帝王病的治療課件

1、帝 王 病大峰醫(yī)院骨科 邱俏峰實在是因為太多的朋友得了痛風，我覺得我有義務為他們寫下這篇武林秘籍故事要從一具木乃伊開始。好期待啊話說有兩位摸金校尉。在埃及的一座神廟附近，挖出了一具生了結節(jié)瘤的千年木乃伊。然后，木乃伊復活了。它說的第一句話：痛。痛。痛。后來經醫(yī)學專家們鑒定：原來它是得了痛風被痛死的，哈哈哈。證據是：下圖 這病又被稱為帝王病、貴族病、富貴病，這個病，窮人想得還真不容易呢！所以呢，如果你得了這個病，恭喜你已經進入富人階層啦。 歷史上也有例外的時候，那就是民國時代，你看。痛風究竟有多痛呢？哈哈，誰得誰知道！關節(jié)腫痛、皮膚發(fā)熱，關節(jié)畸形，寸步難行。感覺就像墜入人間地獄，草木含悲，風云變

2、色，天昏地暗，日月無光！據說只剩下頭發(fā)不痛，無時無刻不受罪，永無解脫的希望總之，痛死沒商量那么多名人的死跟痛風有關，它到底是個什么鬼?福爾摩斯經過精密的推斷：得出了結論。哈哈哈，其實跟這家伙沒有關系啦！真相只有一個在東方那個神秘而強大的古國，“痛風”一詞最早出現在南北朝時期的醫(yī)學典籍里，又稱：痛痹現代醫(yī)學把痛風解釋為：因單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節(jié)病。簡單來說就是，蛋白質分解為嘌呤合成尿酸，或者在關節(jié)處形成結晶進而壓迫神經。這家伙在裝逼講解中。痛風就是如果把人體的血管當成馬路那么蛋白質就是公交車嘌呤就是落單沒趕上公交車的人尿酸就是打車回家的嘌呤嘌呤蛋白質關節(jié)周圍的軟組織也就是減

3、速帶車到這里都得慢悠悠的開如果打車回家的嘌呤一多了，就堵上了那么,怎么才能知道自己跟痛風結下了不解之仇呢？第一：尿酸鑒定嘌呤 尿酸尿酸高是人體內有一種叫做嘌呤的物質因代謝發(fā)生紊亂，致使血液中尿酸增多而引起的一種代謝性疾病，體內尿酸每日的生成量和排泄量大約是相等，生成量方面，三分之一是由食物而來，三分之二是體內自行合成，排泄途徑則是三分之一由腸道排出，三分之二從腎臟排泄?？闯鰜韰^(qū)別了嗎？男女比例20:1，上帝還是很公平的，女人痛有痛的道理啊，至少不會患上痛風，可以隨便吃絕經后例外第二是尿酸鹽的檢測：做一個關節(jié)穿刺，獲得關節(jié)滑液標本，或做一個關節(jié)鏡，獲得滑膜組織或痛風石標本，然后在顯微鏡下檢測這些

4、標本，看看里邊是否有尿酸鹽結晶。簡單的說：就是拿關節(jié)里的東西出來檢查一下，眼見為實嘛！不過就是有點痛，哈哈哈第三是身材與發(fā)病癥狀的鑒定此病中老年男性肥胖患者居多，患者的單個跖趾關節(jié)、跗跖關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)等關節(jié)經常會突然紅腫劇痛，然后自行緩解，過一段時間又再次發(fā)作，讓人苦不堪言?？雌饋硗瑢W們聽得都很認真，睡覺的沒幾個，那我繼續(xù)啦！這種情況下，病人比較痛苦，想干嘛都不行，只能躺在創(chuàng)傷呻吟.家人一定要多多陪伴，共度難關。此外，部分患者24小時尿的尿酸排出增多；腎功能受損，甚至發(fā)生急性腎衰竭。痛風有原發(fā)性跟繼發(fā)性之分也就是先天性跟后天性，超過10%是家族遺傳的原發(fā)性痛風就跟有的三線城市一般，公交系

5、統(tǒng)幾近癱瘓，先天無法處理掉正常數量的嘌呤而繼發(fā)性痛風，絕大多數是吃出來的就跟一線城市一樣，純粹是自己作怪，拼命買車，人也拼命往城市里擠擠，不堵才怪有的人腎功能不夠強大，尿酸是通過腎臟排泄的，腎功能不全就無法完全排出尿酸，有的尿酸水平實在太高，腎臟24小時超負荷工作，直接給累死，腎衰竭就來了有的是長期服藥降壓藥、抗生素都會使尿酸濃度升高還有的是純粹自己作的！有的知道這樣不好，但無法控制自己的行為，各種應酬等開始的時候，很美好，各種吃喝熬夜，歌舞升平，卻不知道我們善解人意的身體在默默承受，它不斷超負荷的工作，直到好累好累不堪重負的倒下然后，災難開始施虐痛風來了而追悔莫及的我們只能用冰塊兒來暫時緩解

