腦出血診療指南

1、腦出血診療指南 【概述】 腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，故稱為自發(fā)性腦出血；高血壓性小動(dòng)脈硬化和破裂是本病最常見的原因，故也稱作高血壓性腦出血。腦淀粉樣血管病、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、凝血功能異常、腦動(dòng)脈炎、藥物濫用，以及腫瘤和腦梗死為其他的腦內(nèi)出血原因。自發(fā)性腦出血的出血部位以殼核最多見，其次為丘腦、尾狀核、半球白質(zhì)、腦橋、小腦和腦室等。 【臨床表現(xiàn)】 (一)一般癥狀 1急性起病并出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損，一般可于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。個(gè)別患者因繼續(xù)出血和血腫擴(kuò)大，臨床癥狀進(jìn)行性加重，持續(xù)時(shí)間612小時(shí)。 2除小量腦出血外，大部分患者均有不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的程度是判斷病情輕重和預(yù)后的

2、重要指標(biāo)。 3頭痛和嘔吐是腦出血最常見的癥狀，它可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。腦葉和小腦出血頭痛最重，少量出血可以無頭痛。頭痛和嘔吐同時(shí)出現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的指征之一。 4血壓增高是腦出血常見的原因與伴發(fā)病。血壓增高和心跳及脈搏緩慢同時(shí)存在，往往是顱壓高的重要指征。 5腦出血者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作多為局灶性和繼發(fā)性全身發(fā)作。以腦葉出血和深部出血最多見。 (二)局灶癥狀和體征 局灶癥狀與血腫的部位相關(guān)，但定位診斷的準(zhǔn)確性不如神經(jīng)影像結(jié)果。 l殼核出血為高血壓性腦出血最常見的類型。多為外側(cè)豆紋動(dòng)脈破裂所致。血腫可局限于殼核本身，也可擴(kuò)延累及內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心、顳葉或破人腦室。血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊出現(xiàn)典型的臨

3、床表現(xiàn)，為對側(cè)輕偏癱或偏癱、感覺障礙和偏盲。急性期伴有兩眼向血腫側(cè)凝視，位于優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失語；非優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失用和失認(rèn)、視野忽略和結(jié)構(gòu)性失用。 2丘腦出血丘腦出血若出血體積較大，按血腫擴(kuò)展的方向不同而出現(xiàn)不同的臨床綜合征：向外擴(kuò)張侵及內(nèi)囊，向內(nèi)破入腦室，向下侵及下丘腦和中腦背側(cè)，以及向上擴(kuò)張侵及頂葉白質(zhì)，因而出現(xiàn)各自相應(yīng)的癥狀和體征。但臨床常見的臨床表現(xiàn)以多寡為序有：輕偏癱或偏癱、半身感覺缺失、上凝視麻痹、瞳孔異常(瞳孔縮小和對光反射消失)、失語、疾病感缺失、眼球向病灶側(cè)凝視(與殼核出血同)、偏盲和緘默。若血腫直徑小于2cm，局限于丘腦本身時(shí)，因血腫在丘腦內(nèi)的定位而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)：前外

4、側(cè)型：輕度的前額葉癥狀、輕度的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。后外側(cè)型：嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，以及瞳孔縮小和上凝視麻痹等，預(yù)后較差。正中型：急性期出現(xiàn)意識(shí)障礙，急性期過后伴隨以前額葉征，如主動(dòng)性降低和注意力及記憶力障礙。背側(cè)型：表現(xiàn)為頂枕葉征，優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球可出現(xiàn)圖形記憶障礙。 3尾狀核出血尾狀核區(qū)出血多見于尾狀核頭部，極易破入腦室，所以最多見的臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病的頭痛、嘔吐、頸僵直等腦膜刺激征，并伴有一定程度的意識(shí)障礙、短暫性近記憶力障礙，臨床上難與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。另外，還可出現(xiàn)短暫性對側(cè)凝視麻痹、對側(cè)輕偏癱和短暫性偏身感覺缺失。偶可見同側(cè)Horner綜合征，這些癥狀于出血向下和外向擴(kuò)延

