經(jīng)驗分享(瑪麗發(fā)錯藥)

1、安全經(jīng)驗分享摘自科學與文化（201110期） 美國瑪麗發(fā)錯藥之后”的案例，給與會者一些啟發(fā)。瑪麗是一位護士3年。有一段時間，該院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成大事故。但此事仍被上報，醫(yī)院管理部門對此事展開了嚴厲“問責”。首先問責護理部，他們從電腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄，發(fā)現(xiàn)瑪麗負責區(qū)域的病人增加了30%，而護士人手卻沒有增加。管理者據(jù)此認為，護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。人員調(diào)配失誤，要馬上糾正。然后又問責該院人力資源部，問瑪麗家里最近是否有異常，得知她的孩子剛兩歲，近日上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗

2、的休息。管理者據(jù)此認為，醫(yī)院人力資源部的心理專家沒有對瑪麗進行幫助，是人力資源部失職，立即彌補。1安全經(jīng)驗分享 最后問責制藥廠，沒有人想發(fā)錯藥，“發(fā)錯藥”可能有藥物本身的原因。管理者把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起對比，發(fā)現(xiàn)這幾種藥的外觀和顏色極相似，很容易混淆。他們馬上向藥廠發(fā)函，要求改變這些藥的外包裝或形狀，盡可能減少護士對藥物的誤識。 瑪麗那幾天就特別緊張，不知醫(yī)院將如何處罰她。先是醫(yī)院心理專家找她促膝談心，告訴她不用擔心病人賠償事宜，已由保險公司解決了。她還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請給予她10小時義工幫助?，旣愊乱拱嗪?，由義工照顧孩子，保證她能有充分的休息。同時，醫(yī)院批了幾天假給她

3、，讓她幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活。此后， 瑪麗工作更加認真細致，該院的護士也沒人再發(fā)生類似的錯誤。藥廠也感謝醫(yī)院反饋的信息，答應(yīng)盡快做出改進。 2安全經(jīng)驗分享 最后，類似“瑪麗發(fā)錯藥”的事被匯總上報，更高的醫(yī)療管理者做出相關(guān)的調(diào)查，得出2006年全美護士缺編人數(shù)和超負荷工作的結(jié)論。提出護士不僅要用，還要“養(yǎng)”，要求醫(yī)院減少護士不必要的文案，讓她們做最直接和專業(yè)的護理工作等。還強調(diào)，醫(yī)院對“準醫(yī)療事故”或事故不要避而不談，不怕揭短，直面意外，嚴格追責的目的是“向前看”，不犯同樣的錯誤，而不是為了借此懲處某人或補償某人。 “瑪麗發(fā)錯藥之后”所告訴我們的，不僅是醫(yī)院管理，我們各行各業(yè)的管理者在出現(xiàn)事故苗頭或發(fā)生問題后，要多想想當事人的“身心狀態(tài)”、自己管