6、疼痛急性痛風性關節(jié)炎要用止疼藥來麻痹自己而痛風石要割開皮膚把它取出來而這一切，都是我們必須承受，痛風發(fā)作的地方，就像一個被敵人入侵的戰(zhàn)場，而我們英勇的戰(zhàn)士，正在這個戰(zhàn)場上不畏生死的和未知的敵人戰(zhàn)斗但我們身體里的戰(zhàn)士們卻不知道他們所面對的卻根本不是他們所能撼動的未知生物，千千萬萬的戰(zhàn)士只能前赴后繼的撲上去，試圖用堆積如山的尸體抵擋敵人前進的步伐。 敵人（尿酸結晶）不斷的蠶食我們的身體怎么辦？毛主席告訴我們：它來無影，去無蹤，我們就用科學的方法讓它原形畢露，徹底消除要消滅敵人，首先要了解敵人它悄悄的來，我們就讓它慢慢的去總的戰(zhàn)斗思想就是：1、快速控制急性發(fā)作2、減少原材料供應3、切斷尿酸生產線4、

7、逐步消除已經形成的尿酸結晶有一個前提：盡量不要讓痛風發(fā)作避免刺激因素，例如暴飲暴食，劇烈運動，受傷，過度疲勞均可以誘發(fā)痛風發(fā)作首先:安撫我們自己的戰(zhàn)士們，別讓他們太激動，他們一激動就要打仗，一打仗痛風就要發(fā)作，冰塊能讓他們冷靜下來，所以痛風來了，先用冰塊冷敷，收縮血管，降低體溫，減輕疼痛。急性發(fā)作期一定要快速控制，時間越長，次數越多，對身體損害越大，除了物理冰敷之外，藥物也是我們的強大援軍秋水仙堿：可謂治療急性發(fā)作的首選，它絕對不會辜負它的那個“仙”字。其次是消炎止痛藥：例如消炎痛，也叫吲哚美辛或者塞來昔布，雙氯芬酸鈉等。我也經常用地塞米松，雖然是屬于激素，但效果杠杠滴，只要遵守快進快出原則即

8、可。如果有消化道疾病，適當配合使用保護胃腸道的藥物即可。第二：控制原材料的供給我們自己身體需要的夠用就行了，不要供給太多，我們吃的太多了，我們的身體就像工廠一樣，開足馬力制造產品，這些產品身體又用不完，只好放在倉庫里存起來，我們的倉庫就是脂肪；而且吃的食物含太多嘌呤，制造了太多的尿酸，給身體的運輸系統(tǒng)造成過大的負荷，運不走，只好堆積在身體里，就像垃圾太多了，到處都是，你說我們生活在到處都是垃圾的城市里，能健康嗎？尿酸結晶就像鹽一樣，血液就像水，我們不斷的把鹽加到水里，一開始能全部溶解，我們完全看不到鹽，當加到一定程度的量，就平衡了，也就是說溶解和析出的速度是一樣的。如果你再加鹽，杯底就會出現鹽

9、的結晶，加入越多，堆積越多。血液里的溶解能力也是有限的，溶解不了的尿酸鹽就會沉積下來。堆積在關節(jié)周圍韌帶，軟骨，滑膜。達到一定程度，就會引起我們身體里的警察的注意，這個時候，戰(zhàn)爭就開始了：痛風發(fā)作。清澈的河水，流淌的特別的快，可以把河里的淤泥雜物都帶走。我們的血液如果保持干凈，那么原來沉積在毛細血管周圍的尿酸鹽結晶可以被慢慢的溶解，并帶走排泄出去。控制原材料的供給非常重要，主要是食品，例如：酒、動物內臟、海鮮、豆類制品，病從口入嘛！很多天然的食物雖然富含嘌呤，吃了沒事，但一旦被人類加工后，就不能吃了，例如：谷物可以隨便吃，變成啤酒就不行了，水果可以隨便吃，但榨成果汁就不能吃太多了，蔬菜加工后也

10、要控制攝入量我就奇怪了，人類究竟是不是在造福人類?第三：切斷生產鏈這個需要藥物的幫助，例如別嘌醇食物加工廠倉庫別嘌醇的作用第四：促進尿酸的排泄多喝水，每天至少2000毫升以上，天氣熱，出汗多的時候適當增加。喝水可以增加血容量，溶解更多的尿酸鹽，通過尿液排出。2、服用促進尿酸排泄的藥物例如苯溴馬龍，它即可以抑制尿酸生成又可以促進尿酸排泄 肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂、及代謝綜合征的疾病等痛風高發(fā)因素，均可以通過鍛煉改善，當然痛風患者的鍛煉方式是需要選擇的，應避免劇烈的和對抗性的運動方式。讓我樹立一個小目標，比方說先瘦他100斤讓我樹立一個小目標，比方說先瘦他100斤千萬別讓痛風發(fā)展到以下的程度,

