人衛(wèi)版外科學(xué)肝疾病第四節(jié)肝棘球蚴病課件

1、第三十八章 肝疾病肝棘球蚴病第四節(jié)重點難點熟悉了解掌握肝包蟲的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則肝包蟲的診斷及鑒別診斷肝包蟲的病因、病理及流行病學(xué)情況肝棘球蚴?。╡chinococcosis of the liver）又稱肝包蟲?。╤ydatid disease of the liver），系棘球絳蟲的蚴感染所致的人畜共患病 肝包蟲病是臨床上最常見的一種棘球蚴病，約占75%，其次是肺包蟲病，約占15% 外科學(xué)（第9版）一、概述1.公認(rèn)的致病絳蟲有四種：細(xì)粒棘球絳蟲、泡狀棘球絳蟲或多房棘球絳蟲、伏氏棘球絳蟲和少節(jié)棘球絳蟲。其形態(tài)、宿主和分布地區(qū)略有不同2.流行情況：包蟲病主要流行于西部畜牧地區(qū)和半農(nóng)半牧

2、區(qū)，其余各地報道，以細(xì)粒棘球病最多見，局部地區(qū)泡狀棘球病的患病率也較高 外科學(xué)（第9版）二、病因與病理3.肝包蟲囊腫的生物學(xué)構(gòu)成：肝包蟲囊腫的囊壁分為內(nèi)囊和外囊兩層，內(nèi)囊的壁又分為角質(zhì)層和生發(fā)層。（如下圖所示）二、病因與病理囊性肝包蟲生物學(xué)結(jié)構(gòu)示意圖肝實質(zhì)外膜外囊囊性肝包蟲外囊及周圍肝組織的病理學(xué)改變外科學(xué)（第9版）4.肝包蟲病的病理學(xué)改變多數(shù)肝包蟲囊腫生長緩慢，不同階段其病理改變呈多樣性，如：包蟲囊腫大小不一，內(nèi)囊可呈單囊、多子囊、內(nèi)囊塌陷甚至壞死 二、病因與病理外科學(xué)（第9版）單囊型多子囊型內(nèi)囊塌陷型1.初期無明顯癥狀，常在致病多年后體格檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)，亦有因偶爾發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或因囊腫導(dǎo)致

3、壓迫癥狀或引起并發(fā)癥而就醫(yī)者 （一）臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）（二）常見并發(fā)癥肺部感染、肝膈支氣管瘺咳出子囊腹脹、 包蟲種植導(dǎo)致腸梗阻、致命性過敏反應(yīng)梗阻性黃疸或膽管炎破入腹腔 破入膽道 破入胸腔 三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）1.包蟲囊破裂2.包蟲囊壓迫出現(xiàn)黃疸巴德一吉亞利綜合征第一肝門 肝靜脈 （二）常見并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）3.其他并發(fā)癥類似肝膿腫，但全身癥狀較輕因蟲體抗原沉積腎小球而引起感染 過敏反應(yīng)膜性腎小球腎炎 蟲體抗原如循環(huán)系統(tǒng)，如反復(fù)蕁麻疹（二）常見并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）應(yīng)了解病人是否有流行地區(qū)居住史，及犬、羊等接

4、觸史 1.腹部B超：診斷準(zhǔn)確率高，同時可在術(shù)前確定包蟲的發(fā)育階段和臨床病理分型（下圖為WHO超聲影像學(xué)分型，是根據(jù)不同的臨床病理分型的影像學(xué)特點進(jìn)行劃分的）（一）病史四、診斷單囊型（CE1）多子囊型（CE2）內(nèi)囊塌陷型（CE3）實變型（CE4）鈣化型（CE5）（二）輔助檢查Gharbi.1981外科學(xué)（第9版）2.腹部增強CT和MRI：診斷價值很高，能顯示囊腫與肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，疑有膽道受累時，可行MRCP檢查（下圖為CT影像學(xué)分型） 囊型病灶（CL型）單囊型（型）多子囊型（型）內(nèi)囊塌陷型（型）實變型（型）鈣化型（型）四、診斷（二）輔助檢查外科學(xué)（第9版）3.X線檢查：外囊鈣化時，可顯示環(huán)形

