新版江蘇省中醫(yī)病歷書寫格式及內容(三)

1、江蘇省中醫(yī)病歷書寫格式及內容第三章 病程記錄及其他記錄書寫格式及要求第一節(jié) 首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。正中書寫“病程記錄”，另起一行頂格書寫記錄的時間，X年X月X日X時X分。首次病程記錄的內容包括一般項目、現(xiàn)病史、有關體檢、病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.年月日分姓名、性別、年齡，因XXX癥狀，XX時間，以“XX”病，于X年X月X日X時X分經(jīng)門診（急診或由X醫(yī)院）收（轉）入院。2病例特點：（1） 病史：（2） 查體： （3） 輔助檢查應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析

2、、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求語言精練、重點突出、特點鮮明。3.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。（1）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷:中醫(yī)疾病、癥候診斷的依據(jù)。針對主病總結歸納四診資料，對病因、病機、病位、病性、病勢演變進行分析，得出辨證結論。中醫(yī)類證鑒別：包括疾病和證型的鑒別。（2）西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷：指與本次主要疾病鑒別。鑒別內容按病史、癥狀、體征、輔

3、助檢查進行。鑒別診斷的疾病至少3種。診斷明確的骨折、癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，但不允許只寫“診斷明確，無需鑒別”字樣。如果患者有多種疾病時，只討論主要診斷及其并發(fā)癥，不要求對所有疾病進行分析。4初步診斷中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷，中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷。當有2種以上中醫(yī)疾病診斷時，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。西醫(yī)診斷記錄此次住院治療的主要疾病診斷。如為“待查”，應在待查下面，寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷。書寫要求同入院記錄。5診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護等。主要的治療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點制定相應的方案。要有

4、針對性，要寫具體內容，不得過于簡單。擬查項目治療：列出西醫(yī)治療原則、藥物及有關內容；中醫(yī)的治法、方藥，需體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。湯藥每行四味，右下角注明劑量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事項）。對調攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。第二節(jié) 日常病程記錄書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。病危病人隨時記錄，病重患者每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每13天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可3天記錄一次；手術后病人應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。1.病程記錄內容：（1）病情變

5、化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。 （2）及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“三級”查房的情況。 （3）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。 （4）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等。 （5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)。 （6）家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領導簽字，并注明與患者關系及簽字日期）。 醫(yī).學.全.在線 HYPERLINK :/ med126 / （7）對住院時間較長的病人，定期（1個月）做出階段小結，包括階段病

6、情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。 一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補充。 2.病程記錄書寫注意： （1）病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌“流水帳”。 （2）記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員的全名。第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，急危重患者隨時有主治醫(yī)師診治，一般病人1周有2次主治醫(yī)師查房。主治醫(yī)師首

7、次查房記錄應包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、對診斷與鑒別診斷分析、中醫(yī)理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，提出新見解、補充新內容，對診療計劃進一步完善及補充。對已明確診斷、治療措施有效者，病情穩(wěn)定者可做指導性分析或回顧性教學解說，做知識性、經(jīng)驗性總結。對危重疑難病例診斷不清、治療不順利者，可請示上級醫(yī)師或專業(yè)組進一步診治。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師查房記錄必須有對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽，否則為重大缺陷?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)

8、技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。記錄中應體現(xiàn)：（1）一般患者1周內完成首次查房，危重者48h內，特危重者及時查房。（2）解決科內診斷不清、治療不順利或急危重、疑難病例?；蚪M織專業(yè)組人員一起討論。發(fā)起或主持科內、外會診。（3）要求有教學意識并體現(xiàn)當前國內外醫(yī)學發(fā)展的新水平發(fā)言記錄?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員查房記錄必須有對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽，否則為重大缺陷。 第四節(jié) 疑難病例討論記錄 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確

9、切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 疑難病例討論記錄必須體現(xiàn)以科室為討論單位。應記錄明確的進一步診療意見。應有中醫(yī)內容。僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，視為缺陷。.第五節(jié) 交（接）班記錄 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計

