齊魯醫(yī)學胃穿孔急救

1、精品醫(yī)學文檔 精品醫(yī)學文檔 精品醫(yī)學文檔 胃穿孔急救（潰瘍病急性穿孔） HYPERLINK /image/d019d2bf66030b3319d81f98 o 查看圖片 t _blank HYPERLINK /image/cf5a831613102368f2de3201 o 查看圖片 t _blank 胃穿孔胃穿孔是 HYPERLINK /view/434416.htm t _blank 潰瘍病患者最嚴重的 HYPERLINK /view/1077410.htm t _blank 并發(fā)癥之一。在全部的潰瘍病患者中，急性穿孔約占1015。潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比為15

2、：1。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急，變化快，如不及時治療，可由于腹膜炎而危及生命。病人的胃穿孔主要是 HYPERLINK /view/1576237.htm t _blank 暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起 HYPERLINK /view/86373.htm t _blank 胃酸和 HYPERLINK /view/245533.htm t _blank 胃蛋白酶增加，而很容易誘發(fā)胃穿孔。概述胃穿孔治療不及時就可死亡。 HYPERLINK /view/465915.htm t _blank 潰瘍病人進食不能快，要細嚼慢咽，平時也不能過饑。粗糙、過冷、過熱和刺激性大的食品，如 HYPERLINK /vie

3、w/31125.htm t _blank 辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進食一段時間 HYPERLINK /view/29757.htm t _blank 豆?jié){或牛奶等，吃多餐，每天58次， HYPERLINK /view/3276450.htm t _blank 病情好轉后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。 病因病理 潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結果。在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重；約10病人沒有潰瘍病史，而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素。胃穿孔最常見的原因是 H

4、YPERLINK /view/54134.htm t _blank 消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或 HYPERLINK /view/39533.htm t _blank 十二指腸壁而發(fā)生穿孔。穿孔后可發(fā)生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近 HYPERLINK /view/1425841.htm t _blank 臟器發(fā)生粘連，形成穿透性潰瘍，此為慢性穿孔，少數(shù)病例潰瘍底與橫結腸粘連，穿孔后形成胃 HYPERLINK /view/1904310.htm t _blank 結腸瘺。以上兩種情況大多發(fā)生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔，如潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟

5、器發(fā)生粘連，則可穿孔周圍形成膿瘍。胃穿孔的口徑以36mm多見，最小者似針尖，超過10mm者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指腸潰瘍的穿孔大，且多位于 HYPERLINK /view/521116.htm t _blank 幽門附近小彎側。胃潰瘍的位置愈高， HYPERLINK /view/458712.htm t _blank 預后愈壞。賁門下的潰瘍穿孔， HYPERLINK /view/1085012.htm t _blank 病死率可達80%。大彎側的潰瘍多屬惡性。急性穿孔，起初是由于胃與十二指腸內容引起的化學性腹膜炎。 HYPERLINK /view/189278.htm t _blank

6、炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質，以及病人的健康 HYPERLINK /view/705553.htm t _blank 狀態(tài)與反應性強弱。一般經812h后，轉變?yōu)?HYPERLINK /view/1826599.htm t _blank 細菌性腹膜炎，若注入腹腔的內容物完全無菌，甚至24h后腹腔滲出液培養(yǎng)仍為陰性。腹膜炎發(fā)生后，不論是化學性或細菌性，勢必引起滲出反應。注入腹腔的內容愈多，刺激性愈強和時間愈長，則腹腔內滲液愈多，炎癥愈明顯，并發(fā)腸麻痹愈嚴重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實際上是在未穿破之前，周圍已經愈合。如

7、穿入 HYPERLINK /view/63378.htm t _blank 胰腺，可引起局部胰腺 HYPERLINK /view/1563313.htm t _blank 炎癥反應；如穿入 HYPERLINK /view/437322.htm t _blank 小網(wǎng)膜腔，由于漏出量很少，經網(wǎng)膜包裹后形成小網(wǎng)膜腔膿腫；如與 HYPERLINK /view/179240.htm t _blank 膽囊或肝之臟面愈合，可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺，或肝下膿腫，而其他部位完全無炎癥反應。 癥狀主要癥狀體征如下：1腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位

8、，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部?？煞派⒌郊绮砍蚀掏椿蛩嵬锤杏X。2休克癥狀：穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3惡心、嘔吐：約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。4其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，可叩出移動性濁音。1、相關介紹胃、十二指腸潰瘍向深部發(fā)展，可穿通胃或十二指腸壁，為潰瘍病的常見并發(fā)癥，但比出血要少一半，約占潰瘍病住院治療病人的20%30%。 HYPERLINK

9、/view/1468073.htm t _blank 潰瘍病穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進程與周圍組織器官。如潰瘍位于胃或十二指腸的游離面，前壁或上下緣，往往產生急性穿孔，胃與十二指腸內容物流入游離 HYPERLINK /view/2178571.htm t _blank 腹腔，引起 HYPERLINK /view/131014.htm t _blank 急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在 HYPERLINK /view/238703.htm t _blank 空腹時發(fā)生，腹腔污染僅限于右上腹部，這種穿孔常稱亞急性

