賀生存左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留

1、姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲 住院號(hào)：2016H00287入院記錄姓名：賀生存性別：女年齡：54歲 民族：漢族婚姻狀況：已婚出生地：天祝縣天堂鎮(zhèn)業(yè)土村職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2015-12-14-09:10記錄時(shí)間：2015-12-14-11:00 病史陳述者：患者本人主訴：左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 2年，要求取除內(nèi)固定?，F(xiàn)病史：患者于入院前2年，因“左脛骨骨折”在天?？h人民醫(yī)院行“左 脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后痊愈出院?，F(xiàn)患者左小腿無疼痛不適，無麻木，無活 動(dòng)受限。于今日來我院要求取出內(nèi)固定。我科遂以“左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定 寄留、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合”收住。患者發(fā)病以來無寒戰(zhàn)、高熱，無心

2、 慌、氣短及呼吸困難，平素精神可，飲食、睡眠及大小便均正常。既往史：患者“原發(fā)性癲癇”病史 20年余，長期口服“卡馬西平片、苯 妥英鈉片、曲克產(chǎn)丁片、維生素 B1片”對(duì)癥治療，病情控制尚可；4年前曾在 天?？h人民醫(yī)院行“膽囊切除術(shù)后”，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院；2年前曾因左 脛骨骨折在天?？h人民醫(yī)院行“左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出 院。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，否認(rèn)糖尿病史。無 食物、藥物、花粉過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，平素生活規(guī)律，未到過疫區(qū)及傳染病區(qū)域，無毒、害 物質(zhì)及粉塵接觸史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)性病及冶游史，無煙酒特殊嗜

3、好。月經(jīng)史及婚育史：15歲（3-4天/28-30天）51歲，適齡結(jié)婚，婚后育1 子3女，子女及愛人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)有家族遺傳性疾病史。體格檢查體溫：36.3 C 脈搏：76次/分 呼吸：20次/分 血壓：150/100mmH發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神好，步入病房，表情自然，問答切題， 查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及 月中大。頭顱五官端正，無畸形，眼瞼無水月中，結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對(duì)光反應(yīng)靈敏；耳廓正常，外耳道內(nèi)無異常分 泌物；鼻外觀正常，鼻腔內(nèi)無異常分泌物，鼻中隔無偏曲，口唇紅潤，牙齦無 出

4、血，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無月中大，聲音無嘶啞。頸無抵抗，頸靜脈無怒 張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無異常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺對(duì)稱無月中大。 胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性，肋間隙無明顯增寬姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲 住院號(hào)：2016H00287及狹窄，雙肺叩診呈清音，觸診語顫無增減，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線第5肋間內(nèi)1cm處，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無 周圍血管征。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸存 在，無腹肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛，肝、

5、脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。肛門及外生殖器正常。脊柱生理彎曲存在，功能活動(dòng)自如。四肢檢查見外科情況。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引外科情況：左小腿前外側(cè)見兩個(gè)分別長約 4cm 5cm切口瘢痕，無壓痛，無 月中脹，功能活動(dòng)自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形，活動(dòng)如 常。輔助檢查：1、上腹部彩超示：膽總管擴(kuò)張。2、心電圖示：正常心電圖。初步診斷:1、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留2、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合3、膽總管擴(kuò)張、膽囊切除術(shù)后、原發(fā)性癲癇姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號(hào)：2016H002872015-12-14-11:00首次病程記錄

6、一、病例特點(diǎn)：（一）患者賀生存，女，54歲，主因：左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 2年，要求 取除內(nèi)固定。（二）患者于入院前2年，因“左脛骨骨折”在天?？h人民醫(yī)院行“左脛 骨骨折內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后痊愈出院?，F(xiàn)患者左小腿無疼痛不適，無麻木，無活動(dòng) 受限。于今日來我院要求取出內(nèi)固定。我科遂以“左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄 留、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合”收住?；颊甙l(fā)病以來無寒戰(zhàn)、高熱，無心慌、 氣短及呼吸困難，平素精神可，飲食、睡眠及大小便均正常?；颊摺霸l(fā)性癲癇”病史20年余，長期口服“卡馬西平片、苯妥英鈉片、 曲克產(chǎn)丁片、維生素 B片”對(duì)癥治療，病情控制尚可；4年前曾在天祝縣人民 醫(yī)院行“膽囊切除術(shù)后”，術(shù)后恢

7、復(fù)良好，痊愈出院；2年前曾在天?？h人民醫(yī) 院行“左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。（三）入院查體：左小腿前外側(cè)見兩個(gè)分別長約 4cm 5cm切口瘢痕，無壓 痛，無月中脹，功能活動(dòng)自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形， 活動(dòng)如常。（四）輔助檢查：1、上腹部彩超示：膽總管擴(kuò)張。2、余檢查結(jié)果待報(bào)。 二、擬診討論：（一）初步診斷：1、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留2、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合3、膽總管擴(kuò)張4、膽囊切除術(shù)后5、原發(fā)性癲癇（二）診斷依據(jù)：1、病史：左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 2年，要求取除內(nèi)固定。2、入院查體：左小腿前外側(cè)見兩個(gè)分別長約 4cm 5cm切口瘢痕，無壓痛, 無月