10、劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄應在復習病史及有關資料的基礎上，再重點詢問和體格檢查，力求簡明扼要、避免過多重復。著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。對入院三天內的病例可不書寫交班記錄，但接班醫(yī)師應在接班后24小時內書寫較詳細的病程記錄。第六節(jié) 轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成，急診及時完成。病人出現(xiàn)他科病情，經(jīng)有關科室會診同意轉科診療的，經(jīng)治醫(yī)師在轉科前書寫轉出記錄，主治醫(yī)師審簽。轉出記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行中間位置標明“轉出記錄”，標題居中，左邊注明年月日。內容包括入院日

11、期，轉出科室，一般項目，簡要病史，體檢及其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷或初步診斷，目前診療情況及轉科理由；提請接收科注意事項，寫明接收科同意轉科的醫(yī)師及意見、醫(yī)師簽名?；颊咿D入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應寫接收記錄，緊接“轉出記錄”書寫，在橫行中間位置標明“轉入記錄”。左邊注明年月日時。其內容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。 轉入記錄與轉出記錄時間間隔不應超過24小時。第七節(jié) 階段小結階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結緊接病程記錄書寫，并在橫行中間位置標明“階段小結”，標題居中，左邊注明年月日。(1)患者

12、姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數(shù)；(2)入院診斷；(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過；(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷；(5)目前存在的問題；(6)今后診療計劃和注意事項 (7)醫(yī)師簽名。患者住院30天內必須有階段小結。當患者檢查和治療告一段落，可以提前進行階段小結，也可以推后1-2天，但不得超過33天。交(接)班記錄，轉科記錄可代替階段小結，再次階段小結的時間應以轉入或接班記錄時間為基礎進行計算。手術記錄不得代替階段小結。第八節(jié) 搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

13、搶救記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行中間位置標明“搶救記錄”，標題居中。內容：(1)詳細記錄病情惡化的過程,時間及搶救時的癥狀；(2)按時間順序記錄采取搶救措施的具體內容,實施時間和治療后的反應,包括藥物的種類,具體用法,用量,給藥途徑,用藥時間,以及人工呼吸,氣管插管,體外心臟按壓等；(3)記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見等,并標明具體時間；(4)記錄向患者家屬等交代病情的談話要點,必要時應當由對方簽字；(5)參加搶救人員名單,主持搶救醫(yī)師姓名,專業(yè)技術職稱；(6)記錄醫(yī)師簽名,主持搶救的上級醫(yī)師審閱簽名記錄搶救時間應當具體到分鐘。第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行

14、的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。緊接病程記錄書寫，并在橫行中間位置標明操作名稱，標題居中。應在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。操作前，應按規(guī)定簽署同意書，并完成操作前其他準備工作。第十節(jié) 會診記錄病人出現(xiàn)他科病情，診治有困難需請他科會診協(xié)助診療時，經(jīng)主治醫(yī)師同意，由住院醫(yī)師書寫會診邀請記錄，并填寫會診單。緊急會診應于會診申請單右上角注明“急字。會診記錄應另頁書寫，由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患

15、者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。邀請和外出會診應符合衛(wèi)生部相關要求。附：會 診 單 急 普 科別： 病區(qū)： 床號： 住院號：姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 職業(yè)： 病歷摘要：申請會診目的和要求請 病區(qū) 醫(yī)生會診 申請會診醫(yī)生姓名 年 月 日 時醫(yī)師會診意見醫(yī)院 病區(qū) 會診醫(yī)生 年 月 日

16、時第十一節(jié) 術前小結術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。附：術前小結科別： 病區(qū)： 床號： 住院號： 姓名：_ 性別：_年齡：_ _婚姻：_病歷摘要：_ _ _ _ _手術前診斷：_ 診斷依據(jù)及手術指征：_ _ _ 擬行手術名稱：_ 擬定手術者：_ 麻醉科會診意見及擬行麻醉方法：_ 術前準備：1.有關實驗室檢查：（1）Hb： /L _ _g/L （2）血型：_ _有/無 保留血清(3)凝血酶原時間（PT）_ _ /分 (4)活化部分凝血活酶時間（APTT）