10、穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制，或被包裹在小網(wǎng)膜囊內，稱 HYPERLINK /view/3450455.htm t _blank 穿透性潰瘍或包裹性穿孔，屬于慢性穿孔。后襞的潰瘍穿入胰腺，往往侵蝕血管，故常并發(fā)出血。臨床多見的類型，為急性穿孔，其次是亞急性穿孔。 2、發(fā)病前穿孔發(fā)生之前數(shù)天，往往 HYPERLINK /view/30029.htm t _blank 胃痛加重。但約10%的病人可無疼痛，這并非潰瘍發(fā)展迅速，而是早已存在，臨床上可無自覺癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然

11、穿破，病人頓覺上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能清楚地回憶起發(fā)作的時間和地點以及當時的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根據(jù)胃腸內容在腹腔擴散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部，病人覺肩部酸痛；刺激膽囊后方的 HYPERLINK /view/1331872.htm t _blank 膈肌與腹膜，病人覺右 HYPERLINK /view/90257.htm t _blank 肩胛骨下方疼痛；刺激小網(wǎng)膜腔，病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時，則引起全腹持續(xù)性劇痛。由于大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為 HYPERLINK /view/24500.ht

12、m t _blank 闌尾炎。疼痛發(fā)作后，伴隨惡心、嘔吐；若吐出物中帶有鮮血，對診斷潰瘍病穿孔有提示意義?！俺鲅臐兒苌俅┛锥┛椎臐兒苌俪鲅?，這是Finsterer的格言，事實上并不見得完全正確。 由于在不同的時期有不同的臨床表現(xiàn)，故可分為以下3期： 3、初期初期在發(fā)生穿孔的初期，往往出現(xiàn)戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經 HYPERLINK /view/43126.htm t _blank 循環(huán)系統(tǒng)的立即反射，可產生神經性或原發(fā)性休克。病人面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗， HYPERLINK /view/57019.htm t _blank 脈搏快而弱，血壓下降， HYPERLINK

13、 /view/43079.htm t _blank 體溫不升，呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。 2、反應期反應期約14h以后，腹痛減輕，病人主觀感覺良好，自認為危機已過，如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖，面色恢復常態(tài)，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時病人能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動作。如不來就診常延誤診斷。 3、腹膜炎期腹膜炎期一般穿孔12h以后，多轉變成細菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，病情不斷惡化，以至發(fā)展到真正休克。體征呈焦慮不安

14、狀、唇干、舌干有苔， HYPERLINK /view/233422.htm t _blank 眼球內陷。因 HYPERLINK /view/780165.htm t _blank 腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出 HYPERLINK /view/707834.htm t _blank 反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯，亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹，晚期多能叩出 HYPERLINK /view/2200604.htm t _blank 移動性濁音。一般病程進入細菌性腹膜炎的階段，腹腔常有10002000ml的液體。肝濁音消失，但脹氣的 HY

15、PERLINK /view/408103.htm t _blank 橫結腸位于肝與前腹壁之間時，亦出現(xiàn)鼓音。為鑒別腹腔有無游離氣體存在，可令病人左側臥位，如于側腹肝區(qū)仍叩出鼓音，則可否定為橫結腸積氣造成之假象，能進一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失，若腹膜炎不十分廣泛，還可能有節(jié)段 HYPERLINK /view/4004145.htm t _blank 腸蠕動，則仍能聽到少量 HYPERLINK /view/526482.htm t _blank 腸鳴音，或低調氣過水聲。 HYPERLINK /view/1437076.htm t _blank 直腸指診，可于右前壁引出觸痛，但不比

16、HYPERLINK /view/3031255.htm t _blank 闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現(xiàn)一般較輕，肌緊張限于上腹部，下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛代替既往規(guī)律性胃痛，而程度亦較過去為重，且限于一個小的范圍內。上腹有局限性深壓痛，有的能觸及腫塊。 三、影像學表現(xiàn) HYPERLINK /view/912083.htm t _blank 胃腸道穿孔的主要X線表現(xiàn)是氣腹即腹膜腔內出現(xiàn)游離氣體。關于氣腹的顯示方法，一般是采用透視與照片檢查。尤其是少量氣腹的顯示則尤為重要，如病情允許，立 HYPERLINK /im

17、age/b9d8b7013286e53f1c95836d o 查看圖片 t _blank 胃穿孔CT表現(xiàn)位透視并轉動 HYPERLINK /view/44132.htm t _blank 體位觀察，此時往往能顯示膈下新月形的游離氣體的存在，因為氣體總是具有浮游到腹腔最高處去的傾向，確定了膈下游離氣體后，應 HYPERLINK /view/734137.htm t _blank 即時照片以供臨床參考。 在病情危重而不能坐或站立時，可采用仰臥側位投照，此時氣體可上升至前腹側壁，可以見到腹壁與肝和腸之間有氣層，使肝前下緣和腸外壁顯示。 如情況只允許照仰臥位片時，只要能詳細地認真閱片，亦可能發(fā)現(xiàn)有價值