5、時(shí)多見。偶可見出血從尾狀核頭部擴(kuò)延至丘腦前部，臨床表現(xiàn)為突出的短暫性近記憶力障礙。 4腦葉出血(lobar hemorrlaage) 是指皮質(zhì)下白質(zhì)出血。和其他類型腦出血不同的是除慢性高血壓是其主要病因外，常見的病因還有腦淀粉樣血管病和動(dòng)靜脈畸形等疾患。腦葉出血的臨床表現(xiàn)常和血栓栓塞性腦梗死難以區(qū)分。腦葉出血的神經(jīng)功能缺損因出血部位不同而表現(xiàn)各異： (1)額葉出血：額葉出血可出現(xiàn)前額痛，以血腫側(cè)為重，對側(cè)偏癱，雙眼向血腫側(cè)凝視，二便失禁，意識(shí)障礙及癲癇。 (2)頂葉出血：可造成對側(cè)偏身感覺缺失和對側(cè)視野忽略，也可出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲或象限盲，輕微的偏癱和疾病感缺失。 (3)顳葉出血：可造成對側(cè)14

6、象限的視野缺失?？沙霈F(xiàn)血腫側(cè)耳前或耳周為主的頭痛，偶可出現(xiàn)激越性譫妄。優(yōu)勢半球可導(dǎo)致Wernicke失語。血腫波及左顳一頂區(qū)可造成傳導(dǎo)性失語或完全性失語，非優(yōu)勢半球出血可有意識(shí)模糊和認(rèn)知障礙。 (4)枕葉出血：血腫同側(cè)眼眶部疼痛和對側(cè)同向偏盲，可有短暫性黑矇和視物變形，有時(shí)有感覺缺失、書寫障礙等。 5腦橋出血是腦干出血最高發(fā)的部位，是基底動(dòng)脈的旁正中支破裂所致。腦橋出血的臨床癥狀和體征，因血腫的大小、定位、破人腦室與否和有無腦積水而變異很大。腦橋少量出血癥狀較輕，臨床上較易與腔隙性梗死混淆。原發(fā)性腦橋出血可分為三種臨床類型： (1)重癥出血型(60)：出血量大，組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，癥狀很快達(dá)高峰

7、。表現(xiàn)為深度昏迷，呼吸異常，高熱，四肢癱瘓，去大腦強(qiáng)直，瞳孔可縮小至針尖樣，但對光反射良好，可有凝視麻痹、雙側(cè)錐體束征。因出血量大常波及鄰近結(jié)構(gòu)，特別是中腦和腦室系統(tǒng)，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，預(yù)后不良，多死亡。 (2)半側(cè)腦橋綜合征(20)：出血累及單側(cè)腦橋基底部和頂蓋部，臨床表現(xiàn)為輕偏癱，無意識(shí)障礙，眼球向病灶對側(cè)凝視，單側(cè)角膜反射消失，構(gòu)音障礙，周圍面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體和同側(cè)面部感覺減退?；颊呖纱婊?，神經(jīng)功能缺損亦可有所恢復(fù)。 (3)背外側(cè)頂蓋綜合征(20)：臨床表現(xiàn)為凝視麻痹或同側(cè)展神經(jīng)麻痹(或二者皆有)，眼球偏斜，單側(cè)角膜反射消失，單側(cè)面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體和同側(cè)面部感覺減退，構(gòu)音障礙。

8、也可無運(yùn)動(dòng)障礙，意識(shí)狀態(tài)保持完整，偶有步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)。多存活，神經(jīng)功能缺損可獲得相當(dāng)程度的恢復(fù)。 (4)腦橋出血也可造成急性閉鎖綜合征，但多累及腹側(cè)的結(jié)構(gòu)。 6小腦出血發(fā)病可呈急性、亞急性或慢性，臨床表現(xiàn)因定位、血腫大小、血腫擴(kuò)延、腦干受累、出血破人第四腦室與否，以及有無腦積水等多種因素而變化很大。小腦出血最多發(fā)生在齒狀核。急性小腦出血的臨床表現(xiàn)為突然枕或額葉頭痛，頭昏、眩暈、惡心、反復(fù)嘔吐，不能站立和行走?；颊叨嘤熊|干或肢體共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)凝視麻痹，小瞳孔但對光反射好。水平眼球震顫、面肌無力常見。并不是所有小腦出血患者都表現(xiàn)有明顯的癥狀和體征，當(dāng)血腫直徑小于3cm時(shí)，患者可只表現(xiàn)嘔吐，有或

