由于氣機(jī)郁滯

1、1一、病名: 由于氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)而致心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，胸脅脹痛，或易怒欲哭，或咽中有異物感等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，稱為郁病。郁病又稱郁證。 郁：有積、滯、蘊(yùn)結(jié)之意。由于氣機(jī)郁滯，進(jìn)一步可產(chǎn)生血瘀、痰積、濕停、食滯、火逆以及臟腑功能失調(diào)等病理變化。2中醫(yī)所說的郁有兩種含義廣義：飲食、外郁及七情等因素引起的郁證。金元以前所論的郁大多屬于此種。狹義：由于七情不舒、氣機(jī)郁滯而引起的郁證，即情志之郁，明代以后所論的郁屬此。本病所論的郁以狹義為主。3【源流】1、病名內(nèi)經(jīng)中雖無郁證病名，但有關(guān)于五氣之郁的論述?！坝糁跽?，治之奈何”；元朱丹溪丹溪心法提出了六郁“氣、血、痰、火、食、

2、濕”，以氣郁為先，然后導(dǎo)致血、痰、濕、食。醫(yī)學(xué)正傳中真正提出了郁證，但為廣義的郁，與我們今天所講的不盡相同。42癥狀金匱要略婦人雜病脈證并治中有屬于郁病中的臟躁及梅核氣，并有百合病和奔豚氣的記載。百合病者善欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，其脈如何，其脈微數(shù)。臟躁病婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠身，甘麥大棗湯主之。（癔病）梅核氣婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。奔豚氣奔豚病，氣從少腹起，上沖胸咽，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之，肝氣奔豚奔豚湯，腎氣奔豚桂枝加桂湯，欲發(fā)

3、奔豚，苓桂術(shù)甘湯。53.病因：古今醫(yī)統(tǒng)郁證門“郁為七情不舒，或成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！敝赋鲋饕∫蚴瞧咔椴皇?，并認(rèn)識(shí)到郁久可出現(xiàn)多種多樣得臨床癥狀。臨證指南醫(yī)案 所記載病例皆屬情志之郁，受精神因素影響，但有的人不病，有的人病，關(guān)鍵在于素體虛弱。4治療素問六元正紀(jì)大論提出“木郁達(dá)之”臨證指南醫(yī)案“郁證全在病者能移情易性”充分認(rèn)識(shí)到精神治療對(duì)郁證具有十分重要得意義。6范圍神經(jīng)官能癥、癔病、神經(jīng)衰弱、焦慮癥、更年期綜合征、反應(yīng)性精神病、隱匿性抑郁癥。7二、病象共同癥狀精神抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛易怒喜哭、失眠、咽中如有異物梗阻，咯之不出，咽之不下等各種復(fù)雜癥狀。8三、病位肝、脾、心，累及血分。

4、（與情志關(guān)系密切的臟腑）肝：郁怒傷肝肝氣郁結(jié)（氣郁）脾：憂思傷脾（濕、痰、食郁）心：憂思傷神，心血耗傷，心失所養(yǎng)9四、病性發(fā)作性疾病時(shí)好時(shí)壞疑難病治療困難，除需要藥物治療外，還須精神治療分虛實(shí)初起為實(shí)證，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛中夾實(shí)10五、病類氣、血、痰、火、濕、食郁。11六、病程有長有短，取決于病因能否及早解決病程長則治療難病程短則病因解除12七、病因病機(jī)（一）憤懣惱怒，肝氣郁結(jié)憂思郁慮 肝失條達(dá) 氣機(jī)不暢 肝氣郁結(jié) 氣郁憤懣惱怒 氣滯則血凝 血郁氣郁 日久化火 火郁 津液運(yùn)行不暢 痰氣互結(jié) 痰郁因此，氣郁為血郁、火郁、痰郁等諸郁的前提和基礎(chǔ)病變。13（二）憂愁思慮，脾失健運(yùn)憂愁思慮精神緊張 不

5、能消磨谷食 食郁長期伏案思慮 ， 脾氣郁結(jié) 脾失健運(yùn)肝郁日久， 不能運(yùn)化水濕 痰郁不能為脾疏泄，“土不達(dá)木” 久郁傷脾 氣血生化乏源 心脾兩虛14（三）情志過極，心失所養(yǎng)所愿不遂 損傷心氣 心悸，自汗精神緊張 損傷心神 耗傷營血 心悸，失眠 憂愁悲哀 傷心陰 心煩，低熱 心失所養(yǎng)而致 心神失守 精神惑亂 悲傷欲哭 哭笑無常15（四）臟器易郁，為郁內(nèi)因 郁病得發(fā)生，除精神刺激外，與心境是否豁達(dá)，對(duì)精神刺激的承受能力有極為密切的關(guān)系，若心懷開闊，承受能力強(qiáng)，則即使受到一定的精神刺激，亦能化解，并不形成郁證，反之則病。16 綜上：郁證的病因分內(nèi)外，在外為情志所傷，在內(nèi)則因?yàn)榕K器易郁。病理變化與心、肝

