育兒知識(shí) 新生兒和新生兒疾病

1、 新生兒和新生兒疾病 掌握新生兒分類及方法 第一節(jié) 概述新生兒 (newborn) 從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒新生兒學(xué) (neonatology) 研究新生兒生理、病理、疾病防治及 保健等方面的學(xué)科圍生期（perinatal period） 自妊娠28周至生后7天，研究孕母、胎兒和新生兒在圍生期的各種健康問(wèn)題 新生兒分類根據(jù)胎齡分類 根據(jù)出生體重分類 根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類 根據(jù)出生后周齡分類 高危兒(high risk infant) 1.根據(jù)胎齡（Classification of Gestational age） 早產(chǎn)兒 足月兒 過(guò)期產(chǎn)兒 Perterm Full term P

2、ostterm 28-37周 37- 294天 早產(chǎn)兒足月兒 過(guò)期產(chǎn)兒 足月兒 早產(chǎn)兒 2.根據(jù)出生體重（Birth Wt） 超低出生 極低出生 低出生 正常 巨大兒 體重兒 體重兒 體重兒 體重兒 1000g 1500g 4000g 巨大兒正常體重兒 低出生體重兒超低出生體重兒 大于胎齡兒 Large for ges - tationnal age 適于胎齡兒 小于胎齡兒 Appropriate for gestational age Small for ges - tationnal age 第10百分位 90百分位 3.根據(jù)出生體重與胎齡關(guān)系體重與胎齡關(guān)系 4. 根據(jù)生后周齡分類 早期新

3、生兒(early newborn) 生后1周以內(nèi)的新生兒，也屬于圍生兒 晚期新生兒(late newborn) 出生后第2周至第4周末的新生兒 5.根據(jù)危險(xiǎn)性高危兒(high risk infant)孕母過(guò)去有死胎、 畸形或死產(chǎn)史的小兒 母親妊娠期有妊高征、糖尿病、感染、慢性心肺腎疾病等有難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、高危妊娠孕母的小兒有窒息或患有疾病的新生兒早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒等第二節(jié) 足月兒和早產(chǎn)兒特點(diǎn)與護(hù)理 正常足月兒(normal term infant) 胎齡37周和 0.4cm 結(jié)節(jié)無(wú)或 0.4cm指 甲 達(dá)到或超過(guò)指、趾端 未達(dá)指、趾端 足跖紋 多 清楚 少 拇趾根部1-2條外生殖器 陰

4、囊皺襞多 陰囊光滑 睪丸已下降 未下降 大陰唇遮蓋小陰唇 大陰唇未遮蓋小陰唇 紅潤(rùn)，皮下脂 肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產(chǎn)兒皮 膚耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒 耳 殼早產(chǎn)兒乳腺無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)4mm足月兒乳腺結(jié)節(jié)4mm，平均7mm 乳 腺早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個(gè)足底跖 紋2.各正常新生兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn) 足月兒 早產(chǎn)兒呼吸 R 約40次/分 不規(guī)則 易暫停 青紫 腹(膈)式呼吸、淺表不勻 易發(fā)生RDS循環(huán) HR 90-160次/分 較快120-160次/分 BP 70/50mmHg 較低 不穩(wěn)定 毛細(xì)血管脆性較高 足月兒 早產(chǎn)兒 消化 易

5、溢乳 更多見(jiàn) 腸壁薄、通透性高 更明顯 消化蛋白、脂肪酶量可 消化酶均不足 膽酸少 淀粉酶不足 24小時(shí)排胎糞 常延遲 肝功能不成熟 更不成熟 黃疸重、長(zhǎng) 酶活力低 肝糖元貯存少 蛋白合成不足 足月兒 早產(chǎn)兒泌尿 濾過(guò)率低 濃縮功能差 更差 易發(fā)生水腫、脫水 排鈉分?jǐn)?shù)高、易低鈉血癥 碳酸氫鹽腎閾值低 更低 晚期代謝性酸中毒 易發(fā)生代謝性酸中毒 腎小管糖回吸收 更低下、有尿糖 足月兒 早產(chǎn)兒血液 出生時(shí)Hb150-220g/ L 稍低 一周后漸 貧血發(fā)生早 Hb Hb F 70% HbA 30% WBC 15-20109/L 較低 3-10天 10-12109/L 4-6 天 中性與淋巴第一次交

