CRRT技術與選擇原則427倪兆慧1

1、CRRT技術與選擇原則427倪兆慧1連續(xù)性腎臟替代治療CRRT 是指一組持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療方法的總稱自1977年Kramer等首次提出CAVH治療ARF后, CRRT技術得到迅速開展和完善CRRT已逐漸由腎臟替代向腎臟支持和多器官支持衍化根本原理彌散對流吸附超濾原理與機制彌散對 流吸 附500 500050000對流與彌散吸 附 血脂 蛋白 化學毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復合物 白蛋白內毒素細胞因子 炎癥介質 大分子中分子小分子血漿置換吸附療法雙重過濾灌流血濾血透各種凈化技術對炎癥因子的去除范圍治療方式SCUFCPFACVVCAVC

2、VVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFDCRRT治療動脈-靜脈方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF技術簡單動脈插管血流依賴于MAP由于溶質去除較差和動脈插管的并發(fā)癥目前已少用靜脈-靜脈方法: CVVH,CVVHD,CVVHDF無需動脈開放血泵輔助血流不依賴血壓目前臨床主要應用方式SCUF低容量的超濾100300ml/min)維持液體平衡無明顯的對流去除溶質無需透析液或置換液主要用于治療容量超負荷(不管有或無腎衰竭)包括難治性充血性心衰容量負荷過多QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負荷過多,無溶質去除CVVH 溶

3、質的去除通過對流通過靜水壓誘導超濾超濾率主要取決于跨膜壓,水通透性,膜孔徑,膜面積和膜厚度一般超濾率在1-2L/h可以提供充分的溶質去除需要置換液(前稀釋和后稀釋)無需透析液QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理對流吸附去除溶質QR(1,000-45,000ml/h)Post-filter replacement fluidCVVHD通過彌散去除溶質透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質在血液和透析液之間完全到達平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的去除率主要通過超濾去除過多液體QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ Q

4、UF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散去除溶質QD(1,000-2,500ml/h)CVVHDF結合CVVH的對流去除溶質和CVVHD的彌散去除溶質通過超濾去除液體需要置換液和透析液QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對流和彌散結合去除溶質QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)置換液的輸入：前稀釋，后稀釋前稀釋：優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于：.UFR大于10ml/min 需要大量

5、超濾和高容量血液濾過時。可減少及預防血液濃縮而導致的濾器凝血.病人紅細胞壓積大于40%.出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點：無血液稀釋，可減少置換液量，溶質去除率高缺點：UFR有限，可能增加凝血危險。適用：所有無特殊需要的CRRT治療CRRT的應用 CRRT的治療適應范圍已遠遠超過了腎臟病的領域，從急性腎衰擴展到嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系統(tǒng)，嚴重心衰、呼衰的輔助治療，成為各種危重病救治中的重要支持措施。CRRT的腎性適應癥急性腎衰竭的RRT重?；颊逜RF合并以下情況血液動力學不穩(wěn)定液體負荷過重高分解代謝狀態(tài)腦水腫營養(yǎng)支持或需大量輸液去除

6、炎癥介質MODS，Sepsis，SIRSCRRT的腎性適應癥慢性腎衰竭合并嚴重并發(fā)癥血液動力學不穩(wěn)定液體負荷過重，充血性心衰尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥性神經(jīng)病變CRRT的非腎性適應癥SIRS、Sepsis、MODS 去除炎癥介質對流和吸附，抑制炎癥反響：CVVH/CVVHDFARDS：去除炎癥介質，減輕肺水腫CVVH/CVVHDF心肺手術：SCUF/CVVH血液稀釋、液體過負荷、炎癥反響激活，導致組織水腫，心肺功能不良充血性心衰：SCUF 有效去除水鈉潴留 有效血容量交感、RAS，血管加壓素釋放 腎小管鈉重吸收 液體過負荷，組織水腫CRRT的非腎性適應癥肝衰竭或肝移植術后替代治療CVVH血漿

7、置換嚴重水、電介質、酸堿失衡HD/HDF)嚴重水中毒SCUF高鉀、重度血鈉異常HD/HF)乳酸性酸中度(HDF)擠壓綜合征和橫紋肌溶解綜合征CVVH，CVVHDF/血漿置換急性出血壞死性胰腺炎(HDF)其他：高熱、中毒、腫瘤化療等ARF時腎臟替代方式間隙性IHDSLED/EDD持續(xù)性PDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDFCRRT的優(yōu)點血液動力學穩(wěn)定保持穩(wěn)定的MBP和有效腎灌注保持顱內壓穩(wěn)定，保持良好腦血流灌注持續(xù)平穩(wěn)控制氮質血癥有效平穩(wěn)保持重癥患者水、電介質和酸堿平衡利于靜脈內營養(yǎng)支持和藥物使用去除較大分子毒素及炎癥介質。對敗血癥和MODS有潛在