8、中脹，功能活動(dòng)自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形，活動(dòng) 如常。3、輔助檢查：1）上腹部彩超示：膽總管擴(kuò)張。2）余檢查結(jié)果待報(bào)。三、鑒別診斷：內(nèi)固定材料取除，無需鑒別診斷。四、診療計(jì)劃（一）診斷計(jì)劃：1、查血、尿、便常規(guī)；姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號(hào)：2016H002872、查肝功、腎功、傳染病九項(xiàng)、 ABO型、RH血型；3、查上腹部彩超、心電圖；4、查凝血四項(xiàng)；5、查胸部正位片，必要時(shí)定期拍片復(fù)查。（二）治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查，了解患者一般情況。2、擇期手術(shù)取除內(nèi)固定材料治療。3、止血、對(duì)癥治療。4、中醫(yī)理療。5、密切觀察病情，隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。醫(yī)師：姓名：賀生存 性

9、別：女 年齡：54歲住院號(hào)：2016H002872015-12-14-11:00入院病情告知記錄患者賀生存，女，54歲，主因“左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 2年，要求取除內(nèi) 固定?！币浴白竺劰莾?nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合”收住 我科。入院查體：左小腿前外側(cè)見兩個(gè)分別長約 4cm 5cm切口瘢痕，無壓痛， 無月中脹，功能活動(dòng)自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形，活動(dòng) 如常。輔助檢查：1）上腹部彩超示：膽總管擴(kuò)張。2）余檢查結(jié)果待報(bào)?，F(xiàn)將 患者病情及診療方案，診療過程中可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥向患者、家屬交代 如下：1、初步診斷：1）左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留2）左脛骨內(nèi)固定術(shù)后

10、骨 性愈合3）膽總管擴(kuò)張4）膽囊切除術(shù)后5）原發(fā)性癲癇。2、擬進(jìn)一步檢查的項(xiàng) 目有血、尿、便常規(guī)，肝功、腎功、傳染病九項(xiàng)、心電圖、胸部正位片、凝血 功能檢查、上腹部彩超等，以進(jìn)一步明確診斷及掌握病人一般情況。3、治療方案：擇期手術(shù)、止血、對(duì)癥、中醫(yī)理療等治療。4、診療過程中可能發(fā)生的意外、 并發(fā)癥有：（1）發(fā)生藥物過敏反應(yīng)或藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)危及生命。（2）檢查過程中發(fā)現(xiàn)目前尚未明確診斷的其他疾病。（3）手術(shù)無法取出內(nèi)固定材料；（4） 術(shù)后再次骨折；（5）有漏診、誤診的可能。（6）其他可能的意外及并發(fā)癥。住 院期間您和您的家人若有任何意見、建議、疑問可及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，我們會(huì) 盡力妥善解決，

11、同時(shí)我們也希望能得到您和您家人的支持、諒解及配合；以上 告知內(nèi)容患者及家屬若已明白并理解，請(qǐng)簽字為據(jù)?，F(xiàn)已將患者病情及目前治 療方案向患者家屬解釋清楚，患者家屬表示了解病情并積極配合臨床治療。并 以簽字為證?；颊呋颍ɑ颊呒覍伲┮庖姡簳r(shí)間：患者或（患者家屬）簽名：醫(yī)師：時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號(hào)：2016H002872015-12-14-16:00術(shù) 前 小 結(jié)患者賀生存，女，54歲，主因“左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 2年，要求取除內(nèi) 固定。”以“左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合”收住 我科。入院查體：左小腿前外側(cè)見兩個(gè)分別長約4cm 5c

12、m切口瘢痕，無壓痛，無月中脹，功能活動(dòng)自如，雙下肢末端皮膚感覺無異常，余各肢體無畸形，活動(dòng) 如常。輔助檢查：1）上腹部彩超示：膽總管擴(kuò)張；2）余檢查結(jié)果待報(bào)。入院診 斷為：1）左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留 2）左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合 3）膽 總管擴(kuò)張4）膽囊切除術(shù)后5）原發(fā)性癲癇；診斷明確，現(xiàn)手術(shù)指征具備，積極 備術(shù)，擬行手術(shù)治療。術(shù)前診斷：1）左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留2）左脛骨 內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合3）膽總管擴(kuò)張4）膽囊切除術(shù)后5）原發(fā)性癲癇；擬行手 術(shù)方式：左脛骨內(nèi)固定取除術(shù)；擬行麻醉方式：腰麻；擬行手術(shù)時(shí)間： 2015-12-15-10: 00 ;現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備就緒，待術(shù)。醫(yī)師簽名：姓名：賀