17、：_ _ _/分(5)纖維蛋白原（FIB）：_ (6)凝血酶時間（TT）：_ _/分(7)肝功：_HBsAg： (8)腎功： BUN：_ _ Cr:_ (9)其他：_ 2.青霉素皮試：_ _3.術前討論：_新、重大、致殘手術有否審批：_ 4.手術擬定書是否簽訂：_ _5.具體手術前準備 （1）術前已輸血_ml （2）術中配血_ml6.其他：_ _ 主治醫(yī)師簽名：_ 住院醫(yī)師簽名：_ 日期：_ 手術審批意見:_ 審批者簽字：_ 日期：_ 第十二節(jié) 特殊手術審批單特殊手術須組織科內討論，填寫手術審批單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務管理部門審核、院領導審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。

18、如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務管理部門、院領導匯報，經(jīng)批準同意后先行手術，術畢24小時內補辦手續(xù)。 “雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術”，須組織科內討論，填寫手術審批單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 “重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術”，需報經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。 附： 醫(yī)院特殊手術審批單申報科室： 申報日期： 年 月 日患者姓名性別

19、年齡床號住院號臨床診斷手術名稱麻醉方式手術日期手術類別甲 乙 丙 丁手術醫(yī)師手術者： 第一助手： 第二助手： 第三助手：特殊手術類型（在中打）1. 患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。2. 患者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、學者、知名人士、民主黨派負責人。3. 各種原因導致毀容或致殘；性器官切除手術（性器官惡性腫瘤者除外）。4. 可能引起醫(yī)療糾紛的。5.同一病人24小時內需再次手術者；既往反復手術者；在同級外院拒絕手術轉來者。6.高風險手術（患者年齡超過70歲、基礎病較多、病情較嚴重、特殊體質、新技術手術、緊急手術無人簽署知情同意書）。7.外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有

20、關規(guī)定執(zhí)行。8.器官移植。9.使用免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等特殊治療的患者。10.有精神癥狀或明確診斷精神疾病者。術前討論結果：（包括針對特殊情況的處理、患者對手術耐受性的評估、術中可能預見情況及處理預案）患者知情同意情況科主任簽署意見簽字： 日期：醫(yī)務處意見 簽字： 日期：院領導意見 簽字： 日期：備注：特殊手術須組織科內討論，填寫手術審批單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務管理部門審核、院領導審批。異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。第十三節(jié) 術前討論記錄對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻

21、醉醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，必要時請其他相關臨床、醫(yī)技專業(yè)人員參加。術前討論記錄另開專頁，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。應以科室為術前討論單位，僅有床位醫(yī)師和主持人發(fā)言的，視為缺陷。附:術前討論記錄姓名 年齡 性別 病區(qū) 床號 病案號 時間：_地點：_ 主持人：_參加人員：_ 內容：_ _主持人簽名：_ 記錄人簽名：_第十四節(jié) 麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、

22、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。附： 麻醉前訪視記錄單術前診斷 擬行手術名稱 一、基本情況 身高 血壓 心率 體溫 2.既往手術麻醉史 手術：否，有（名稱： ，麻醉：全、局、椎管內 次） 藥物依賴 過敏史 家族史 二、麻醉相關系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng) 體力活動：正常、輕、受限、臥床（ 天）胸悶、胸痛：否，有（活動后、夜間、不確定；放射：至左肩、左小指、不伴放射痛、其它部位；緩解：停止活動后緩、自動緩解、藥物緩解）；高血壓：否、有（控制情況 ）呼吸系統(tǒng) 哮喘：否，有（過敏、炎性，

