急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范

1、急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范目錄第一部分臨床診療指南第一章感染性休克第二章出血性休克第三章過敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性腎功能衰竭第七章急性心梗及并發(fā)癥第八章AMI溶栓治療常規(guī)第九章心律失常第十章糖尿病酮癥酸中毒第十一章腦出血第十二章上消化道出血第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)第十四章小兒高熱驚厥第十五章急性中毒的診療原則第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥類中毒第十八章急性苯二氮卓類中毒第十九章滅鼠藥中毒第二十章有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第二十一章急腹癥1/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范第二十二章創(chuàng)傷診療常規(guī)第二十三章多發(fā)傷的診療常規(guī)第二十四章心肺

2、復(fù)蘇術(shù)CPR第二十五章腦復(fù)蘇第二部分技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管二、機(jī)械通氣三、電除顫四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)五、清創(chuàng)縫合術(shù)六、晚期（感染）傷口處理第一部分第一章臨床診療指南感染性休克【診斷】2/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范1、病史：患者有局部化膿性感染灶或膽管、泌尿道、腸道等感染史。2、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：、癥狀：急性起病,以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經(jīng)精神癥狀等,年老體弱者體溫可不高.、體征：呼吸急促、脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測(cè)不到。3、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：外周血白細(xì)胞增多,伴分類中性粒細(xì)胞增多且核左移，中毒顆粒出現(xiàn).血、痰、尿、糞、腦脊液、化膿性病灶等檢出病原菌.4、

3、診斷要點(diǎn)：、臨床上有明確的感染灶。、有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS）的存在.、收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)血壓下降的幅度超過40mmHg至少1小時(shí)，或血壓需依賴輸液或藥物維持.、有組織灌注不足的表現(xiàn)，如少尿（30ml/h）超過1小時(shí)，或有急性神志障礙。、血培養(yǎng)常發(fā)現(xiàn)有致病性微生物生長(zhǎng).【治療】1、一般治療：、體位：頭胸部與下肢均抬高30，或半坐臥位于平臥位相交替，而將下肢抬高至30。、吸氧、保持呼吸道通暢。、不應(yīng)作遠(yuǎn)距離搬運(yùn).2、補(bǔ)充血容量：如患者無心功能不全，首批輸入1000ml，于1小時(shí)內(nèi)輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入右旋糖酐500ml，另一路輸入平衡鹽液500ml，繼后輸注5%

4、碳酸氫鈉250300ml，測(cè)試尿液PH，如PH6示有代謝性酸中毒存在。3/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范休克恢復(fù)與穩(wěn)定后，11的平衡鹽與10%葡萄糖液輸注。有心功能不全或亞臨床心功能不全者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下輸液。補(bǔ)液過程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時(shí))尿量，定時(shí)復(fù)測(cè)血漿CO2結(jié)合力，血清電解質(zhì)等以指導(dǎo)用藥。3、血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：血管擴(kuò)張藥必須在擴(kuò)容、糾酸的基礎(chǔ)上應(yīng)用。應(yīng)用于感染性休克的血管擴(kuò)張藥有腎上腺素能阻滯劑與莨菪類藥物2類。酚妥拉明:用法:10mg稀釋于5葡萄糖液100ml中，以0。1mg/min的速度靜滴，逐漸增加劑量，最高可達(dá)2mg/min，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，調(diào)整靜滴速度.

5、山莨菪堿：用法：用量因休克程度不同、并發(fā)癥不同、病程早晚、個(gè)體情況而有差異,早期休克用量小，中、晚期休克用量大,一般由1020mg靜注開始,每隔530分鐘逐漸加大，可達(dá)每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉(zhuǎn)暖可減量維持,如應(yīng)用山莨菪堿治療6小時(shí)仍未顯效,宜聯(lián)用其他血管活性藥物。山莨菪堿的治療禁忌癥:過高熱（39以上），但在降溫后仍可應(yīng)用；煩躁不安或抽搐，用鎮(zhèn)靜劑控制后仍可應(yīng)用；血容量不足,需在補(bǔ)足有效血容量的基礎(chǔ)上使用;青光眼、前列腺肥大。4、抗生素的應(yīng)用:抗生素的選擇,原則上以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù),但在未取得這些檢查的陽(yáng)性結(jié)果之前，可根據(jù)患者原發(fā)感染灶與臨床表現(xiàn)來估計(jì)。抗生