11、結果很悲慘也很無奈，特別是家族性痛風患者，需要特別特別注意：以下內容比較悶，如果好好學習，作用卻非常的大，或許還能讓你變成半個治療痛風的專家。注意： 1、高尿酸血癥不等同于痛風，高尿酸血癥患者中約有6-12%的患者會有痛風發(fā)作。2、血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長則產生痛風的可能性越大。痛風的好發(fā)人群：1、痛風好發(fā)于中年男性及絕經期婦女，男女發(fā)病率之比約為20:1（因雌激素具有促進尿酸排泄的作用，故女性發(fā)病率明顯低于男性）2、肥胖人群或伴有高血壓、高血脂、糖尿病、腎臟疾病等3、長期大量飲酒及高嘌呤飲食人群4、家族遺傳史：痛風患者的后代中，痛風發(fā)病率明顯高于正常人群痛風的病程分期：1、無癥狀高尿酸血

12、癥期：僅能查到血液中尿酸濃度升高，但無臨床癥狀。2、急性痛風性關節(jié)炎：臨床最為多見，起病急驟，病情第一次發(fā)作多在夜間，多為下肢不對稱的單關節(jié)炎，大多數患者患者首發(fā)關節(jié)為第一跖趾關節(jié)，部分患者也可發(fā)作于踝關節(jié)、膝關節(jié)等部位。受累關節(jié)劇烈疼痛、紅腫發(fā)熱、活動受限、皮溫升高，可伴有全身不適，1-2天內癥狀達到最高峰，通常在一周左右自行緩解。3、發(fā)作間歇期：此期患者無明顯癥狀，僅表現為血尿酸水平增高，間歇期時間因人而異，差異很大。在間歇期如果能夠有效的控制血尿酸濃度，可以減少和預防急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。4、慢性期：痛風石形成，是痛風晚期表現之一，其形成與血尿酸的高低、病程及治療效果密切相關。當尿酸鹽

13、在關節(jié)處不斷沉積，侵蝕骨質，使周圍組織纖維化，導致關節(jié)僵硬，畸形，將逐漸形成痛風石，好發(fā)于外耳，尤其以耳輪多見。痛風石表面皮膚菲薄，磨損后流出白色粉樣液并可形成瘺管。痛風發(fā)作的誘因高嘌呤食物，飲酒，過度疲勞，劇烈運動，創(chuàng)傷，受冷，精神刺激其中高嘌呤飲食和飲酒是最常見的誘發(fā)痛風急性發(fā)作的原因。痛風的治療飲食控制-控制嘌呤攝入量避免攝入含有大量嘌呤的食物，如動物內臟、海鮮、啤酒及豆制品等痛風急性發(fā)作期控制每日嘌呤的攝入 豬肉、牛肉、雞肉、鴨肉、魚肉、貝殼類 豆類、堅果類、豆?jié){ 蔬菜類、菌菇類 谷物類、水果類酒類中嘌呤含量：陳年黃酒 啤酒 普通黃酒 白酒嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤治療痛

14、風的藥物使用指南好好學習以下知識，你將獲得精確制導武器，痛風將無處可逃秋水仙堿的使用：控制痛風急性發(fā)作的利器秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）；低劑量NSAIDs； 對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松（10mg/日）； 停藥：緩解后2-3日可安全地停藥！若用作預防發(fā)作，肌酐清除率小于45ml/min時，應減量秋水仙堿。非甾體類消炎藥的使用：多數急性痛風患者對強效口服NSAID有效；一般首選非選擇性NSAID，價格便宜；癥狀發(fā)作48hr內使用效果最好；癥狀明顯緩解后可減少劑量，但給藥頻率再維持數日；完全緩解后1-2日，可停用NSAID；lNSAID治療痛風急性發(fā)作的總

15、療程為5-7日。癥狀出現數日后才治療的患者，適當延長治療時間。非甾類抗炎藥的禁忌癥：CKD伴肌酐清除率(CrCl)小于60mL/(min1.73m2），活動性十二指腸潰瘍或胃潰瘍 ；心血管疾病，特別是難以控制的心力衰竭或高血壓;NSAID過敏；正在進行抗凝治療。糖皮質激素的使用：這項對416例痛風患者的多中心雙盲隨機試驗研究表明：強的松（30mg/d治療5天）與吲哚美辛（150mg/d，2天-75mg/d 3天）的療效相似；強的松（35mg/d）與萘普生（500mg,bid）治療5天的療效相似：可采用口服、肌注、靜脈或關節(jié)內注射 ；口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天停藥,或開始0.5

