急性梗阻性化膿性膽管炎病人的護(hù)理江蘇省中醫(yī)院心胸

1、急性梗阻性化膿性膽管炎病人的護(hù)理江蘇省中醫(yī)院心胸外科 李坤1.【疾病概論】急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又名急性重癥型膽管炎，是急性膽管炎和膽道梗阻未解除，感染未控制，病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。急性梗阻性化膿性膽管炎是膽石病最常見的并發(fā)癥，亦可由其他原因引起，臨床表現(xiàn)十分兇險(xiǎn)，死亡率高。2.解剖圖3.【病因病理】急性梗阻性化膿性膽管炎，顧名思義為膽道梗阻和炎癥。可引起急性梗阻性化膿性膽管炎的疾病很多（肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石；膽道蛔蟲；急性膽囊炎；膽道惡性腫瘤，如壺腹周圍癌、肝門膽管癌等；急性胰腺炎；慢性胰腺炎；膽囊切除；醫(yī)源性膽道損傷、狹窄；十二指腸乳頭旁憩室；PTC、PTCD、U形管；先天性膽管

2、囊狀擴(kuò)張癥；Mirizzi綜合征；膽腸或肝腸吻合口狹窄），但臨床上最常見的是肝內(nèi)外膽管結(jié)石。4.膽道梗阻，膽管內(nèi)壓力升高。膽道感染，膽管壁充血、水腫，甚至糜爛、潰瘍。膽汁呈膿性，當(dāng)膽管內(nèi)壓力超過0.372（38cmH2O），肝臟停止分泌膽汁，膿性膽汁逆流進(jìn)入肝竇，并沿肝靜脈入腔靜脈，稱為膽管-靜脈返流。大量的細(xì)菌和毒素進(jìn)入血流，引起敗血癥、感染性休克。5.膽管壁壞死、穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。當(dāng)病程進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)肝腎綜合征、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而死亡。急性梗阻性化膿性膽管炎的致病菌，多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。常見的需氧格蘭陰性桿菌67.5%80%為大腸桿菌。厭氧菌的培養(yǎng)陽性

3、率高達(dá)80%100%，其中以脆弱桿菌和梭狀芽孢桿菌為多見。6.【臨床表現(xiàn)】由于致病原因和膽道梗阻的部位不同，急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)也不同。根據(jù)梗阻部分分述于下：1.肝外膽管梗阻所致AOCS：7.Contents寒顫、發(fā)熱，脈率加快、譫妄、昏迷、休克。1梗阻性黃疸。 3劍突右下壓痛，肝脾腫大。4心窩部或右上腹痛。28.膽總管結(jié)石導(dǎo)致AOSC，表現(xiàn)為心窩部劇烈的陣發(fā)性腹痛、寒顫、高熱、波動(dòng)性黃疸（夏柯三聯(lián)癥），以及休克、精神癥狀（Reynolds）。膽道蛔蟲導(dǎo)致AOSC，表現(xiàn)為心窩部鉆頂樣疼痛。然而膽道腫瘤或醫(yī)源性膽道損傷導(dǎo)致AOSC，常常腹痛不明顯，表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性加深的黃疸，較長時(shí)

4、間后出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱。而U形管或PTCD導(dǎo)致AOSC，常表現(xiàn)為寒顫、發(fā)熱、納呆，膽汁的渾濁或絮狀物增加。十二指腸旁憩導(dǎo)致AOSC，則常合并左上腹疼痛，即所謂胰膽綜合征。9.2.肝內(nèi)膽管梗阻所致AOSC 寒顫、發(fā)熱。 1黃疸3肝區(qū)捶擊痛。 4上腹部疼痛。 210.【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】11.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血小板減少。22.血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素升高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷脂酶、肝酶譜升高。膽道的惡性腫瘤常CEA、CA50升高。33.B超或CT可及時(shí)了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。11.1.非手術(shù)療法 【治療原則】2.手術(shù)治療 12.非手術(shù)療法 抗休克，抗感染，對癥治療

5、，維持和改善主要臟器功能。非手術(shù)療法一般應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)。病情嚴(yán)重者或治療后病情進(jìn)一步惡化，應(yīng)緊急手術(shù)治療。對仍有休克者，需邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。13.手術(shù)治療 手術(shù)方式有膽總管切開減壓、T形管引流和其他膽管引流。其他引流方式有：ENBD，PTCD，因由導(dǎo)致肝出血及膽汁性腹膜炎的危險(xiǎn)，僅在少數(shù)年老體弱、全身情況差，不能耐受剖腹手術(shù)的患者可施行。14.鼻膽管引流15.手術(shù)示意圖16.標(biāo)本17.皮膚完整性受損疼痛體液不足 【護(hù)理診斷】體溫過高 潛在并發(fā)癥 18.1.疼痛與炎癥感染、手術(shù)切口有關(guān)。2.體液不足與高熱、嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)。3.體溫過高與膽管嚴(yán)重化膿性感染等有關(guān)