6、素的應(yīng)用必須盡早、足量、足夠的療程,最少用至7天，或用至退熱后35天方考慮停藥,有時(shí)需請(qǐng)外科協(xié)助清除感染灶。5、并發(fā)癥的防治：預(yù)防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC4/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范等。附休克觀察指標(biāo)1、臨床表現(xiàn)：以下表現(xiàn)可認(rèn)為休克已基本控制：血壓SP穩(wěn)定在90mmHg以上(高血壓病患者其SP已穩(wěn)定在比其原來平均收縮壓約低30mmHg水平,脈壓差不小于30mmHg）。脈率在正常范圍、有力.尿量在40ml/h以上.口渴感已解除。2、尿量:對(duì)重癥休克或昏迷患者，有指征時(shí)留置導(dǎo)尿,以觀察尿量，如尿量超過30ml/h,可認(rèn)為血容量已

7、基本補(bǔ)足。如90的前提下,盡量減低吸入氧濃度。型呼吸22衰竭高濃度，型呼吸衰竭低濃度.鼻導(dǎo)管、面罩氧療。3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。4。病因治療.5。一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對(duì)癥治療、預(yù)防和治療各種肺動(dòng)脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。第五章急性左心衰竭【診斷要點(diǎn)】1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。8/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呈端坐呼吸,常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫

8、及休克。3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展?！捐b別診斷】支氣管哮喘:多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??！炯本忍幚怼?、半臥位或坐位,下垂雙腿。2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。3、嗎啡510mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)可減輕心臟負(fù)荷.4、快速利尿：呋塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)34小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。5、血管擴(kuò)張劑：硝普納：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.525ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。硝酸甘

9、油：對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。酚妥拉明：-受體阻滯劑,靜脈滴注以0。1mg/min，最大可增至1.52.0mg/min，并監(jiān)測(cè)血壓。6、洋地黃制劑:最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者,首劑:0。40。8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)24小時(shí)后可再給0。20。4mg。7、氨茶堿：對(duì)一時(shí)尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注(1015分鐘)或靜滴。第六章急性腎功能衰竭9/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范急性腎衰竭(ARF）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎

10、功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?！九R床表現(xiàn)】一、少尿期：1。大多數(shù)在先驅(qū)癥狀1224小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50400ml）或無尿。一般持續(xù)24周。2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐.3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。4。電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜;嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫.6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。二、多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500m

11、l時(shí)，即進(jìn)入多尿期.此后，尿量逐日成倍增加,最高尿量每日30006000ml,甚至可達(dá)到10000ml以上.在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約45天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)13周.三、恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，312個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原,大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平,只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭.【診斷】10/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）一、急性腎功能衰

12、竭的臨床表現(xiàn)二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐每日升高44。288。4umol/L(0.51。0mg/dl）或2472h內(nèi)血肌酐相對(duì)升高25%100診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史,少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷。【治療】早期一、治療原發(fā)病二、盡早適用利尿劑維持尿量：1。甘露醇12.525g靜滴，觀察2小時(shí),無效重復(fù)使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時(shí)。無效加倍使用一次。三、血管擴(kuò)張劑:多巴胺1020mg，酚妥拉明510mg，加入10葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。四、上述治療無效，急性腎衰確立,按少尿期處理。少尿期一、限制入水量二、高熱量高必

13、需氨基酸低蛋白飲食三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂四、保守療法不理想時(shí)盡早透析，透析指征：1.血鉀6.5mmol/L；2.血尿素氮28.6mmol/L，或血肌酐530。4umol/L；3。二氧化碳結(jié)合力15mmol/L；4。少尿期72小時(shí)；5。明顯水鈉潴留表現(xiàn)；11/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范6。明顯尿毒癥表現(xiàn)。多尿期一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食,遞增蛋白質(zhì)攝入量。二、調(diào)整補(bǔ)充水、電解質(zhì).第七章急性心梗及并發(fā)癥【診斷要點(diǎn)】1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀,不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀.2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時(shí)以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。3、老年人癥狀不典