6、叉 血容量 50-100ml/kg 89-110ml/kg神經(jīng)反射與肌張力Rooting reflex Moro reflex Grasp reflex 足月兒 早產(chǎn)兒覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射先天性非條件反射 足月兒 早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié) 體溫調(diào)節(jié)差 皮下脂肪薄 更明顯 體表面積相對(duì)大易散熱 棕色脂肪產(chǎn)熱 棕色脂肪少 體溫36.5-37.5 中性溫度 28-32 32-36 相對(duì)濕度50-60% 50-60% 足月兒 早產(chǎn)兒能量和 熱卡：100-120kcal/kg .d 吸吮力弱， 體液代謝 食物耐受力差 常達(dá)不到需要量 體液：60150-180mL /kg .d 鈉 ： 1-2 mmol

7、/L 3-4 mmol/L 鉀 ：10天內(nèi)不需補(bǔ)充 足月兒 早產(chǎn)兒免疫 特異性和非特異性 更不成熟 免疫功能不夠成熟 IgG 量低 更低 IgA 缺乏 缺乏 IgM 少 少 1.生理性體重下降 : 10%，10天左右恢復(fù)2. 生理性黃疸: 新生兒幾種特殊生理狀態(tài)3.上皮珠，板牙 (馬牙)： 上腭中線和齒齦 切緣上黃白色小點(diǎn)4.“螳螂嘴 ”: 兩頰部脂肪墊，利于吸吮 5.乳腺腫大 生后3-5天出現(xiàn)，2-3周消退 6.假月經(jīng) 生后5-7天女?huà)氤霈F(xiàn)，1-3天消退3、足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理（1）保暖 新生兒：室溫24-26 相對(duì)濕度50-60% 早產(chǎn)兒：根據(jù)體重、日齡 選擇中性環(huán)境溫 度 放溫箱：體重20

8、00g、低 體溫者 無(wú)條件者采取其他保暖措施 （1）、喂養(yǎng)是保證新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵 母乳喂養(yǎng): 生后半小時(shí)哺乳 按需哺乳 配方乳 : 無(wú)法母乳喂養(yǎng)（先喂糖水） 胃管喂養(yǎng)：吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒 （2）、補(bǔ)充維生素 維生素K1、D、E 、葉酸 （3）、添加鐵劑，預(yù)防“生理性貧血” （2）合理喂養(yǎng)（3）防止窒息及給氧 保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔和氣道分泌物防窒息 在不同的呼吸支持水平，以最低氧濃度維持 動(dòng)脈PaO2 5080mmHg,TcSO2 90%95% 注意事項(xiàng)：氧療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2和TcSO2 切忌給早產(chǎn)兒常規(guī)吸氧、以防視網(wǎng)膜病 和支氣管肺發(fā)育不良 呼吸暫停的處理：

9、刺激呼吸或氨茶堿（4）預(yù)防感染： 嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,接觸新生兒前應(yīng)嚴(yán)格洗手 護(hù)理和操作時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌（5）皮膚黏膜護(hù)理： 注意新生兒臍部、皮膚皺襞、口腔及臂部的護(hù)理 一旦發(fā)現(xiàn)感染灶，應(yīng)積極處理（6）預(yù)防接種（7） 新生兒篩查： 先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥、 G-6PD 卡介苗: 生后3天內(nèi)接種，以預(yù)防結(jié)核病。乙肝疫苗: 出生 1 天內(nèi)、1個(gè)月和6 個(gè)月時(shí) 若母親為乙肝患者或攜帶者，生后 應(yīng)立即肌注高價(jià)乙肝免疫球蛋白 （HBIg）同時(shí)換部位注射乙肝病毒 疫苗 預(yù)防接種 第三節(jié) 新生兒窒息定義：新生兒窒息（Asphyxia of Newborn）是指嬰兒由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種因素引起