5、或弧形鈣化影 4.免疫學(xué)檢查：常用于流行病學(xué)篩查。包蟲囊液皮內(nèi)試驗（Casoni skin test）陽性率可達(dá)90%95%；補體結(jié)合試驗陽性率可達(dá)70%90%，檢測結(jié)果可用于輔助診斷 四、診斷（二）輔助檢查外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療（二）藥物治療（三）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽吸術(shù)（PAIR）（四）觀察治療方法外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療為首選，原則是：盡量完整摘除外囊，清除內(nèi)囊，避免囊液外溢，防止復(fù)發(fā)；合理處理殘腔及膽瘺，減少術(shù)后并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療1.外囊完整剝（切）除術(shù)該術(shù)式較好地解決了術(shù)后復(fù)發(fā)和殘腔并發(fā)癥的問題，可做為根治性手術(shù)的首選方式 外

6、囊“外膜 ”外囊壁與肝周組織在解剖上是可以分離的 外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）閉合式肝包蟲外膜內(nèi)外囊完整摘除術(shù) 五、治療（一）手術(shù)治療2.內(nèi)囊摘除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式關(guān)鍵是避免囊液外溢和頭節(jié)的滅活 內(nèi)囊外科學(xué)（第9版）內(nèi)囊摘除術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療3.肝部分切除或肝葉切除術(shù)適用于局限的單發(fā)或多發(fā)囊腫或囊腔引流后殘腔難以閉合者 外科學(xué)（第9版）肝部分切除或肝葉切除術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理在行外囊完整剝（切）術(shù)時，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎通向囊腔的膽管支部分外囊切除時，應(yīng)仔細(xì)縫扎殘留外囊壁上每個小的膽管開口肝門部膽管瘺口較大者，可行瘺口空腸Roux-en-Y吻合術(shù)囊內(nèi)容物

7、破入膽道時，需行膽總管探查術(shù)外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理仔細(xì)尋找膽瘺口，小膽瘺口予以縫扎外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理大膽瘺口，也可直接縫扎外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理復(fù)雜膽瘺：肝內(nèi)膽腸吻合術(shù)（Roux-en-Y）CystLHDRHDLHDRHDCCDCCDLHDRHDCCDT-tube外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理復(fù)雜膽瘺：肝內(nèi)膽腸吻合術(shù)（Roux-en-Y）外科學(xué)（第9版）五、治療外科學(xué)（第9版）1.外囊自發(fā)破裂2.無法游離病肝3.外囊破裂不可避免 外囊與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密 外囊與“外膜”間隙不明確患

8、者不能耐受 閉合性外膜內(nèi)外囊完整切除首 選開放性外膜內(nèi)外囊完整切除次 選開放性外膜內(nèi)外囊次全切除第三選 肝切除第四選內(nèi)囊摘除第五選五、治療（二）藥物治療藥物治療通常難以達(dá)到治愈的效果，適用于早期囊腫小、外囊壁薄、有廣泛播散和手術(shù)危險性大的病人。常用藥物是阿苯達(dá)唑（albendazole）外科學(xué)（第9版）五、治療（三）PAIRB超引導(dǎo)下，穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入囊腫吸盡囊液后，注射95%的乙醇或20%的氯化鈉溶液，保留1015分鐘后將其抽吸出。此方法適用于體積較小、位于肝組織內(nèi)的I型囊腫，可多次使用，達(dá)到殺滅蟲體的目的；不適用于囊腫和膽管相通的病人外科學(xué)（第9版）五、治療（四）觀察囊腫實變、直徑小于5cm或鈣化（IV、V型）且無癥狀者，可隨訪觀察 外科學(xué)（第9版）肝包蟲病是牧區(qū)及半農(nóng)半牧區(qū)常見的人畜共患病，患者一般有