動(dòng)脈栓塞查房

1、關(guān)于動(dòng)脈栓塞查房第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月查房目標(biāo)通過此次查房，使大家了解： 1、下肢動(dòng)脈血栓相關(guān)知識(shí) 2、下肢動(dòng)脈血栓的概念、病因病理，熟悉臨床特點(diǎn) 3、掌握下肢動(dòng)脈血栓術(shù)前，術(shù)后及護(hù)理觀察要點(diǎn)及護(hù)理第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄1、楊梅芳，女， 74歲2、臨床表現(xiàn)：右下肢疼痛、麻木、發(fā)涼， 活動(dòng)受限，病程3小時(shí)。 3、既往史：有高血壓病、冠心病、心律失常、房顫、糖尿病、多發(fā)性腦梗死、重度貧血、膽囊多發(fā)結(jié)石，曾有甲狀腺手術(shù)史、子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)，無藥物過敏史。4、體查：T:36.6P:66次/分R:19次Bp:119/53mmHg 嗜睡狀態(tài)5、

2、輔助檢查：彩超（2014年6月4日，外院）：右側(cè)股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈急性血栓形成。6、診斷：1.右下肢急性動(dòng)脈栓塞，2.冠心病，心律失常，心功能三級(jí)，房顫，3、高血壓病，4、糖尿病，5、多發(fā)性腦梗死。7 鑒別診斷：動(dòng)脈硬化閉塞癥：多有間歇性跛行，下肢疼痛等慢性缺血病史，雙下肢足背、脛后動(dòng)脈不能捫及或較弱，彩超、CT或DSA等見硬化斑塊，多量側(cè)枝循環(huán)有助鑒別第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄6月4日23：00剛于腰硬外麻醉下行右股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，術(shù)中探查股動(dòng)脈上段搏動(dòng)可，切開股動(dòng)脈，置入5FFogarty導(dǎo)管向上插至30cm，充滿球囊后未取出血栓，近端噴血良好，向下插入股

3、淺動(dòng)脈達(dá)60cm，無法再向遠(yuǎn)端進(jìn)入，取出血栓約10cm。向股深動(dòng)脈遠(yuǎn)段插入20cm，無法再向遠(yuǎn)端進(jìn)入，取出血栓約10cm。 第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄6月5日2：40術(shù)后入ICU。入科時(shí)，心電監(jiān)護(hù)示：HR50次/分R20次/分BP134/60mmHgSPO298%，嗜睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射遲鈍。 6月5-6日HR48-58次/分，R22次/分，BP131/60mmHg，SPO298%，嗜睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射遲鈍?；颊呒{差，頻繁嘔吐，考慮洋地黃中毒可能，加用靜脈營養(yǎng)支持 ，停用洋地黃類藥物 6月7日查房心率68次/分6月8號(hào)患

4、者精神較前好轉(zhuǎn)，納差，反復(fù)拔除導(dǎo)尿管及靜脈穿刺針，心電監(jiān)護(hù)示：HR78次/分，R22次/分，BP164/60mmHg，SPO299%，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏 6月9號(hào)患者無發(fā)熱，焦慮、煩躁，反復(fù)拔除導(dǎo)尿管及靜脈穿刺針，要求出院，予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，心電監(jiān)護(hù)示：HR76次/分，R22次/分，BP144/60mmHg，SPO299%，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏 第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查PT正常血常規(guī)血紅蛋白80-92Lg/L便常規(guī)6月6日潛血陽性6月5日尿素氮7.99Hmmol/l2.5-7.5肌酐170.5Hmol/L40-1

5、32尿酸469.5Hmol/L150-4206月9號(hào)尿素氮9.25(mmol/l)，肌酐117.7(mol/L)，尿酸350.2(mol/L) 第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目前治療方案 頭孢西丁抗感染低分子肝素鈣抗凝、前列地爾改善微循環(huán)，預(yù)防再發(fā)血栓，磷酸肌酸鈉護(hù)心、氨氯地平控制血壓，小牛血清去蛋白、依達(dá)拉奉護(hù)腦，洛賽克護(hù)胃、云南白藥預(yù)防消化道出血，口服速尿，螺內(nèi)酯利尿，控制補(bǔ)液量，加強(qiáng)化痰，預(yù)防肺部感染，第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢動(dòng)脈血栓相關(guān)知識(shí)概念 疾病病因診斷檢查 治療方案 觀察及護(hù)理第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概念動(dòng)脈血栓大多

6、是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動(dòng)脈中血流速度高，所以即使凝血過程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時(shí)才會(huì)使血小板黏附、聚集，造成管腔狹窄，使得局部積蓄有效濃度的凝血酶。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。 第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢動(dòng)脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會(huì)出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實(shí)際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長期慢性的動(dòng)脈硬化閉塞癥，血管里產(chǎn)生了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，最后逐漸就把下肢血管堵住。 第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病因素1、血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化 時(shí)動(dòng)脈硬化粥