10、氣體交換障礙，在生后1分鐘內(nèi)無(wú)自主呼吸或數(shù)分鐘后仍有呼吸抑制，而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。 新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一；05年WHO數(shù)據(jù)表明，其導(dǎo)致的死亡已占到嬰兒死亡的1/4 。 本質(zhì)是缺氧 凡影響到母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的任何因素均可引起窒息； 可出現(xiàn)在：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后 妊娠期； 產(chǎn)程開(kāi)始后； 新生兒出生后； 一、病 因 年齡過(guò)大或過(guò)小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒、吸煙妊娠高血壓綜合癥孕母因素 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位 分娩用藥 頭盆不稱分娩因素 產(chǎn)程延長(zhǎng)早產(chǎn)兒 巨大兒宮內(nèi)感染 先天性畸形羊水、胎糞吸入胎兒因素前置胎盤 胎盤早剝胎盤老化 梗塞胎盤和臍帶 因

11、素臍帶打結(jié)臍帶繞頸臍帶脫垂二、病理生理 (Pathophysiology) 窒息缺氧導(dǎo)致新生兒呼吸改變 原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 窒息缺氧初期 呼吸心率加快、血流重新分布 缺氧繼續(xù) 呼吸抑制、心率減慢、血壓 肌張力存在，有紫紺 給氧、刺激，或自動(dòng)恢復(fù)呼吸 繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧持續(xù) 喘息樣呼吸、HR、BP 肌張力消失、面色蒼白 深度喘息后呼吸暫停 無(wú)正壓呼吸幫助死亡心、腦、腎上腺等血流，缺氧缺血損傷嚴(yán)重代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化 三、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations) (一）、胎兒缺氧（宮內(nèi)

12、窒息） 1、早期表現(xiàn)：胎動(dòng)增加，胎心增快 （160次/min） 2、晚期表現(xiàn)：胎動(dòng)減少，胎心減慢 （100次/min），或停博 3、羊水被胎糞污染(二)、新生兒窒息分度： 輕度窒息（青紫窒息） 重度窒息（蒼白窒息） 窒息新生兒的表現(xiàn)紫紺心動(dòng)過(guò)緩低血壓呼吸抑制肌張力低下新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 體征 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 總 分0121min5min皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢紫紺全身紅心率（次/min） 無(wú)100 100 刺激反應(yīng) 無(wú)有些活動(dòng)，皺眉 哭，噴嚏呼吸 無(wú)慢，不規(guī)則正常，哭聲響肌張力 松弛四肢稍屈曲四肢活動(dòng)佳 Apgar評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn) 生后1分鐘評(píng)分是判斷窒息程度： 810分者為正常 47分者為

13、輕度窒息 03分者為重度窒息 生后5（10、20）分鐘評(píng)分是判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后 若出生后1min評(píng)分8分，而數(shù)分鐘后降至7分 亦屬窒息（到評(píng)分），窒息持續(xù)時(shí)間對(duì)預(yù)后起關(guān)鍵作用（三）、各器官受損表現(xiàn) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 缺血缺氧性心肌損害 心源性休克、心衰 羊水或胎糞吸入綜合征 持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 肺出血、肺透明膜病 腎功能不全 腎靜脈栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、時(shí)間延長(zhǎng)代謝方面 低血糖、高血糖低鈣、低鈉高碳酸血癥、代酸缺血缺氧性腦病顱內(nèi)出血 四、治療 早期預(yù)測(cè)：估計(jì)胎兒娩出有窒息應(yīng)做好復(fù)蘇準(zhǔn)備 （人員、儀器、氧氣、藥品等） 及時(shí)復(fù)蘇：發(fā)生窒息即按ABC

14、DE步驟復(fù)蘇 以呼吸、心率、膚色三項(xiàng)指標(biāo)為依據(jù) 復(fù)蘇后處理：評(píng)估檢測(cè)生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 （一）、ABCDE復(fù)蘇方案Airway (30秒)：清理氣道、吸凈粘液Breathing (30秒)：建立呼吸,增加通氣Circulation (30秒)：維持正常循環(huán),保證足夠的 心輸出量Drug (30秒)：藥物治療Evaluation ：評(píng)價(jià)和環(huán)境（保暖） A是根本、B是關(guān)鍵、E貫穿整個(gè)過(guò)程保 暖擦 干 擺好體位 觸覺(jué)刺激 清理呼吸道A、清理氣道: 要求在生后30秒內(nèi)完成復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位擺好體位 咽后壁，喉和氣管成直線清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔10s觸覺(jué)刺激刺激新生兒呼吸的可行方