23、不清楚），年內（頻繁、偶有、從未）發(fā)作，處理辦法 近來感冒：否，有(約 天前已愈)。近來咳嗽：否，輕咳，有（咯血，無痰，白痰，黃膿痰，量少，量多）。睡覺時打呼嚕：否，是（輕、中、重）血液系統(tǒng) 出血傾向：否，是：牙、鼻易于出血、體表易于有青紫斑、傷口不易止血。內分泌系統(tǒng) 糖尿?。翰磺宄?，否，有（服藥、注射胰島素）。飲食：正常、多飲多食、少量進食、不能進食（ 天）其他 三、麻醉相關體格檢查意識：清醒、模糊、昏迷 瞳孔：瞳孔大小、形狀，眼球活動(正常，異常)開口度:（大致正常、輕度受限、嚴重受限）頭頸活動度頭頸活動:（大致正常，輕度受限， 不能活動）；氣管居中（是、否）牙：正常，假牙（可取、不可?。?/p>

24、；活動的牙（有、無）四、麻醉相關輔助檢查1.血常規(guī) 2.心電圖 3.生化檢查 4.特殊檢查 四、ASA分級 E 備注：五、擬行麻醉方式 六、術前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽字 日期 第十五節(jié) 麻醉記錄除一些由手術者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。麻醉記錄單由麻醉醫(yī)師書寫，麻醉助手書寫的記錄應有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。（一）麻醉記錄單第一頁(正面)內容(一式兩份)1.一般項目 包括姓名、性別、年齡、體重、日期、病房、床號、住院號、血型、術前診斷、擬施手術、術前藥、急診擇期手術、手術者、麻醉者和巡回者的姓名。2.術中監(jiān)測 脈搏、呼吸、血壓按規(guī)定符號每510分鐘記錄一次，特殊情況時隨

25、時監(jiān)測并注明實時記錄時間。體溫按病情或麻醉需要記錄。3.麻醉用藥 麻醉用藥名稱、濃度、劑量及給藥途徑，應記錄在相應時間欄內。4.通氣方式 記錄方法名稱，應用呼吸機要寫明潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力等參數(shù)，注明吸氧濃度。5.輸血輸液應注明輸液名稱、數(shù)量、起止時間，輸血要標明成分、血型、數(shù)量、起止時間。6.附記 此欄填寫關鍵手術步驟(如臟器切除)、重要病情變化(大出血、氣胸、心跳驟停等)、特殊治療措施和治療用藥。7.麻醉方法 記錄全名，氣管插管方法及口徑，椎管內麻醉記錄穿刺部位、置管深度及阻滯平面。8體位 應注明體位及術中變更情況。（二）麻醉記錄單第二頁(復寫頁)背面內容1麻醉總結（1）病人入室后的

26、生命體征和精神狀態(tài)，麻醉前用藥的效果。（2）麻醉誘導是否平穩(wěn)，麻醉操作是否順利。（3）對血流動力學、呼吸管理、液體平衡、麻醉深淺、組織氧供等指標的監(jiān)測，是否應用正確合理。（4）術中發(fā)生并發(fā)癥或意外時，要對發(fā)生的原因、處理措砸及其效果等進行詳細的記錄、分析和討論。（5）病人出手術室時的情況，如蘇醒程度、氣道通暢程度、生命指征等。（6）交待術后隨訪需重點注意的事項，如各種插管、止痛泵或某些并發(fā)癥的防治等。（三）麻醉記錄單的基本書寫要求1.及時 麻醉記錄單的完成時間同患者離開手術室的時間；麻醉小結應在麻醉結束后24小時內完成；麻醉后應隨訪72小時，每次隨訪均應隨時記錄。2.準確 麻醉醫(yī)師必須科學、客

27、觀、準確無誤地書寫麻醉記錄單，記錄內容必須實事求是，記錄符號必須按記錄單樣板規(guī)定書寫，不準自造符號。3.清晰 字體工整，字跡清晰，規(guī)范用字，大小不要超格，不能涂改。4.完整 每一項目都必須有記錄內容或寫未查、未用，不能有空項。第十六節(jié) 手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。附