14、型，以呼吸困難、心衰最多見,還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等.4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1)S-T段抬高型;典型改變:ST段抬高弓背向上,病理性Q波,T波早期高聳，后漸降至倒置。動(dòng)態(tài)變化：a：數(shù)小時(shí)內(nèi)可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對(duì)稱的T波；b：數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高，弓背向上,與直立T波連接，數(shù)小時(shí)至2日出向病理性Q波，同時(shí)R波減低.(2）非S-T段抬高型；典型改變：a:無病理性Q波，S-T段壓低0。1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)（可有V）ST段抬高，或有對(duì)稱性T1波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死;b：無病理性Q波,也可無ST改變,僅有T波倒置。動(dòng)態(tài)變化：12/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操

15、作規(guī)范a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；b:T波改變16月內(nèi)恢復(fù)。（3）定位：前間壁：VVV;前側(cè)壁：VVV；廣泛前壁：VV;下壁：、avF;高側(cè)壁：12345615、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)VR等ST段抬高可供參考。45、心肌酶譜改變：（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強(qiáng).（2）肌鈣蛋白I或T起病后34h升高，CTnI于1124h達(dá)高峰,710天降至正常;CTnT2448h達(dá)高峰（敏感指標(biāo)），1014天降至正常。(3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，1624h達(dá)高峰，對(duì)早期(4h)AMI診斷

16、有較重要的價(jià)值，CKMB增高的程度可反映梗死的程度.【鑒別診斷】1、心絞痛：胸痛持續(xù)15分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解,血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標(biāo)記物，心電圖無改變或暫時(shí)性ST-T段和T波變化。2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn),如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：導(dǎo)S波加深，導(dǎo)Q波顯著，T波倒置.4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問病史及體格檢查排除之。5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背

17、、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動(dòng)有明顯差別，無心肌壞死標(biāo)記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。【并發(fā)癥】1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。13/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死.3、栓塞：多見于起病后12周,為心室壁或靜脈血栓脫落所致。4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴(kuò)大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高.X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。5、心肌梗死后綜合癥:可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心

18、包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀?！局委煛浚本忍幚恚?、絕對(duì)平臥休息：可給安定510mg，肌注；吸氧36L/min,迅速建立靜脈通道.2、止痛：首選嗎啡510mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動(dòng)過緩者給阿托品0.5mg，靜注。3、監(jiān)測(cè)：心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀.4、硝酸甘油早期應(yīng)用:適用于收縮壓90mmHg,用量5mg入5%葡萄糖500ml，810滴/分,靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭?dòng)過緩。5、在起病早期使用美托洛爾等-受體阻滯劑。美托洛爾25mg,口服，2次/日，房室傳導(dǎo)阻滯、PR間期0。24秒,聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野,心率50次/分

19、，收縮壓12。7kpa者不用。6、糾正心律失常：室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50100mg,靜注，每510分鐘可重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg，繼以14mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平3575mg于5葡萄糖20ml中靜注，510分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量300mg。緩慢性心律失常：竇緩心率50次/分，給阿托品0。5mg，靜注.房性心律失常：陣發(fā)性室上速：(1）異搏定5mg+5葡萄糖20ml，緩慢靜注;(2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注,無效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0。4mg+25%葡14/56急診科臨床診療指南-技

20、術(shù)操作規(guī)范萄糖20ml，緩慢靜注，24h后可再給，總量1.2mg，洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定510mg+5葡萄糖20ml,緩慢靜注。7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。（1）補(bǔ)充血容量：低右5%10%葡萄糖靜滴。（2）升壓藥：多巴胺35ug/kg/min，靜滴,或去甲腎上腺素28ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量310ug/kg/min。(3）血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升,而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí),硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至1518mmHg；硝酸甘油1020u

21、g/min開始，每510分鐘增加510ug/min，直至左室充盈壓下降。（4)其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。8、再灌注治療：（1)介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù).（2）溶栓療法：（祥見AMI溶栓治療常規(guī)）。（3)緊急主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。第八章AMI溶栓治療常規(guī)【適應(yīng)癥】1、持續(xù)性胸痛超過半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解;2、相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0。2mv，同時(shí)伴有對(duì)應(yīng)性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)者，或者發(fā)作超過6小時(shí)以上,但患者仍有劇烈胸痛,同時(shí)伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者.4、年齡70