6、、脾關(guān)系密切，初起體實(shí)，病變以氣滯為主，常兼血瘀、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證；經(jīng)久不愈，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝腎虧虛的不同病變。17病機(jī)關(guān)鍵：氣機(jī)郁滯，臟腑功能失常。18八、診斷和鑒別診斷（一）診斷病史：多有憂愁焦慮、悲哀、恐懼等程度不同的情志不暢病史，或精神創(chuàng)傷。典型的臨床表現(xiàn)：精神抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛，易怒喜哭、失眠、咽中如有異物梗阻，咯之不出，咽之不下等各種復(fù)雜癥狀。性別年齡：多發(fā)于中青年女性，絕經(jīng)前后亦易見經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查可排除器質(zhì)性病變。 19（一） 鑒別診斷1.梅核氣與陰虛喉痹 梅核氣為咽中如物梗塞，吐之不出，咽之不下，多為中年女性

7、，每因情志不暢而發(fā)。 陰虛喉痹為青、中年男性多發(fā)，多因煙酒，辛辣飲食感冒而發(fā)病。除咽有異物感，尚有咽癢、咽干、灼熱。常咯出藕粉樣痰塊。202.噎膈與梅核氣共同點(diǎn)：咽部梗噎不順不同點(diǎn)：噎膈病位在食道，由酒食、情志不暢 致食道狹窄。多發(fā)為中老年男性，梗 塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽 困難，逐漸加重，不能食，且形體消 瘦。 梅核氣多發(fā)于中年女性，咽部阻塞， 時(shí)好時(shí)壞，咽之不下，咯之不出，但 飲食不受影響。 213.臟躁與癲狂 郁證中心神惑亂所致的臟躁一證，常有精神恍惚，大哭大笑，苦笑無常等表現(xiàn)。 臟躁多發(fā)于中年女性，在精神因素的刺激下呈間歇發(fā)作，不發(fā)作時(shí)如常人。 癲狂多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯

8、著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少能自行緩解，表現(xiàn)為表情淡漠，沉默癡呆，出言無序或喃喃自語，靜而多喜等，缺乏自知自制能力。注：中年以上者，注意排除器質(zhì)性病變。（頭部，食道，胃等）22九、辨證論治（一）辨證要點(diǎn) 1. 辨六郁之病位： 肝 氣、血、火郁； 脾食、痰、濕郁； 心虛癥（心脾兩虛、陰虛火旺、心陰 虧虛、心血不足、臟躁）； 2.辨虛實(shí) 實(shí) 六郁； 虛 心失所養(yǎng)，脾失化運(yùn)，肝陰不足； 23（二）治療原則基本原則：理氣開郁，怡情易性具體治法： 實(shí)證理氣開郁，并配合活血、化瘀、降火、 祛痰、化濕、消食 虛證養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心脾、滋補(bǔ)肝腎 虛實(shí)夾雜補(bǔ)虛瀉實(shí)，兼而治之郁證一般病程較長，用藥不宜峻猛，

9、否則欲速不達(dá) 實(shí)證理氣而不耗氣、治血而不破血、清熱而不傷 胃、祛痰而不傷正、燥濕而不傷陰、消食而 不傷脾 虛證補(bǔ)益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩 24注意：精神治療對(duì)郁證有極為重要的作用葉天士：“郁證全在病者能移情易性。” 因此在治療郁證的同時(shí)，要做心理治療，開導(dǎo)轉(zhuǎn)移病人的注意力，并采取心理暗示療法。25臨床常用理氣藥物佛手、香櫞26（三）分證論治1. 實(shí)證（1）肝氣郁結(jié) 主證：精神抑郁,情緒不寧,善太息,胸脅脹痛,痛無定 處,脘悶噯氣,腹脹便溏,婦女月經(jīng)不調(diào) 舌脈：舌淡紅,苔薄膩,脈弦。 治法：疏肝解郁，理氣調(diào)中 方劑：柴胡疏肝散郁金，青皮 加減： 噯氣重 旋覆花，蘇梗 月經(jīng)不調(diào) 丹參，紅花