28、：手 術 記 錄姓名： 病區(qū)： 床號： 住院號：手術日期：_ _開始時間：_結束時間：_全程時間：_術前診斷：_ _術后診斷：_ 手術名稱：_ _手術者：_助手：_護士：_ _麻醉方法：_麻醉醫(yī)師：_手術經(jīng)過：_ 體位：_皮膚消毒：_切口部位、方向、長度：_引流材料名稱：_ 數(shù)目：_放置部位：_送檢標本名稱：_ 術中用藥（麻醉藥品除外）：_輸血:_ 手術者簽名： 第十七節(jié) 手術安全核查記錄手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用

29、血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。附： 手術安全核查表 醫(yī)院手術安全核查表 日期 科別 住院號 實施手術名稱： 1. 患者麻醉手術前(開始)2.皮膚切開之前（暫停）3.患者離手術室之前（結束）手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者身份 手術部位 手術方式 知情同意 手術部位標識 是 否 麻醉安全檢查完成 血氧監(jiān)測建立 是 否 患者過敏史 有 無 氣道障礙或呼吸功能障礙有 設備/提供支持 無 靜脈通道建立完成 是 否 皮膚完整性檢查 是 否 計劃自體/ 異體輸血是 否 假體/ 植入物/ 金屬有 無 其它：有 無 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者身份 手術部位

30、手術方式 手術體位 手術風險預警：手術醫(yī)師陳述：預計手術時間 預計失血量 強調關注點 麻醉醫(yī)師陳述：強調關注點 應對方案 手術護士陳述：物品滅菌合格 應對方案 儀器設備完好 術前60分鐘內給予預防性抗生素是 否 需要相關影像資料是 否 其它：有 無 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認記錄實施手術的名稱 清點手術用物 數(shù)量正確 數(shù)量不正確 （X-ray和簽名 ）手術標本確認 患者姓名 病案號 皮膚完整性檢查 是 否 引流管 有 無 尿管 有 無 其它管路： 儀器設備需要檢修 是 否 病人去向：PACU 回病房 ICU 其它：有 無 在與核對項目相應的框內“”打鉤“”即可完成！手術醫(yī)生簽名： 麻醉師

31、簽名： 巡回護士簽名： 第十八節(jié) 手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。附：衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125）附表。附：手 術 清 點 記 錄科別 姓名 性別 年齡 住院病歷號 手術日期 年 月 日 手術名稱 輸血：血型 血液成分名稱 血量 ml器械名稱術 前清 點術 中加 數(shù)關 體腔 前關 體腔 后器械名稱術 前清 點術 中加

32、數(shù)關 體腔 前關 體腔 后卵 圓 鉗咬 骨 鉗巾 鉗骨 刀、鑿持 針 鉗拉 鉤組 織 鉗刮 匙大彎血管鉗脊柱牽開器彎血管鉗腹腔牽開器直血管 鉗胸腔牽開器蚊 式 鉗有 齒 鑷直 角 鉗無 齒 鑷扁桃 腺 鉗刀 柄柯 克 鉗手 術 剪胃 鉗吸 引 頭腸 鉗電 燒 (頭)取 石 鉗膽 石 刮膽 道 探 子大 紗 墊腎 蒂 鉗小 紗 墊輸 尿 管 鉗紗 布沙 式 鉗紗 條持 瓣 鉗棉 片阻 斷 鉗棉 簽肺 葉 鉗阻 斷 帶心 房 鉗花 生 米心 耳 鉗縫 針哈 巴 狗注 射 器氣 管 鉗針 頭剝 離 子棉 球髓 核 鉗手術器械護士簽名巡回護士簽名體內植入物條形碼粘貼處：填表說明：1. 表格內的清點數(shù)必

33、須用數(shù)字說明，不得用“”表示。2. 空格處可以填寫其他手術物品。3. 表格內的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。此為參考樣表，由于不能涵蓋所有手術器械，衛(wèi)生部建議醫(yī)院根據(jù)實際設定器械名稱。第十九節(jié) 術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。手術后首次記錄另頁書寫，在橫行中間位置標明“術后病程記錄”名稱，標題居中。記錄必須寫清患者到達病區(qū)的確切時間、麻醉蘇醒程度、生命體征、術中有關事項，如麻醉或手術意外、失血量、補血補液量、臟器誤傷程度及處

