī)做骨密度檢查（2B）維持血磷在正常范圍（2C）iPTH超過正常上限者，應首先要評估高血磷、低血鈣和維生素D不足（2C）CKD非透析患者，如果無維生素缺乏的證據(jù)，不建議常規(guī)使用VitD或其類似物來抑制PTH升高GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5)患者，如果無明顯的臨床

12、指征，不建議用雙磷酸鹽 治療 (2B）PTH、鈣、磷監(jiān)測各指南間的比較iPTH3期每12個月1次6月內(nèi) 至少1次/月；6月后 1次/3個月視基線水平和CKD進展情況而定4期每3個月1次每6-12個月1次5期或透析每3個月1次3月內(nèi) 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3個月每3-6個月1次Ca3期每12個月1次3月內(nèi) 1次/月；3月后 1次/3個月每6-12個月1次4期每3個月1次每3-6個月1次5期或透析每月1次1月內(nèi) 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3個月1次P3期每12個月1次3月內(nèi) 1次/月；3月后 1次/3個月每6-12個月1次4期每3個月1次每3-6個月1次

13、5期或透析每月1次1月內(nèi) 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3個月1次CKD分期K/DOQI1中國專家共識2JSDT3KDIGO4K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 11

14、3)血鈣、血磷的目標范圍各指南間的比較K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)PT

15、H水平的目標范圍各指南間的比較CKD 3期CKD 4期CKD 5期或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)K Uhlig et al.

16、, Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.高磷血癥的治療策略治療策略包括1 ：保護殘腎功能減少食物中攝入磷（強調(diào)低蛋白飲食）透析除磷磷結合劑治療飲食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD 5 期2 ，需使用磷結合劑，控制血磷水平2,3KDIGO指南：對于CKD3-5D期高磷血癥患者，都推薦應用磷結合劑治療Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914.Emme

17、tt M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.磷結合劑的應用各種磷結合劑清除磷的能力360.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對碳酸鈣的磷結合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁以單位劑量碳酸鈣結合磷的量為基準，評估相同劑量各種磷結合劑對磷的結合能力Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.CKD的并發(fā)癥（三）酸中毒 CKD患者血碳酸氫鹽濃度22mmol/l，可口服碳酸氫鈉維持碳酸氫鹽在正常范圍，除非有禁忌CKD的并發(fā)癥（四）CKD與CVD所有CKD患者被認為是心血管疾病

18、的高危人群 (1A)CKD存在動脈粥樣硬化危險患者建議給予抗血小板劑治療，除非存在出血風險而需要權衡心血管獲益(2B)對CKD心衰患者，任何增加的治療和/或臨床惡化時應迅速檢測eGFR和血鉀 提要慢性腎臟病的定義與分期慢性腎臟病進展的定義、判斷和預測慢性腎臟病進展及并發(fā)癥的處理慢性腎臟病的其他有關問題專科轉診及其診療模式CKD患者的用藥管理及安全性推薦處方醫(yī)生應根據(jù)患者GFR計算藥物劑量 （1A）對需要精確計算劑量的藥物和/或估算GFR不可靠時，推薦用胱抑素C計算GFR或直接測量GFR的方法 （1C）GFR60ml/min/1.73m2且并發(fā)嚴重疾病且AKI風險時，應暫時停使用有潛在腎毒性或經(jīng)

19、腎臟排泄的藥物，如RAAS阻滯劑（ARB/ACEI/醛固酮拮抗劑和直接腎素抑制劑）、利尿劑、NSAIDs等 （1C）CKD者不推薦用草藥制劑 （1B）對應用潛在腎毒性藥物的患者應定期評估GFR、電解質及藥物濃度 （1C）CKD患者的影像學檢查（一）在影像學檢查之前應評估對比劑所致的急性腎損害風險與診斷獲益之間的權重放射性對比劑（對GFR60ml/min/1.73m2 需血管內(nèi)應用碘對比劑者）避免使用高滲對比劑 （1B）盡可能使用小劑量對比劑（未分級）對比劑使用前后停用有潛在腎毒性的藥物(1C)，并用鹽水水化治療（1A），對比劑使用后48-96h評估GFR（1C）CKD患者的影像學檢查（二）釓對比劑GFR15 ml/min/1.73 m2患者不推薦使用含釓對比劑 （1B）GFR30 ml/min/1.73 m2患者如需要使用含釓對比劑，應選用大環(huán)螯合物制劑 （2B） 提要慢性腎臟病的定義與