8、優(yōu)勢維持內環(huán)境穩(wěn)定，生物相容性好CRRT的缺點通路和濾器內凝血，需持續(xù)抗凝濾器內凝血影響溶質去除、電介質和酸堿平衡紊亂的糾正和液體的去除肝素抗凝雖然可降低凝血風險，但同時可增加出血和肝素相關性血小板減少的風險即使枸緣酸抗凝也增加CRRT的操作復雜性和代謝并發(fā)癥的可能性價格較昂貴操作、護理要求高，費時IHD VS CRRTIHD 特點迅速溶質去除迅速液體去除迅速糾正電介質紊亂治療多種藥物中毒費用相對低護理,操作要求相對簡單CRRT優(yōu)點緩慢的液體去除,血液動力學穩(wěn)定長時間緩慢液體和溶質去除穩(wěn)定無波動炎癥介質去除,對敗血癥和MOF潛在優(yōu)勢費用高護理要求高IHD vs. CRRT: 結果迄今尚無很好的

9、比較IHD和CRRT結果如死亡率或腎功能恢復的前瞻性研究研究較難嚴格隨機化晚近研究比較IHD和CVVH,結果:生存率無顯著差異(34.1% vs.39.1%)Kierdorf et al:AJKD. 1996IHD vs. CRRT: 結果Mehta 等將166例患者隨機分成CRRT(CVVH 或CVVHDF) 或IHD組意象分析顯示 CRRT組死亡率高于IHD組,但前組入組前APACHEIII評分較高,肝衰竭患病率較高可能影響結果多元回歸分析顯示RRT方式對所有原因導致的死亡率或腎功能恢復無影響Mehta et al.Kidney Int. 2001Kellum等對13項研究,1400例患者

10、進展薈萃分析.死亡率比較CVVH和IHD無顯著差異,RR=0.93.校正疾病嚴重程度后顯示CRRT組死亡率較低,作者認為,目前尚不能肯定CRRT或IHD何種方式更好Kullum et al.Intensive Care Med. 2002Sustained low-efficiency dialysis (SLED) 或 Extended Daily Dialysis (EDD)持續(xù)性緩慢透析方式,IHD和CRRT雜交技術采用傳統(tǒng)的IHD結合CRRT的持續(xù)性原理透析時間延長,血流率和透析液流率減慢血流率:200ml/min透析液流率: 300ml/min透析時間:6-12h兼具IHD和CRRT

11、的優(yōu)點SLED或EDD:表達IHD和CRRT的優(yōu)點改善血液動力學穩(wěn)定性緩慢持續(xù)去除溶質和液體 具有較好的溶質去除才能降低醫(yī)療費用CRRT機器的昂貴費用置換液費用專職員工培訓費Kumar研究前瞻性研究,University of California Davis Medical CenterEDD:25pts; CVVH:17pts結果兩組平均動脈壓無顯著性差異結論EDD在減少CRRT所需的監(jiān)測和降低護理人員工作量方面具有價效比Kumar et al. AJKD. 2000;36:294-300上海市ARF多中心研究多中心隨機對照試驗目的：確定在嚴重ARF中CRRT和SLED哪種治療方式更優(yōu)越？

12、住院生存率更好，住院天數(shù)更短，腎功能最后恢復更好 ARF患者隨機分成2組:CRRT組N50更換成IHDSLED組更換成IHD N50VA/NIH ARF Trial Network Study (ATN)選擇原那么IHD無并發(fā)癥的ARF血液動力學穩(wěn)定迅速去除液體/溶質糾正電介質紊亂,酸堿紊亂CRRT, SLED血液動力學不穩(wěn)定高分解狀態(tài)營養(yǎng)需要較大量的液體去除炎癥介質去除患者的情況，各種方法的特性和療效，當?shù)蒯t(yī)療條件,衡量治療費用選擇原那么強調治療過程中應及時評估,根據(jù)臨床指標及時修改方案,如血液動力學不穩(wěn)定患者,可首選CRRT,病情相對穩(wěn)定病人需要活動時,可改為IHD應用CRRT的理由Mehta.et al. Am J Nephrol. 1999;19(3):377-82.CRRT的選擇原那么根據(jù)患者詳細情況、各種方法的特性和醫(yī)療條件而定:單純去除過多液體-SCUF