34、理方式、各種導管和引流管的放置，手術探查的主要發(fā)現(xiàn)，取出物或吸出物的名稱、性質和數(shù)量，標本送檢情況及放置引流材料的名稱、數(shù)目及部位。 手術后記錄至少連記3天。第二十節(jié) 麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。附：麻醉術后訪視記錄科別_ _ 住院號_ 姓名: _ 年齡：_性別：_病區(qū)：_床號：_診斷：_ _實施手術：_麻醉方式：_ 麻醉時間 ：_

35、生命體征 脈搏氧飽和度_ 血壓 _心率_ 一般狀況呼吸狀況 呼吸抑制 氣促 費力 正常高血壓 有 無低血壓、休克 有 無心律失常 有 無惡心嘔吐 有 無神志 昏迷 昏睡 嗜睡 清醒末梢循環(huán) 皮膚粘膜濕冷 紅潤溫暖椎管內麻醉麻醉平面過高 有 無穿刺點紅腫 有 無頭痛 有 無腰背痛 有 無神經(jīng)根、脊髓損傷征兆 有 無血管損傷、椎管內血腫形成跡象 有 無尿潴留 有 無神經(jīng)阻滯麻醉平面過廣 有 無霍納綜合癥 有 無局部血腫出血 有 無術后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐 有 無鎮(zhèn)痛效果 滿意 一般 不滿意備注_ 麻醉醫(yī)生簽名_ 時間_年_月_日第二十一節(jié) 出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當

36、在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調護、醫(yī)師簽名等。附：出院記錄樣式出 院 記 錄科別 病區(qū) 床號 住院號姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 職業(yè)：手術名稱 入院日期： 年 月 日手術日期： 年 月 日 出院日期 ： 年 月 日入院診斷： 出院診斷： 中醫(yī)： 中醫(yī)： 西醫(yī)： 西醫(yī)： 入院時情況（簡要病史、陽性體征、有關實驗室及器械檢查結果）： 住院經(jīng)過：出院情況（治愈、好轉、未愈、未治、轉院、自動出院） 傷口愈合： /出院醫(yī)囑：X線片號CT號MRI號病理檢驗號主治醫(yī)師： 醫(yī)師：第二十二節(jié) 死亡記錄死亡記錄是指

37、經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行中間位置標明“死亡記錄”，標題居中。第二十三節(jié) 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見（不能僅僅記錄綜合意見）及主持人小結意見、記錄者的簽名等。死亡病例討論記錄另頁書寫，并在

38、橫行中間位置標明“死亡病例討論記錄”，標題居中。死亡討論應以科室為單位討論，應有死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄為重大缺陷。應有中醫(yī)內容。第二十四節(jié) 病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。病重（病危）患者護理記錄的表單名稱統(tǒng)一使用

39、“護理記錄單”。臨床科室也可根據(jù)?？铺攸c設?？谱o理記錄單，表單名稱可加前綴，如“科護理記錄單”。附： HYPERLINK :/ /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s7659/201008/48325.htm t _blank 衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）樣式、填表說明。附：護理記錄單科別 姓名 年齡 性別 床號 住院病歷號 入院日期 診斷日期時間意識體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度吸氧入量出量皮膚情況管路護理病情觀察及措施護士簽名次/分次/分mmHg%L/min名稱ml名稱ml顏色性狀第

40、頁本表為參考表，醫(yī)院應當根據(jù)本院各專科特點設定記錄項目。附：護理記錄單填寫說明一、適用范圍（一）病重、病?；颊摺＃ǘ┎∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。二、眉欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。三、填寫內容（一）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。單位為，直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（五）血壓。單位為毫米汞柱（mm

41、Hg），直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。（八）出入量。1.入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（九）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（十）管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管