22、歲；15/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者。【溶栓治療的禁忌癥】一、絕對(duì)禁忌癥：1、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者)。2、近期內(nèi)（2周內(nèi)）做過手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史者及不能實(shí)施壓迫的血管穿刺手術(shù)者。3、近期內(nèi)(2周內(nèi)）有心肺復(fù)蘇（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管）.4、經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍24.4/13。3kpa(180/110mmHg）。5、證實(shí)患者有夾層動(dòng)脈瘤者。6、有腦血管病(腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。7、對(duì)擴(kuò)容及升壓藥物無反應(yīng)的休克。8、妊娠、細(xì)菌性

23、心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者。9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者。10、出血性疾病或有出血傾向者。11、有明顯的肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤)。二、相對(duì)禁忌癥：1、血小板100109/L(10萬/mm3）.2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不超過正常值3s者。3、體質(zhì)過度衰弱者?！局委煼椒安襟E】一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。2、檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血型、配血。16/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范3、抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。4、抽血測(cè)凝血酶原時(shí)間、纖維蛋

24、白原、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間。5、建立靜脈通道，輸入極化液加24mg硝酸甘油靜滴.6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。7、有明顯心動(dòng)過緩、AVB的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器.8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用.9、對(duì)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)溶栓者，術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)，麻醉藥過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。二、給藥法：1靜脈法：（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100150ml+UK100萬u在1015min內(nèi)快速注入.注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測(cè)患者心率、節(jié)律、ECG變化,隨時(shí)詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化.半小時(shí)后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100150ml，10min內(nèi)注入。（

25、2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA)：以0.75mg/kg，靜滴90min或80120mg加入液體中靜滴3h。2、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次?！救芩ㄖ委熀蟮某Ｒ?guī)處理】1、術(shù)后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h.2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測(cè)定CKMB及CPK共9次。4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無

26、淤血點(diǎn)、有無血尿等。5、藥物治療：17/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范術(shù)后肝素抗凝5天，一般用肝素8001000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常對(duì)照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個(gè)月，同時(shí)服用阿司匹林半年以上。術(shù)后起每日口服心痛定10mg，4次/日,消心痛10mg，4次/日。維持半年以上?！竟诿}再通的指標(biāo)】采用血液灌注分級(jí)評(píng)判和無創(chuàng)評(píng)定.1、血液灌注的分級(jí)(TIMI分級(jí))：0級(jí):無灌注或梗死遠(yuǎn)端無血流.級(jí)：造影劑部分穿過梗死區(qū),梗死相關(guān)血管中充盈不完全。級(jí)：部分灌注，造影劑能充盈整段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈，但造影劑進(jìn)入或清除的速

27、度均較完全正常的動(dòng)脈緩慢.級(jí)：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達(dá)到TIMI級(jí)或級(jí)者，可評(píng)定為冠脈再通.2、無創(chuàng)評(píng)定指標(biāo)：（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。（2)ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度50%。(3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動(dòng)脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。（4）血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi).第九章心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速【診斷要點(diǎn)】18/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范（1）有突發(fā)、突止的心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見于無

28、器質(zhì)性心臟病者。(2）感心悸、胸悶,發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。(3）心率在160220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。（4）心電圖：出現(xiàn)160220次/分的PQRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認(rèn)。QRS波群形態(tài)一般正常。【急救處理】(1)吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。（2)刺激迷走神經(jīng)法：乏氏動(dòng)作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動(dòng)作）；刺激咽喉引吐；按摩頸動(dòng)脈竇（先右后左，各按1030s，不可同時(shí)按摩兩側(cè)）。(3)異搏定5mg+5葡萄糖20ml緩慢靜注，心動(dòng)過速終止即停注（在心電監(jiān)護(hù)下注射)。（4)心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次.（5）升壓藥阿拉明

29、1020mg+5葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。(6）伴心衰者,首選西地蘭0。4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,無效時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0。2mg。（7）預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時(shí)用同步電復(fù)律。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)【診斷要點(diǎn)】(1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰。（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。（3）房顫心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動(dòng)波。（4）心電圖特征:房顫：a：P波消失,代以不規(guī)則的f波頻率350600次/分；b：QRS波群形態(tài)正常，RR絕對(duì)不齊;19/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范c:心室率120160次