7、樣物質(zhì)形成的栓 塞。 2、醫(yī)源性 ：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植 、安置心臟起搏器、動(dòng)脈造影、血液透析的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管 3、心源性 ：栓塞來自心臟病者 占94%，其中77%伴有心房顫動(dòng)、 心肌梗塞、房顫、充血性心力衰 竭和室壁動(dòng)脈瘤約占60%，風(fēng)濕 性心臟病占20% 第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月家族史糖尿病年齡（男性45歲，女性55歲）吸煙、酗酒 肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康危險(xiǎn)因素第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床癥狀1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀 2、感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙：自覺肢體麻木，有針刺樣感；下肢運(yùn)動(dòng)麻痹，活動(dòng)

8、無力，可出現(xiàn)足下垂。 3.皮色蒼白：動(dòng)脈栓塞后，由于組織缺血， 皮膚乳頭下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟 樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留 存，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久 發(fā)生壞死呈紫黑 4.皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，越遠(yuǎn)降低越明顯，而且界限清楚。 5.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：栓塞動(dòng)脈處常有壓痛，其遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)減弱或消失，栓塞肢體嚴(yán)重缺血4-6小時(shí)，即可發(fā)生壞死。第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高發(fā)人群1.中老年人。2.高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人。3.冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動(dòng)脈粥樣硬化和腹主動(dòng)脈瘤的人是高發(fā)

9、動(dòng)脈栓塞人群。第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動(dòng)脈血栓供血不好，遠(yuǎn)端蒼白，靜脈血栓回流不好，局部青紫。 動(dòng)脈血栓多數(shù)是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成 、靜脈血栓的形成，除手術(shù)和損傷原因以外，多與血流緩慢和引流不暢有關(guān) 動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防，應(yīng)致力于控制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等。預(yù)防靜脈系統(tǒng)的血栓形成，則應(yīng)著重避免引起血流減慢的因素 動(dòng)脈血栓以抗血小板為主，而靜脈血栓以抗凝為主 第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超) 數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實(shí)驗(yàn)室檢查

10、踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝/肱指數(shù)0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)。節(jié)段性測壓包括膝下、膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。 第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥急性動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動(dòng)脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后，主要是缺血再灌注損傷?；贾霈F(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后急性動(dòng)脈栓塞的病死率為5%32%，截肢率為4%31%。截肢率主要受缺血時(shí)間長短的影響，有報(bào)道病程超過48h，栓塞部

11、位在腘動(dòng)脈近側(cè)和鎖骨下動(dòng)脈者，截肢率可達(dá)50%左右；病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病密切相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因?yàn)樾呐K合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等，肢體缺血時(shí)間在612h，病死率約19%，救肢率93%；缺血時(shí)間為1248h者，病死率高達(dá)31%以上，救肢率為78%。 第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法1、一般處理： 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療：血管擴(kuò)張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉：如Buerger 運(yùn)動(dòng)(1)取

12、栓術(shù) Forgarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療禁忌證 近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療是治療下肢缺血的重要手段是無手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方法，同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。第二十二張，PPT共三十

13、五頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方法介入治療 置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)；動(dòng)脈旁入手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動(dòng)脈化手術(shù)骨髓干細(xì)胞移植術(shù)第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 - 與患肢缺血、組織壞死有關(guān)疼痛活動(dòng)無耐力抑郁- 與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān) - 與疾病久治不愈有關(guān)護(hù)理診斷/問題第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 - 與肢端壞疽、脫落有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥- 缺乏患肢鍛煉方法的知識(shí)及足部護(hù)理知識(shí) - 出血、遠(yuǎn)端栓塞、移植血管閉合護(hù)理診斷/問題第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022

14、年6月病人術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病人抑郁程度減輕病人活動(dòng)耐力逐漸增加病人患肢皮膚無破損病人學(xué)會(huì)患肢的鍛煉方法，并能正確自我護(hù)理足部病人患肢疼痛程度減輕護(hù)理目標(biāo)第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施患肢護(hù)理：疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物功能鍛煉：第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月患肢護(hù)理絕對臥床休息，熱敷及按摩，適當(dāng)保暖患肢禁冷敷，以免引起血管收縮取合適的體位，睡覺時(shí)取頭高腳低位，使血液易灌流至下肢；避免長時(shí)間維持一個(gè)姿勢不變，以免影響血液循環(huán)；坐時(shí)應(yīng)避免一腳擱在另一腳膝蓋上，防止動(dòng)、靜脈受壓阻礙血流；保持足部清潔干燥，用溫水洗腳，以

15、免燙傷；皮膚瘙癢時(shí)，可涂止癢藥膏，避免手抓，以免造成繼發(fā)感染第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理：介紹治療目的、方法、注意事項(xiàng)等術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食4小時(shí)、備皮、碘過敏試驗(yàn) 檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記 盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備：急查血常規(guī)，PT，肝功能 第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施局麻或者全麻后護(hù)理常規(guī)體位：平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)病情監(jiān)測監(jiān)測生命體征，鼓勵(lì)病人多飲水 觀察傷口滲血情況密切觀察血液循環(huán)重：點(diǎn)是皮溫皮色，肢體疼痛及足背動(dòng)脈情況第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施藥物護(hù)理：使用抗凝溶栓藥物者，觀察出血征象飲食護(hù)理：易