10、，赤芍 健脾祛濕 烏藥，茯苓，草豆蔻 飲食積滯腹脹焦三仙 、內(nèi)金、萊菔子27（2）氣郁化火主癥：性情急躁易怒，胸脅脹痛，頭痛，頭脹，目赤，口苦口干，嘈雜吞酸，便秘。 舌象：舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：清肝瀉火，解郁和胃方藥：丹梔逍遙散 合 左金丸 加減：口苦便秘 魚腥草，蘆薈，大黃或送服 更衣丸（蘆薈、朱砂） 食郁 內(nèi)金，麥芽，神曲 肝火上炎見頭痛、失眠、目赤菊花、 鉤藤、白蒺藜 肝火犯胃，口苦吞酸黃連、吳茱萸、 海螵蛸、鍛瓦楞子 28（3）血行郁滯 主癥：精神抑郁，胸脅刺痛，性情急躁，頭痛失眠，健 忘，或身體某部有發(fā)熱或發(fā)冷感舌象：質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄脈象：弦或澀治法：理氣解郁，活血化瘀方藥：血

11、府逐瘀湯 29（4）痰氣郁結(jié)（梅核氣） 主癥：精神抑郁，咽部有異物感，吐之不出，咽 之不下，胸悶，脅痛，或見咳嗽有痰，或 吐痰而不咳嗽，或兼胸脅刺痛。舌象：舌淡紅，苔白膩脈象： 脈弦滑治法：利氣解郁，化痰散結(jié)方藥：半夏厚樸湯 加減：重者 威靈仙，桔梗，烏藥 嘔甚，尿黃 溫膽湯 痰郁化熱，嘔惡，口苦瓜蔞、黃連、 竹茹或改服溫膽湯 30 2.虛證（1）心陰虧虛 主證：情緒不寧，心煩而悸，口咽干燥，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，潮熱盜汗，或兼遺精，腰膝酸軟舌脈：舌紅少苔，甚則無苔。脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。 方藥：天王補(bǔ)心丹加減：心煩失眠，多夢(mèng)遺精，腰膝酸軟，此為心 火亢盛，腎水不濟(jì)，可合用交

12、泰丸（黃 連、肉桂）或加芡實(shí)、蓮須、金櫻子以補(bǔ) 腎澀精之品。31（2）心脾兩虛主證：多思善疑，納差，神疲，頭暈，健忘， 心悸失眠，夜寐多夢(mèng)，或心悸膽怯，或 面色少華，少氣懶言，自汗，或食后腹 脹。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。方藥：歸脾湯加減：精神不舒，心胸郁悶郁金、佛手理 氣開郁 失眠重郁金、合歡32（3）肝陰虧虛主證：情緒不寧，目干畏光，急躁易怒，眩 暈，耳鳴，視物不明，或頭痛且脹，面 紅目赤， 或肢體麻木，筋惕肉瞤舌脈：舌干紅，少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。 治法：滋養(yǎng)陰精，補(bǔ)益肝腎。方藥：滋水清肝飲（六味地黃丸合丹梔逍遙散）加減：虛火較甚 銀柴胡、白薇、麥冬 肢體麻木

13、，筋惕肉瞤木瓜、全蝎、白蒺藜以柔潤熄風(fēng) 心煩、失眠、心悸珍珠母、生龍牡33（4）心神惑亂主證：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂 善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞 足蹈，罵詈喊叫等多種癥狀舌脈：舌質(zhì)淡，脈弦。 此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。稱為“臟躁”。治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。方藥：甘麥大棗湯 34加減：躁擾、失眠棗仁、柏子仁、茯神、夜 交藤以養(yǎng)心安神。 可加當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血，茯苓以健脾 血虛生風(fēng)而見手足蠕動(dòng)者當(dāng)歸、生 地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血熄風(fēng)。35（六）其它療法1針刺法 一般病例，選內(nèi)關(guān)、神門、 三陰交、 后溪。伴上肢抽動(dòng)者，配曲池、合谷；伴下肢抽動(dòng)者，配陽 、陵泉、昆侖；伴喘

14、促氣逆者，配膻中。 針刺法主要適用于心神惑亂證。362通下法 選用大、小承氣湯，以通腑瀉下，疏通氣機(jī)。適用于郁病實(shí)證伴大便不通或有熱象者。腑氣一通，停用通下之法。37 3精神治療 該法貫穿治療的全過程。包括：語言的暗示或誘導(dǎo)； 或遵循內(nèi)經(jīng)以情勝情的治 療方法，在適當(dāng)之時(shí)用之。38十一、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后1.轉(zhuǎn)歸郁病的各種證候之間，存在一定的聯(lián)系。肝氣郁結(jié)可導(dǎo)致血行郁滯、氣郁化火；肝氣乘脾，可導(dǎo)致痰氣郁結(jié)；病久若損傷心脾，氣血不足，轉(zhuǎn)化為心脾兩虛、心陰虧虛；病程較長的患者，出現(xiàn)氣血不足或陰精虧虛的正氣不足之象，同時(shí)又伴有氣滯、血瘀、 痰結(jié)、火郁等實(shí)證表現(xiàn)，形成虛實(shí)錯(cuò)雜之象。 392.預(yù)后經(jīng)解除情志致病的