6、。4.潛在并發(fā)癥膿毒血癥、感染性休克和多器官衰竭等。5皮膚完整性受損與高熱出汗有關(guān)。19.【護(hù)理措施】1.將患者病情的嚴(yán)重性告知患者家屬，使其理解配合。2.密切觀察病情 觀察生命體征和神志；觀察腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸的進(jìn)展。3.及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。做好對危重患者的一切護(hù)理工作 如休克患者，快速建立靜脈輸液通道，留置胃管行持續(xù)胃腸減壓以防誤吸，留置尿管并觀察每小時(shí)尿量。糾正休克及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，糾正其水、電解質(zhì)及酸堿失衡，廣譜、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、視情況使用激素、血管活性藥物。對黃疸患者，給予維生素K靜脈滴注。20.（二）術(shù)后護(hù)理1.體位 全麻術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，

7、待血壓平穩(wěn)和神志清醒后，取半臥位。2.早期護(hù)理術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)生命體征和尿量的監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，維持氧飽和度在98%100%，使頭偏向一側(cè)，防止誤吸。密切觀察呼吸運(yùn)動(dòng)，注意呼吸頻率和節(jié)率的變化。次日，即囑患者取半坐臥位，以利引流，并囑其加強(qiáng)痰液的體位引流。21.3. 引流管的觀察和護(hù)理急性梗阻性化膿性膽管炎術(shù)后往往有多種多個(gè)引流管，包括胃腸減壓管、T型引流管、尿管、中心靜脈置管和腹腔引流管等。對這些引流管的正確觀察和護(hù)理非常重要，否則極有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者的愈合甚至危及生命，為此應(yīng)該： 22.妥善固定各個(gè)引流管，尤其是T型引流管，以防滑脫，造成急性膽汁性腹膜炎。如果患者不小心造成T管脫落

8、，應(yīng)行再次急診手術(shù)。每日更換各種引流袋，更換時(shí)務(wù)必嚴(yán)格無菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒；定期檢查引流管的通暢情況，防止管道堵塞造成引流不暢；盡早拔除尿管，減少尿路感染的機(jī)會(huì)，我們常規(guī)次日拔除；尤其注意中心靜脈置管的護(hù)理，避免血源性感染。23.4.重要并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 Title4.1 T管并發(fā)癥Title4.2膽瘺 Title4.3結(jié)石殘留 24.T管并發(fā)癥： T型引流管可因放置不當(dāng)如兩短臂留置過長、T管直徑過粗、縫合過密、T管牽拉太緊使肝外膽管扭曲、T管質(zhì)量等問題可造成多種并發(fā)癥。應(yīng)密切注意T管的日引流量、引流物的性質(zhì)和顏色。術(shù)后3天內(nèi)引流量比較少，每天300ml左右，往往含有膿性絮

9、狀或泥砂樣物質(zhì)。隨著肝功能的恢復(fù)，T管引流量可達(dá)600m11000 m1。如膽總管下端水腫消失，則引流量會(huì)逐漸減少。術(shù)后1014天通過夾管、T管膽道造影無異常后可以拔除T管。老年或營養(yǎng)不良者可以適當(dāng)延長拔管時(shí)間。25.4.2膽瘺： 引起的原因主要為膽總管切開探查后T管固定縫合處因炎性水腫致膽汁滲漏，表現(xiàn)為術(shù)后24小時(shí)自腹腔引流管內(nèi)流出黃色膽汁樣液體，未放置腹腔引流管時(shí)則膽汁自T管管壁周圍滲出體外，但T管仍能引流出較多膽汁。此時(shí)不要誤認(rèn)為大量膽瘺形成，保持腹腔引流管引流通暢，以免形成膽汁性腹膜炎，膽汁滲漏多于術(shù)后1周內(nèi)自行停止。26.4.3結(jié)石殘留： 結(jié)石殘留是膽總管探查術(shù)后的常見并發(fā)癥，有報(bào)道可達(dá)33.33%。因急性梗阻性化膿性膽管炎病情危重，有時(shí)在術(shù)后有結(jié)石殘留是不可避免的，術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽管中有殘留結(jié)石。此時(shí)應(yīng)向患者講明結(jié)石殘留原因和膽道鏡取石的可行性，取得其理解，待以后經(jīng)T管竇道取石。27.進(jìn)食低脂、高維生素、高蛋白、易消化飲食，少量多餐，避免受涼。 告之患者如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等