42、等。（十一）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第二十五節(jié) 手術同意書手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。附：手術同意書患者姓名_ _性別_ _年齡_ _病區(qū)_床號_住院號_ _ 患者因病于_年 _月_日入住我院 _科。根據(jù)患方所述的病情、存在的癥狀及有關檢查，術前擬診斷為_。由于病情需要，經(jīng)治醫(yī)師建議于_年_月_日，擬行_手術以達到 _治療目的。手術是一種高風險、高難度的治療

43、方法。鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對安全又沒有任何風險的手術是不存在的。又由于已知和無法預見的原因，本手術有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷臨近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，手術仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險：1.麻醉過程中，可能發(fā)生呼吸、心臟驟停等意外風險。2.手術過程中，因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術中難以控制的出血，并有損傷、切除臨近臟器或組織可能，手術中發(fā)現(xiàn)病變不能切除，則行姑息性手術或僅作探查。3.術后可能發(fā)生切口感染，化膿，瘺或竇道形成，切口不愈合，組織和器官粘連，術后再出

44、血或再次手術的可能以及心、肝、肺、腎、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或疾病本身發(fā)展所致的不良轉歸。 醫(yī)務人員將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風險，但由于現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則有可能導致患者不同程度的人身損害的不良后果。醫(yī)患雙方的共識：1.醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。、合理的預期目的、危險性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其他治療方法及其利弊；對其中的疑問，已得到了經(jīng)治醫(yī)師的解答。經(jīng)自主選擇同意已擬訂的手術方案。3.本同

45、意書經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮并簽字后生效。其內容為雙方真實意思的表示，并確認醫(yī)方已履行了告知義務，患方已享有知情、選擇及同意權的權利，將受我國有關法律的保護。本同意書一式二份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份?；颊呋蚪H屬或法定代理人簽字： _年_月_日醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師簽字： _年_月_日 第二十六節(jié) 麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、

46、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。附：麻醉同意書科別：_ 病區(qū)：_ 床號: _ 住院號：_ _患者姓名_ 性別_ 年齡_ 婚姻_ _籍貫_ 職業(yè)_ _術前診斷_ 于_年_月 _日擬 行_ _ 手術 麻醉前病情估計：ASA分級: E主要病理生理改變：_ 擬采用的麻醉方法：全身麻醉（吸入、靜脈、靜吸、氣管插管、支氣管插管）；硬膜外阻滯；腰麻；臂叢阻滯；頸叢阻滯；其他：_。麻醉過程中力求患者經(jīng)過順利，但麻醉期間及麻醉后期仍可能產(chǎn)生以下問題：呼吸抑制，呼吸道梗阻，誤吸窒息或吸入性肺炎，呼吸衰竭。心肌抑制，心律失常，低血壓，高血壓，心力衰竭，心跳驟停。牙齒脫落，聲音嘶啞，喉水腫，術后疼痛，惡心，嘔吐和躁動，蘇醒延

47、遲。麻醉藥中毒，藥物高敏或過敏，輸液、輸血反應。阻滯平面過廣，全脊麻，椎管內血腫、感染導致截癱。水、電解質及酸堿平衡紊亂，失血性休克。中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷，肺部并發(fā)癥。個別患者可能發(fā)生嚴重意外，甚至致殘或致死。其他：_ 麻醉醫(yī)師按規(guī)章制度、操作常規(guī)和診療規(guī)范全面負責患者圍麻醉期各種病情變化的監(jiān)測和相關處理。麻醉前已向家屬和患者交待麻醉中、麻醉后可能發(fā)生的問題，并做到認真準備、仔細觀察和及時處理。當術中病情惡化時將及時向家屬通報，一旦發(fā)生危及生命的情況，我們保證盡力進行搶救，但不能保證搶救一定成功。在緊急情況下，麻醉醫(yī)師有權作出醫(yī)療處理決定。請患者和家屬相信我們醫(yī)院的麻醉醫(yī)師，并給予理解和支持