30、/分。房撲：a:P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；b：QRS波群形態(tài)正常,RR勻齊或不齊.【急救處理】（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時(shí)半小時(shí)以上，一般用西地蘭0。4mg+25葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時(shí)24小時(shí)再給0.20.4mg,總量1。2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者,可用維拉帕米510mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用.(3)藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律。（4）慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者,用西地蘭0。4mg+2

31、5葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率50次/分可用阿托品提高心率。（5)服抗凝藥.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速【診斷要點(diǎn)】(1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。(2）有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。（3）心率150200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。（4）心電圖：a：連續(xù)3個(gè)以上快而寬大畸形的QRS波群,頻率150200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊;b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波；c：扭轉(zhuǎn)型室速?！炯本忍幚怼?0/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范(1)吸氧、心電血壓

32、監(jiān)護(hù),建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。（2）有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50150J）,恢復(fù)竇性心律后用藥物維持.(3)藥物治療：首選利多卡因50100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時(shí)隔5分鐘再用50mg,總量1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血34小時(shí)以上出現(xiàn)貧血。5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān),表現(xiàn)為低熱。6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥。【鑒別診斷】25/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰

33、液,伴有咽癢、咳嗽，大便正常,多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?、觀察生命體征,平臥位，活動(dòng)性出血期間禁食.2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。3、止血：（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施:垂體后葉素0.20。4u/次，持續(xù)靜滴1214小時(shí)，可加硝酸甘油0。2ug/Kg/min,1520滴/min，冠心病者忌用。生長(zhǎng)抑素：施他寧250ug靜注,繼以250ug/h持續(xù)靜注,連續(xù)3648h。氣囊壓迫止血：藥物不能控制時(shí)暫時(shí)止血用。內(nèi)鏡治療：對(duì)胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥,局部出血灶用1：10000腎上腺素注射.外科手術(shù)治療.（

34、2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。阂炙崴?西咪替丁每次200400mg靜滴,每6小時(shí)一次,或法莫替丁每次20mg，12小時(shí)一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時(shí)一次，可靜脈推注或滴注。內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。手術(shù)治療指征:A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效;B、急性穿孔；C、瘢痕性幽門梗阻；D、胃潰瘍疑有癌變；26/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā),或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止?！九R床表現(xiàn)】癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過程可分：1

35、.先兆期約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運(yùn)動(dòng)性的如頭眼向一側(cè)斜視,精神性的如恐怖感、奇異感等。2痙攣期繼先兆期后，隨即意識(shí)喪失，進(jìn)入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對(duì)光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐,頻率開始較快，隨之逐漸減慢,隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。3昏睡期抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸

36、清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動(dòng)不安，醒后除先兆外，對(duì)發(fā)作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等.有些患者在一次發(fā)作之后意識(shí)尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。另外還有失神發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。1腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律27/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范波等。2排除其他發(fā)作性疾病?！捐b別診斷】1暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時(shí)間意識(shí)喪失和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動(dòng)或尿失禁，特

37、別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時(shí).有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動(dòng)等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時(shí)脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位,臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識(shí)喪失及少超過15秒，以意識(shí)迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn)，不伴有發(fā)作后意識(shí)模糊，除非腦缺血時(shí)間長(zhǎng)。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性,無須抗癲癇藥治療。2假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運(yùn)動(dòng)、感覺和意識(shí)模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性,視頻腦電有助于鑒別。3發(fā)作性睡?。嚎梢疴У?，易誤認(rèn)為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入

38、睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。4低血糖癥:血糖水平低于2mmol/L時(shí)可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直性發(fā)作，伴意識(shí)喪失，常見于細(xì)胞瘤或長(zhǎng)期降糖治療的2型糖尿病者,病史有助于診斷.【急診治療】一般治療：平臥位，松解衣領(lǐng)，褲帶，取下假牙，頭偏向一側(cè)，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時(shí)用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷,閉口時(shí)，切勿強(qiáng)力撬開，輕按四肢.1迅速控制抽搐：1）地西泮：1020mg靜注，速度35mg/min，15min后可重復(fù)給藥。也可用2050mg加入5葡萄糖500ml中靜滴.2）苯巴比妥鈉:0.10。2g肌注。3）丙戊酸鈉：515mg/kg稀釋后靜注，35min，每日可重復(fù)2次.