9、無頭痛，步態(tài)不穩(wěn)或肢體共濟(jì)失調(diào)有或不明顯。大量出血時(shí)，血腫壓迫第四腦室和大腦導(dǎo)水管造成急性梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓急性升高，可導(dǎo)致腦疝和死亡，應(yīng)緊急處理。 7腦室出血原發(fā)性腦室出血在臨床上可表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷，或昏迷逐漸加深，雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)病理反射陽性，可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直等。頭顱CT可見各腦室系統(tǒng)充滿血液。 【診斷要點(diǎn)】 (一)診斷 50歲以上的高血壓患者，急性發(fā)病和病情進(jìn)展迅速，除伴隨頭痛、意識(shí)障礙外，還有局灶癥狀和體征者。 (二)影像學(xué)檢查 頭顱CT可見出血改變。早期CT檢查即可顯示密度增高，可確定出血的大小、部位，出血周圍水腫呈低密度改變，以排除非出血性疾患。病情需要和有條

10、件時(shí)可作MRI檢查。小腦出血者應(yīng)定期作CT檢查，至少1周復(fù)查1次病情變化時(shí)隨時(shí)復(fù)查，除注意觀察血腫本身的變化外，應(yīng)特別注意觀察有無腦室對稱性擴(kuò)大等腦積水征象，以指導(dǎo)治療。 (三)輔助檢查 1CT檢查能診斷。在沒有條件時(shí)可進(jìn)行腰椎穿刺協(xié)助診斷，但腦脊液正常者不能否定腦出血的診斷。顱內(nèi)壓增高、腦干受壓者禁忌腰椎穿刺。 2非高血壓性腦出血，應(yīng)注意血液學(xué)、免疫學(xué)及顱內(nèi)血管的檢查，以明確病因。 【治療方案及原則】 (一)一般治療 臥床休息24周，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，保持大小便通暢，預(yù)防和及時(shí)治療壓瘡(褥瘡)、泌尿道和呼吸道感染等。 (二)控制血壓 腦出血急性期的血壓多增高。對血壓高的處

11、理應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)參照患者原來有無高血壓、有無顱內(nèi)壓高、年齡、發(fā)病時(shí)間、原發(fā)疾病與合并疾病具體確定。若顱內(nèi)壓高時(shí)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。處理時(shí)，過高血壓有可能使破裂的小動(dòng)脈繼續(xù)出血或再出血和血腫擴(kuò)大；而過低的血壓又會(huì)使腦灌注壓降低和加重腦損害，應(yīng)權(quán)衡利弊審慎處理。一般對原血壓正常又無嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的患者，將血壓控制在出血前原有水平或略高；原有高血壓者將血壓控制在150160mmHg90100mmHg為宜。血壓200110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)地降血壓治療，使血壓維持在高于發(fā)病前水平或180105mrnHg左右；收縮壓在170200mmHg或舒張壓100

12、110mmHg，暫時(shí)可不用降壓藥，先脫水降顱內(nèi)壓，并密切觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓增高是因顱內(nèi)壓增高引起時(shí)，應(yīng)以積極降低顱內(nèi)壓治療為主。收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg時(shí)，不宜降血壓治療。腦出血患者偶可見血壓低下，應(yīng)積極尋找原因，并適當(dāng)給予增壓處理。 (三)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 較大的腦內(nèi)血腫周圍會(huì)出現(xiàn)腦水腫，多于出血后34天到達(dá)高峰，嚴(yán)重時(shí)造成顱內(nèi)壓過高和腦疝，可危及生命。治療顱內(nèi)壓增高常用的藥物有：可選20甘露醇125250m1，靜脈滴注，每68小時(shí)1次，注意尿量、血鉀及心、腎功能。也可應(yīng)用甘油果糖250500ml靜脈滴注，每812小時(shí)1次，也可適量應(yīng)用速尿。有條件時(shí)可選用白蛋白。應(yīng)用這些藥物時(shí)，應(yīng)注意排尿量和控制出入水量。 (四)控制體溫 頭顱局部降溫是腦出血的重要治療措施，但體溫不宜低于34，并發(fā)肺炎等常造成體溫增高，應(yīng)積極抗感染治療。 (五)癲癇發(fā)