15、原因，中醫(yī)辨證論治后，新病者易愈，久病者難以速愈。因情志刺激，可致本病反復(fù)發(fā)作，易使病程延長，需長時(shí)間綜合治療，方能收到比較滿意的效果。預(yù)后一般良好40小結(jié)郁病的病因是情志內(nèi)傷，其病理變化與心肝脾 有密切關(guān)系。 初病多實(shí)，以六郁見證為主，其中以氣郁為病變的基礎(chǔ)。 病久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或起病即以虛證為主，引起心、肝、睥氣血陰精的虧損，形成郁病虛證，亦有虛實(shí)錯(cuò)雜。 臨床表現(xiàn)以共有癥狀為主，精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，臟躁與梅核氣又有各自特征。 41 臨床上郁病與陰虛喉痹、噎膈、癲病的 某些證候多有相似之處，不可不辨。 郁病臨證有實(shí)、有虛，實(shí)證以氣機(jī)郁滯為 基本病變，治療以調(diào)暢氣機(jī)為基本治則， 疏肝

16、理氣為基本大法。 虛實(shí)錯(cuò)雜者，則虛實(shí)兼治，以不傷正、不 礙邪為前提。 虛證宜扶正，針對(duì)病損臟腑不同，氣血陰 陽虧損不同，采用養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心脾、滋 養(yǎng)心陰、補(bǔ)益肝腎之法。 郁病預(yù)后一般良好。配合精神治療及解除 致病原因，對(duì)郁病痊愈有重要意義。42課后題一、填空1、實(shí)證之郁在治療中應(yīng)當(dāng)注意，理氣而不 ，活血而不 ，清熱而不 ，祛痰而不 。虛證之郁在治療中應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不 ，滋養(yǎng)肝腎而不 。2、元代丹溪心法六郁提出了、六郁之說，創(chuàng)立了，等相應(yīng)治療方劑。3、梅核氣屬型郁病，治法為，方藥用。4、臟躁屬型郁病，治法為，方藥用。43二、單選1、郁病的主要病因是( )。A外感六淫 B飲食失節(jié) C、房室失節(jié)

17、 D情志內(nèi)傷2、郁病初起基本病變?yōu)? )。A食滯 B氣郁 C、痰郁 D血郁3、各證型郁證所共有的癥狀為( )。A氣郁癥狀 B濕郁癥狀 C、痰濕癥狀 D血郁癥狀4、郁證主要受累臟器是( )。A心、肺、脾 B心、肝、脾C肝、脾、腎 D心、肝、腎5、下列( )病證屬郁證范疇。A虛火喉痹 B噎膈 C、梅核氣 D癲病446、首先采用郁證這一病名的醫(yī)籍是( )。A丹溪心法 B醫(yī)學(xué)正傳C金匱要略 D景岳全書7、證見：情緒不寧，心悸，健忘，失眠五心煩熱，盜汗。證屬( )。A陰虛火旺之盜汗 B肝陰虧虛之郁證C心陰虧虛之郁證。 D心血不足，之盜汗8、梅核氣”與“臟躁”最早記載于( )。A景岳全書 B古今醫(yī)流大全C

18、金匱要略 D臨證指南醫(yī)案9、臨床表現(xiàn)為多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌淡苔白脈細(xì)，應(yīng)辨證為( )。A心脾兩虛之郁病 B脾血虛之虛勞C脾陽虛之虛勞 D心血虛之虛勞4510、郁病在調(diào)護(hù)方面應(yīng)注意的主要因素是( )。A情志因素 B氣候因素C飲食因素 D睡眠狀況11、滋水清肝飲治療郁病的證型為( )。A肝陰虧虛 B氣郁化火C痰氣郁結(jié) D肝氣郁結(jié)12、心陰虧虛之郁病出現(xiàn)心煩失眠，多夢(mèng)遺精等癥狀時(shí)，治療應(yīng)首選( )。A天王補(bǔ)心丹合交泰丸 B天王補(bǔ)心丹合滋水清肝飲C天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸 D天王補(bǔ)心丹合歸脾湯46三、多選1、郁病基本治療原則包括( )。A發(fā)汗解表 B理氣開郁 C 消食化痰D怡情易性 E 凋暢氣機(jī)2、郁病胸脅脹滿疼痛特點(diǎn)是( )。A范圍彌散 B部位較局限 C 疼痛劇烈D一般疼痛較輕 E 隨情緒變化增減3、郁的含義有( )。A積 B滯 C 痰 D火 E結(jié)4、景岳全書著重論述了( )證的證治。A怒郁 B思郁 C 憂郁 D氣郁 E痰郁475、心脾兩虛之郁病可見( )。A心悸神疲 B失眠健忘 C面色不華D脅肋