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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)重慶市動物診療許可證申請審批表申請人（蓋章）： 申請時間： 年 月 日機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話開業(yè)時間地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)郵編固定資產(chǎn) 萬元流動資金 萬元職 工總 數(shù)合計(jì)獸醫(yī)技術(shù)人員管理人員普通工人其他人員機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓 名性別年齡學(xué) 業(yè)職 稱何年畢業(yè)于何學(xué)校從事獸醫(yī)臨床工作時間動物診療人員房屋總面積 2其中診斷室治療室檢驗(yàn)室手術(shù)室藥房其他用房儀器設(shè)備服務(wù)內(nèi)容區(qū)縣動物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)對防疫條件的審查意見簽章 年 月 日區(qū)縣畜牧獸醫(yī)行政管理部門驗(yàn)收審定意見簽章 年 月 日市畜牧獸醫(yī)行政管理部門

2、審核意見簽章 年 月 日許可證號碼渝動醫(yī)證( )字第 號機(jī)構(gòu)類別有效日期 年 月 日至 年 月 日止核 準(zhǔn)診療項(xiàng)目備 注申請單位逐項(xiàng)填寫此表和書寫“申請報(bào)告”，并附有關(guān)從業(yè)資質(zhì)證明材料，一式3套。重慶市 寵物診療處方箋科別： 畜主： 住址：畜別 畜名 品種 性別 體重 毛色癥狀或診斷： 批 價 欄R掛號費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)注射費(fèi)輸液費(fèi)器材費(fèi)手術(shù)費(fèi)藥 費(fèi)灌腸費(fèi)剪毛費(fèi)修趾費(fèi)住院費(fèi)合 計(jì)處方獸醫(yī)： 收費(fèi)人 年 月 日重慶市（區(qū)市縣） 動物診療處方箋畜主： 住址：畜別 品種 性別 體重 毛色癥狀或診斷： 批 價 欄R：掛號費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)注射費(fèi)輸液費(fèi)器材費(fèi)手術(shù)費(fèi)藥 費(fèi)出診費(fèi)合 計(jì)處方獸醫(yī)： 收費(fèi)人 年 月 日重慶市 動物醫(yī)院（診所

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