39、28/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范4）異戊巴比妥鈉:0。5mg加入5葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0。1mg/min。5）氯硝西泮:14mg緩慢靜注。6）水合氯醛：1溶液2030ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注,于2min內(nèi)注入。8）利多卡因:首次100mg，靜注,以后24mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)作。2對(duì)癥治療：防治腦水腫及控制感染等.3病因治療第十四章小兒高熱驚厥【診斷要點(diǎn)】1。多見于6個(gè)月至3歲的嬰幼兒,45歲以上少見。2.突然高熱，24h內(nèi)體溫達(dá)39攝氏度以上。3。驚厥常呈全身性(也有伴身性)抽搐，并伴有意識(shí)喪失，發(fā)作

40、時(shí)間短,數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識(shí)清楚,無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。4.各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見?！炯本忍幚怼?。保持呼吸道通暢，頭側(cè)位。用牙墊防止舌咬傷。必要時(shí)吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用.（1)地西泮（安定）為首選。劑量為每次0。25-0.5mg/kg，緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內(nèi)生效.（2）每次10水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。（3）每次苯巴比妥鈉510mg/kg肌肉注射.新生兒用量要減少,以免引起呼吸抑制.(4）針刺：人中,百會(huì)，合谷穴。29/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范3.降溫

41、（1）物理降溫：冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；3050%乙醇擦浴（頸部，腋下,腹股溝和四肢)；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100300ml，兒童300-500ml。（2）藥物降溫：3個(gè)月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫.對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛)不良反應(yīng)少，對(duì)胃無刺激。劑量每次1015mg/kg，每次4-6h1次,每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對(duì)乙酰氨基酚。年長(zhǎng)兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。4。病因治療如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進(jìn)一步檢查.第十五章急性中毒的診療原則【初步診斷】在采取急救措施的同時(shí)應(yīng)盡早掌握中毒的時(shí)間、毒物的種類、中毒的途徑,初步估計(jì)毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中

42、密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，注意瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽(yáng)性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動(dòng)或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時(shí)需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診.【急救原則】（一)清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場(chǎng)地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時(shí)更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉,并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬?gòu)?qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物.但忌用碳酸氫鈉，因?yàn)檫@類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣.強(qiáng)堿中毒者以服

43、用食醋或5%醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時(shí)忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右,此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。30/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類,洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機(jī)磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃

44、和灌入萬能解毒劑之后再?gòu)奈腹茏⑷?0硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉,但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng)：1。胃管選擇成人最好用22號(hào)漏斗式洗胃器皮球以下的長(zhǎng)管,為防止洗胃管口被食物殘?jiān)枞?，可于進(jìn)胃的管口附近交錯(cuò)制孔23個(gè)。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0。5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。3。病

45、人頭位患者頭稍低,以偏向一側(cè)為宜,可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜,若太涼易刺激胃腸蠕動(dòng)，促使毒物向腸腔移動(dòng),不利于洗出毒物。若太熱,則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張,促使毒物被吸收。5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流,還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長(zhǎng)了完成洗胃的時(shí)間。抽吸洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過大，否則會(huì)損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則,一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約1000020000ml即可，有機(jī)磷酸酯

46、類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗3000050000ml,洗得不滿意時(shí)還需酌情加量。31/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對(duì)抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時(shí)可用1%美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施.(三）全身支持治療對(duì)于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥,有心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時(shí)也應(yīng)及時(shí)予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥

47、中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫,防止發(fā)生褥瘡。第十六章急性酒精中毒【診斷】1、有飲酒史；2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味;3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動(dòng)不安，或昏睡.4、血清乙醇濃度200mg/L?！捐b別診斷】昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外?！局委煛?、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；2、監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅?3、補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml；4、催醒：32/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范納洛酮0。4