16、mg/kg，用2-5天，在7-10天內逐漸減量并停藥 。白介素-1拮抗劑（二線）：已被EMA批準用于非甾類抗炎藥和秋水仙堿有禁忌癥、不能耐受或不足以緩解的痛風患者，和反復使用激素，仍不能有效控制癥狀的痛風患者，Canakinumab 150mg的療效優(yōu)于曲安奈德40mg。我們的第二道防線。痛風急性發(fā)作期聯合用藥：NSAIDs+秋水仙堿 ，口服GCs+秋水仙堿 ，局部GCs+秋水仙堿/NSAIDs/口服GCs （全身使用GCs不能聯用NSAIDs） ，難治性痛風IL-1抑制劑。急性發(fā)作期選擇治療藥物小結 ：NSAIDs不耐受或有NSAIDs絕對(或常為相對)禁忌證時，可以口服秋水仙堿治療;癥狀出

17、現12-24小時內，口服秋水仙堿治療可能最有效；當患者在感覺到發(fā)作的首個征象時，盡快使用低劑量秋水仙堿則常可終止初期的發(fā)作；急性發(fā)作癥狀已持續(xù)超過72-96個小時，則我們一般不使用秋水仙堿治療，因為此時治療的獲益可能性下降。頻繁發(fā)作的痛風怎樣治療？尋找可逆轉的原因： 改變膳食攝入和結構、減少酒精攝入、降低體重 ；治療共存?。?如肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂、慢性腎功能損害、心血管疾病、及代謝綜合征的疾??；預防急性發(fā)作： 降尿酸治療開始同時預防治療； 無痛風石者血尿酸達標后預防治療3個月；有痛風石者血尿酸達標后預防治療6個月；保持持續(xù)達標- 2016年EULAR 300或360umol/L；怎樣

18、預防痛風急性發(fā)作？秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）；低劑量NSAIDs；對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松（10mg/日）。研究表明在開始降尿酸治療的前6個月，使用小劑量秋水仙堿的益處明顯降低痛風發(fā)作次數 ，降低心血管病風險（HR 0.33，P0.001） ，可防治血管金屬裸支架的再度狹窄。怎樣合理的降尿酸治療?ACR 建議：急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作（2次/年）痛風石形成存在泌尿系結石2期或以上CKD日本建議：反復發(fā)作的痛風性關節(jié)炎，痛風結石。2016年EULAR 建議 ：第一次就診、但診斷明確的痛風患者，就應考慮降尿酸治療；如果延遲降尿酸治療，可能出現晶體負荷較高、

19、難以溶解以及長期高尿酸血癥，使心血管和腎臟病惡化；在開始降尿酸治療的頭6個月，使用小劑量秋水仙堿，可明顯降低降尿酸期間的痛風發(fā)作次數。 對于秋水仙堿、非甾類抗炎藥和激素（口服或注射）有禁忌癥和頻繁發(fā)作的患者，應使用IL-1阻滯劑來治療發(fā)作；降尿酸治療的藥物：別嘌呤醇（100 -600mg/d ）,苯溴馬?。?0-100mg/d）,非布司他(40-80mg /d)。老年患者的治療應注意什么？老年人如果沒有禁忌癥，可以選用NSAID和秋水仙堿，避免使用吲哚美辛，因其與其他NSAID相比，不良反應風險更大；老年人常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種疾病，多使用袢利尿劑和利尿劑和噻嗪類藥降壓，（噻嗪類

20、藥可使尿酸平均增高0.65mg/dl（39umol/L）；袢利尿劑平均增高0.96mg/dl（57umol/L），在降壓藥選擇時，如情況允許應使用氯沙坦和或鈣劑拮抗。同時飲食控制和鍛煉 ，處理肥胖、糖尿病、高血壓和高血脂等合并癥；痛風患者抗凝/抗板治療，應注意什么？無秋水仙堿禁忌癥者，發(fā)作后立即低劑量口服；僅有1個或2個關節(jié)受累，也可選擇關節(jié)穿刺和注射糖皮質激素；有多關節(jié)受累或因其他原因而不能進行關節(jié)穿刺時，可給予口服糖皮質激素；低劑量阿司匹林會增加新發(fā)痛風及急性痛風發(fā)作率，但使用降尿酸治療可以減少風險；注意檢測尿酸水平，一般不需要停用阿司匹林；開始低劑量阿司匹林治療前無高尿酸血癥的患者來說，不太可能在治療早期出現痛風發(fā)作；透析終末期患者，痛風發(fā)作如何處理？以關節(jié)內、口服或胃腸外糖皮質激素治療；腹膜透析者避免對有殘余腎功能的