48、，若同意上述內容請在下面簽字?；颊?、家屬意見：_ _簽字：_ 麻醉負責醫(yī)師簽字：_ 家屬聯(lián)系 ：_ _年_月_日第二十七節(jié) 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。附：輸血治療知情同意書姓名_性別（男/女）年齡 _住院號_科別_輸血目的:_ 輸血史：有/無 孕:_ 產(chǎn)_輸血成分：_臨床診斷：_ 輸血前檢查：ALT _ U/L；HbsAg_;

49、 Anti-HBs_ ;HBeAg _;Anti-HBe _; Anti-HBe_ ; Anti-HCV _ ;Anti-HIV1/2 _；梅毒_。輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。 但輸血存在一定風險，可能發(fā)生輸血反應及感染經(jīng)血傳播疾病。雖然我院使用的血液，均已按衛(wèi)生部有關規(guī)定進行檢測，但由于當前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預測或不能防止的輸血反應和輸血傳染病。輸血時可能發(fā)生的主要情況如下：1.過敏反應 3.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 、梅毒 7.輸血引起的其他疾病 在您及家屬或監(jiān)護人了解上述可能發(fā)生的情況后，如同意輸血治療，請在

50、下面簽字。受血者（家屬/監(jiān)護人）簽字：_，_年_月 _日醫(yī)師簽字：_ _ _，_年_月 _日備注：第二十八節(jié)特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。附: 特殊檢查同意書、特殊治療同意書樣式。 特殊檢查同意書患者姓名_性別_年齡_病區(qū)_床號_住院號 患者因病于_年_月_日入住我院_科。根據(jù)患方所述的病情、存在的癥狀及有關檢查，目前擬診斷為_。由于病情需要，為了進一步明確檢查經(jīng)治醫(yī)師

51、建議于_年_月_日， 進行_檢查。該檢查是一種對人體有創(chuàng)傷性、高風險及高難度的診斷方法。鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，由于已知和無法預見的原因，本檢查有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，該檢查前后及檢查時仍有可能存在如下醫(yī)療風險： 醫(yī)務人員將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風險，但由于現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則有可能導致患者不同程度的人身損害的不良后果。醫(yī)患雙方的共識：1.醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中

52、，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。、合理的預期目的、危險性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其他治療方法及其利弊；對其中的疑問。已得到了經(jīng)治醫(yī)師的解答。經(jīng)自主選擇同意已擬訂的手術方案。3.本同意書經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮并簽字后生效。其內容為雙方真實意思的表示，并確認醫(yī)方已履行了告知義務，患方已享有知情、選擇及同意權的權利，將受我國有關法律的保護。本同意書一式二份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份?；颊呋蚪H屬或法定代理人簽字： 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師簽字： _年_月_日 _年_月_日 特殊治療同意書患者姓名_ _性別_ _年齡_ _病區(qū)_床號_住院號_

53、患者因病于_ 年_月_日入住我院_科。根據(jù)患方所述的病情、存在的癥狀及有關檢查，目前擬診斷為_。由于病情需要，經(jīng)治醫(yī)師建議于_年_月_日采取_治療。該治療方案是一種對人體有一定的副作用、高風險及高難度的治療方法。鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，由于已知和無法預見的原因，本治療方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，該治療方案后及治療時仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險： _ _ _ 醫(yī)務人員將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風險，但由于現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預見、不

54、能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則有可能導致患者不同程度的人身損害的不良后果。醫(yī)患雙方的共識：1.醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。、合理的預期目的、危險性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其他治療方法及其利弊；對其中的疑問。已得到了經(jīng)治醫(yī)師的解答。經(jīng)自主選擇同意已擬訂的手術方案。3.本同意書經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮并簽字后生效。其內容為雙方真實意思的表示，并確認醫(yī)方已履行了告知義務，患方已享有知情、選擇及同意權的權利，將受我國有關法律的保護。本同意書一式二份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。 患者或

55、近親屬或法定代理人簽字： 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師簽字： _ 年_月_日 _年_月_日 第二十九節(jié) 病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。附： 病危病重通知書患者姓名性別年齡病區(qū) 病案號尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：您好！您的家人 現(xiàn)在我院 科住院治療。目前診斷為 。雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥： 一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極