48、0.8mg，靜注；5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復(fù)至清醒；5、加速乙醇氧化:10葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴;5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B0.2，靜滴;6維生素B100mg，肌注;1煙酸100mg，肌注；6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；7、必要時(shí)血液透析；8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。第十七章急性巴比妥類中毒【診斷】1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；2、呼吸淺慢、脈細(xì)弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識(shí)障礙；

49、3、毒物分析可確診.【鑒別診斷】須排除其他原因所致的昏迷?！局委煛?、清除毒物：1000020000ml清水反復(fù)洗胃；2、監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血?dú)夥治龅龋?、持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢,呼吸衰竭者立即氣管插管，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)；33/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范4、促進(jìn)毒物排出：等滲鹽水30004000ml，靜滴；20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日;5%葡萄糖500ml+速尿2060mg，靜滴；5碳酸氫鈉200ml，靜滴.5、促醒藥及中樞興奮劑:納洛酮0.40.8mg,靜注,每3045min一次，至神志清楚。美解眠50mg，肌注或靜注；尼可剎米35支，靜注。6、

50、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物；7、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；8、預(yù)防心力衰竭、腦水腫等；9、必要時(shí)行血液灌流或血液透析。第十八章急性苯二氮卓類中毒【診斷】1、有自服、誤服該類藥物史；2、舌強(qiáng)、構(gòu)音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識(shí)障礙;3、毒物分析可確診.【鑒別診斷】昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等.【搶救治療】1、洗胃：1000020000ml清水反復(fù)洗胃;2、加速毒物排出：34/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范20%甘露醇250ml，靜滴,2次/日；速尿2060mg，靜滴。3、低血壓是擴(kuò)容及血管活性藥物：0。9%生理鹽水及5葡萄糖

51、10002000ml，2小時(shí)內(nèi)靜滴完；多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。4、解毒藥：氟馬西尼0。2mg入壺，病情無好轉(zhuǎn)時(shí)可重復(fù)使用0.10.2mg,總量不超過2mg;5、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；6、心律失常時(shí)給予抗心律失常藥；7、監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及肝腎功；8、必要時(shí)行血液灌流或血液透析。第十九章滅鼠藥中毒【診斷】1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史.2、根據(jù)臨床表現(xiàn):氟乙酰胺：服藥后半小時(shí)以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識(shí)障礙；敵鼠鈉：服藥后37天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷；毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時(shí)以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥,意識(shí)障礙。【鑒別診斷】須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞

52、神經(jīng)系統(tǒng)病變等?！緭尵戎委煛?、止痙：安定1020mg，靜注。5葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴.2、洗胃:2000030000ml清水反復(fù)洗胃.35/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。4、解毒藥:氟乙酰胺中毒乙酰胺（解氟靈）輕度：2.55g/日，肌注，分2次給予；中度：510g/日，肌注,分3次給予；重度：1015g/日,肌注，分3次給予；療程57天。敵鼠鈉中毒維生素K1輕度:1020mg，肌注或靜注，23次/日；重度：60120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。毒鼠強(qiáng)中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注,每6

53、8小時(shí)一次。5、加速毒物排出：大量輸液；速尿:2080mg,靜注；導(dǎo)瀉:20甘露醇250ml入胃；必要時(shí)血液透析。6、對(duì)癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。第二十章有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【診斷】1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；2、體征：瞳孔縮??；流涎、大汗口鼻嘖白沫；可嗅到特殊大蒜味；肌肉震顫或痙攣;急性肺水腫；暫時(shí)性血壓高;36/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范心音速弱或心動(dòng)過緩；嚴(yán)重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；3、血膽堿酯酶活性70?！捐b別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變。【病情分級(jí)】輕度中毒:瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE:5070%；中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中

54、度縮小、肌肉顫動(dòng)、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:3050；重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴(yán)重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE10min、血PH7。2時(shí)可應(yīng)用1mmol/kg，以后根據(jù)血?dú)?、COCP等調(diào)2整用量。6、抗心律失常藥（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.01.5mg/kg，靜注，14mg/kg維持，總量不大于300mg.（2）胺碘酮：對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min,靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，每日不超過2g。二期復(fù)蘇有效的指征1、自主心跳恢復(fù)，可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)