13、生存 性別：女 年齡：54歲 住院號(hào)：2016H00287天?？h藏醫(yī)院內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書姓名：賀生存性別：女年齡：54歲病歷號(hào)：2015H00287疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合，需要在腰麻麻醉下進(jìn)行左脛骨內(nèi)固定取除 手術(shù)。骨折患者常行內(nèi)固定手術(shù)以恢復(fù)肢體功能，手術(shù)方式有金屬接骨板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)?。?nèi)植物長 期存留體內(nèi)有可能出現(xiàn)異物反應(yīng)、周圍軟組織受到磨損、應(yīng)力遮擋甚至松動(dòng)、折斷等并發(fā)癥。患者骨折愈合后可以考慮行內(nèi)固定取出術(shù)。內(nèi)固定取出術(shù)的目的是降低內(nèi)植物長存留體內(nèi)導(dǎo)致的異物反應(yīng)、對(duì)周圍組織磨損、應(yīng)力遮擋等 并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)

14、生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù) 不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的 問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚 至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺 血性攣縮甚至危及生

15、命；圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕 疙瘩。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。內(nèi)固定取出的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：拆除內(nèi)固定過程中造成新的骨折；內(nèi)固定物無法取出而永久存留體內(nèi)。姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號(hào)：2016H00287術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓

16、閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折或其他部位骨折;10）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折或其他部位骨折；11）其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以 上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可

17、能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查 和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患

18、者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 曰醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 年 月 日姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲住院號(hào)：2016H00287住院病人術(shù)后病情評(píng)估及談話記錄姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲 床號(hào)：33床住院號(hào)：2016H00287手術(shù)日期：2015-12-15-10:00 ;術(shù)前診斷：1、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留 2、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈 合3、膽總管擴(kuò)張4、膽囊切除術(shù)后5、原發(fā)性癲癇術(shù)后診斷：1、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留 2、左脛

19、骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合3、膽總管擴(kuò)張4、膽囊切除術(shù)后5、原發(fā)性癲癇已行手術(shù)：左脛骨內(nèi)固定取除術(shù)；手術(shù)情況簡(jiǎn)述：詳見手術(shù)記錄術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)治療措施：1、術(shù)后出現(xiàn)切口局部血月中需二次手術(shù)。2、術(shù)后切口出血、積血、積液、脂肪液化、感染、裂開，可能需要切口引 流、換藥，切口裂開者需要再次縫合，延遲愈合。3、術(shù)后再次骨折，需再次手術(shù)。4、其他不可防范之意外及并發(fā)癥出現(xiàn)危及患者生命?；颊呒捌浼覍僖庖姡夯颊呋蚣覍俸灻横t(yī)師：時(shí)間：2015年月 日 時(shí) 分時(shí)間：2015年 月 日姓名：賀生存 性別：女 年齡：54歲 住院號(hào)：2016H00287手術(shù)記錄姓名：賀生存 性別：女年齡：54歲 住院號(hào):2016H00

20、287手術(shù)時(shí)間：2015-12-15-11:00術(shù)前診斷：1、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留 2、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈 合3、膽總管擴(kuò)張4、膽囊切除術(shù)后5、原發(fā)性癲癇術(shù)后診斷：1、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定寄留 2、左脛骨內(nèi)固定術(shù)后骨性愈 合3、膽總管擴(kuò)張4、膽囊切除術(shù)后5、原發(fā)性癲癇手術(shù)名稱：左脛骨內(nèi)固定取除術(shù)手術(shù)醫(yī)師：盧生海助手：吳德明器械護(hù)士：郭小燕麻醉師：楊發(fā)茂麻醉方式：腰麻手術(shù)經(jīng)過：患者麻醉成功后仰臥于手術(shù)床上，碘伏消毒術(shù)野三遍，常規(guī)鋪無菌手術(shù)巾、鋪洞巾，取右脛骨脛骨峙前原切口長約4c成切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露內(nèi)固定尾翼，清理尾翼周圍的骨痂后，選用合適的旋入式髓內(nèi)釘 撥除器取出除內(nèi)固定材料旋入式髓內(nèi)釘一套；用大量生理鹽水沖洗傷口后清點(diǎn) 器械紗布等物無誤，逐層縫合各切口骨膜、皮下組織及皮膚。手術(shù)完畢，術(shù)中 麻醉滿意，手術(shù)進(jìn)行順利，歷時(shí)約 90分鐘，出血約10ml,術(shù)后病情平穩(wěn)，安返 病房。取除內(nèi)固定交患者家屬過目后由手術(shù)室毀形處理。手術(shù)