15、法 觸覺(jué)刺激后出現(xiàn)正常呼吸 評(píng)估心率 評(píng)估膚色心率100次分 紅潤(rùn)或僅手足青紫 觀 察 B、建立呼吸心率100次分有自主呼吸評(píng)估膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫觀 察觸覺(jué)刺激后無(wú)規(guī)律呼吸或心率100次分復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣，頻率40-60次分評(píng)估心率、呼吸1530秒后心率100次分無(wú)規(guī)律呼吸氣管插管正壓通氣 B、建立呼吸通氣頻率：每分鐘4060次呼吸（大聲記數(shù)） 手指壓與放的時(shí)間比為1:1.5氣管插管正壓通氣30秒后 HR60次/分 或HR在6080次/分不增加胸外心臟按壓拇指或手指的放置 C、維持正常循環(huán)按壓頻率100 120次/分深度1.52cm HR與R之比3:1雙拇指法中示指法雙拇指并排或重疊于患

16、兒胸骨體下 1/3處，其他手指繞胸廓托在背后雙拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下 1/3處，左手托患兒背部中示指法藥物：腎上腺素 指 征： 心外按壓30秒后，HR80次/分或?yàn)榱?劑 量： 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分鐘重復(fù)一次 給藥方法： 靜脈或氣管內(nèi)注入 擴(kuò)容劑 指 征：給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 劑 量：全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水10ml/kg 靜脈輸注510分鐘D、藥物治療碳酸氫鈉指 征：經(jīng)處理效果不明顯時(shí)，確定有代謝性酸中毒劑 量：5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡糖液緩慢靜脈滴注 納洛酮 指 征：母產(chǎn)前46h用過(guò)嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜

17、藥致呼吸抑制 劑 量：每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入間隔0.51小 時(shí)可重復(fù)12次2、評(píng)價(jià)：新生兒窒息復(fù)蘇中每30秒評(píng)價(jià)呼吸、心率和 膚色情況，確定進(jìn)一步的搶救措施 體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 感染和喂養(yǎng) 如并發(fā)癥嚴(yán)重，轉(zhuǎn)運(yùn)到 NICU治療（二）、復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù) 第四節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病 hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE定義：HIE是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦 血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷; 臨床以神志改變、肌張力低下、原始反射 改變?yōu)樘卣? 是引起新生兒急性死亡和慢性神

18、經(jīng)損傷的主要原因。病因：同窒息病因 發(fā)病機(jī)理一、腦血流改變 1.慢性或部分性缺氧缺血（血流2次重新分布） 第一次血流重新分配 保證心、腦、腎上腺血供 第二次血流重新分配 保證腦重要部位血供（基底節(jié)、腦干等） 大腦選擇性易損區(qū)受損 足月兒大腦矢狀旁區(qū)及其下部的白質(zhì) 早產(chǎn)兒腦室周圍的白質(zhì)區(qū)2. 急性或完全性缺血缺氧主要丘腦-腦干受損無(wú)代償機(jī)制3. 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能破壞 “壓力被動(dòng)性腦血流”腦干 小腦缺氧腦組織無(wú)氧酵解 組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性二、腦組織代謝改變 一、窒息表現(xiàn) 宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息 二、神經(jīng)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)意識(shí)

19、障礙、肌張力、原始反射改變， 嚴(yán)重時(shí)有驚厥和腦干受損表現(xiàn)（眼球震顫、 瞳孔、呼吸改變） 三、根據(jù)癥狀，臨床分輕、中、重三度 臨床表現(xiàn)意識(shí) 興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 可有肌陣攣 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有瞳孔改變 無(wú) 無(wú)或縮小 不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 癥狀24小時(shí)內(nèi) 癥狀在多在1周 病死率高，多在 明顯，3天內(nèi)漸 消失，10天仍不 1周內(nèi)死亡，存活 消失，預(yù)后好 消失有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 多有后遺癥 臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度 HIE臨床分度分 度1、有明確的胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及 在分娩過(guò)程中有明顯窒息史；2、出生時(shí)有重度窒息，評(píng)分1分鐘3分，5分鐘 仍5分3、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)癥狀且持續(xù)24小時(shí)以上4、排除電解質(zhì)紊亂，顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等引起的抽 搐，以及宮內(nèi)感染等先天性疾病引起的腦損傷診 斷 輔助檢查 一、頭顱B超 無(wú)創(chuàng),價(jià)廉,床邊操作,動(dòng)態(tài)隨訪 可顯示腦組織