55、，心電圖示竇性、房性或交界性心律.46/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小,對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。3、腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象:（1）意識(shí)好轉(zhuǎn)；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復(fù)；（4）吞咽動(dòng)作出現(xiàn)。第二十五章腦復(fù)蘇【一般治療】1、入ICU、吸氧、側(cè)臥位或仰臥位(頭偏向一側(cè)）去枕，保存呼吸道通暢，及時(shí)吸痰,必要時(shí)氣管切開，留置導(dǎo)尿等。2、觀察、監(jiān)測(cè)各種內(nèi)臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護(hù),防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡.此外,尚有抗感染、退熱、抗驚厥等?！究刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓】

56、1、高滲脫水劑：（1）甘露醇：0。51g/kg/次,靜注或快速靜滴.48小時(shí)后可重復(fù)一次,24小時(shí)內(nèi)不超過150g（750ml)。（2)尿素:0.51g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60100滴/分，每日12次。（3）甘油：口服：首次11.5g/kg，以后0.5g/kg,每4小時(shí)一次（1050%溶液)。靜滴：10%復(fù)方甘油250500ml,12次/日。(4)血清白蛋白或濃縮血漿：2025%白蛋白50ml或濃縮血漿100200ml,每日12次，靜滴.2、利尿劑:47/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范（1）速尿:2040mg/次，肌注或靜注,23/日。(2）乙酰唑胺：0。250.5

57、g/次，23次/日,口服710天。3、其它抗腦水腫藥物：（1）糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.10.3mg/kg，靜注1次/日.甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用35天。應(yīng)用期間加用H阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍.2（2）醛固酮:螺內(nèi)酯（安體舒通）2040mg/次，34次/日?！镜蜏丿煼ā?、方法：（1）頭部降溫，水槽或冰帽。（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30乙醇全身擦浴。（3)體內(nèi)降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。2、降溫要求：（1)及早降溫：力爭(zhēng)在半小時(shí)內(nèi)將體溫降至37以下，于數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸降至要求的體溫。（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28才起作用.(肛溫與腦溫相差

58、4）。（3)足夠的低溫時(shí)間:應(yīng)維持到病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開始恢復(fù)、出現(xiàn)聽覺反應(yīng)時(shí)為止。一般為37小時(shí),最短不少于48小時(shí)。（4)降溫過程要平穩(wěn)，及時(shí)處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。(5）逐漸復(fù)溫：先自下而上的撤離冰袋,應(yīng)保持沒24小時(shí)上升12為宜.【人工冬眠】冬眠號(hào)：氯丙嗪、異丙嗪各0。51mg/kg，哌替啶12mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/41/2，采取肌注或加入5葡萄糖250ml,靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜,呼吸障礙者哌替啶不用或少用.冬眠號(hào)：氯丙嗪0。5mg/kg，異丙嗪0。5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml48

59、/56急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范中靜滴，適用與血壓過高者。亞冬眠：選一至兩種以上藥。注意監(jiān)護(hù)生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB?！靖邏貉醑煼ā俊灸X保護(hù)劑】1、巴比妥類:戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據(jù)血壓及腦電變化調(diào)整滴速。一般用35天。2、苯妥英鈉：500700mg，加入5葡萄糖500ml中緩慢靜滴。3、其他:皮質(zhì)激素、甘露醇、二甲亞砜等?！靖纳颇X血循環(huán)】1、解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)（1）右旋糖酐40:成人5001000ml/日，小兒1015ml/kg/次，靜滴。（2）莨菪類：山莨菪堿2040mg或東莨菪堿0。30。9mg/次，每

60、間隔1530min1次，一般連用46次.（3）血栓通注射液：80ml加入5葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，1014天為一療程。（4）丹參注射液：816ml加入5%葡萄糖靜滴，1014天為一療程?！靖纳颇X營(yíng)養(yǎng)代謝和蘇醒劑】1、多肽類：腦活素1030ml，加入生理鹽水250ml中靜滴,1次/日。2、胞二磷膽堿：250500mg加入5葡萄糖500ml中靜滴，12次/日，1016天為一療程.3、納洛酮：2mg靜注，3045min一次。4、輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷。5、1。6二磷酸果糖(FDP)5001000mg加入5葡萄糖靜滴。6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛(克腦迷）1g加入510葡萄糖500m