18、的征象： 一是見到明確的腹腔內臟器（胃腸和肝脾）的外壁； 二是腹腔內某些韌帶（如 HYPERLINK /view/38463.htm t _blank 肝臟前力的鐮狀韌帶）的明確顯示。見到這些征象 HYPERLINK /image/83cab81eba4776264034176a o 查看圖片 t _blank 急性胃腸道穿孔片應考慮有氣腹存在。如無氣腹發(fā)現(xiàn)而臨床又高度提示有急性胃腸道穿孔時，必要時可經胃管抽吸 HYPERLINK /view/336375.htm t _blank 胃液后注入空氣約300ml，則空氣可從穿孔處逸出形成膈下游離氣體，有助了胃、十二指腸潰瘍穿孔的診斷。 長期以來，

19、氣腹是放射醫(yī)師診斷胃腸道穿孔的依據(jù)并為臨床醫(yī)師所接受。但氣腹并不一定都是胃腸道穿孔或破裂所引起，亦可見于腹部手術后， HYPERLINK /view/21775.htm t _blank 子宮及附件穿破，產氣細菌腹內感染和腸氣囊腫并發(fā)破裂等。檢查1.體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀， HYPERLINK /view/2962347.htm t _blank 肝濁音區(qū)縮小或消失。 2.腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷結果較為明確。 3.X線，B超，CT檢查，確診疾病。診斷 有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個腹部,同時出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應考慮是否有穿

20、孔的可能。檢查時如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經X線檢查證實腹腔內有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。鑒別診斷胃腸道穿孔引起的氣腹需與正常解剖變異 HYPERLINK /view/1517624.htm t _blank 間位結腸鑒別。透視下轉動體位可以鑒別。 胃腸道穿孔的傳統(tǒng)診斷方法為攝取腹部X線平片，觀察膈下、腹壁下有無游離氣 HYPERLINK /image/2e6fa7387fc4c4fbd462256b o 查看圖片 t _blank 胃穿孔實驗室檢查體，以此作為主要診斷依據(jù)，但是準確性有限。 并發(fā)癥1、休克穿孔后劇烈的化學性刺

21、激可引起休克癥狀。病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、 HYPERLINK /view/41703.htm t _blank 血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著 腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴重者可發(fā)生感染(中毒)性休克。 2、急性腹膜炎全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實驗室檢查：可見 HYPERLINK /view/9572.htm t _blank 白細胞增高，一般急性穿孔的病例，白細胞計數(shù)在1.5萬2萬/mm3之間，中性白細胞增加； HYPERLINK /view/519.htm t _blank 血紅蛋白與 HYPERLINK /view

22、/19805.htm t _blank 紅細胞計數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性 HYPERLINK /view/1656451.htm t _blank 腹腔穿刺，抽出的液體作 HYPERLINK /view/2921.htm t _blank 顯微鏡檢查，如見滿視野的白細胞或膿球，說明為炎性腹水，是診斷 HYPERLINK /view/432126.htm t _blank 腹膜炎的證據(jù)。還可以測定氨的含量，若超過3g/ml，說明有胃腸穿孔。治療潰瘍病急性穿孔，根據(jù)具體病情，可選用非手術及手術治療方法。1非手術治療適應證：單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨

23、勢，無嚴重感染及休克者。2手術治療凡不適應非手術治療的急性穿孔病例，或經非手術治療無效者，應及早進行手術治療。手術方法有兩種：（1）單純穿孔縫合術優(yōu)點是操作簡便易行，手術時間短，危險性小。尤其是邊遠山區(qū)農村，即便設備簡陋情況也可以施行。其缺點遠期效果差，五年內復發(fā)率達70，而需施行第二次徹底手術。（2）胃大部切除術優(yōu)點是一次手術既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠期效果滿意者可達95以上，但操作較復雜，危險性大。需要一定的手術設備及技術條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術還是選擇胃大部切除術，視病人的具體情況，當?shù)厥中g條件和手術者經驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認為

24、病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術，否則應作穿孔單純縫合術。對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經切斷加胃空腸吻合術，或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經切斷術。 一、應急方法由于情緒波動或暴飲暴食之后， HYPERLINK /view/44130.htm t _blank 胃潰瘍患者很容易并發(fā)胃穿 HYPERLINK /image/9864a231a7f0bf915fdf0e6f o 查看圖片 t _blank 胃穿孔治療孔，一旦發(fā)生相關癥狀，應立即考慮到胃穿孔的可能。在救護車到達之前，應做到以下幾點： （1）不要

25、捂著肚子亂打滾，應朝左側臥于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右側。朝左臥能有效防止胃酸和食物進一步流向腹腔以致病情加劇。 （2）如果醫(yī)護人員無法及時到達，但現(xiàn)場又有些簡單醫(yī)療設備，病人可自行安插胃管。具體方法：將胃管插入鼻孔，至喉嚨處，邊哈氣邊用力吞咽，把胃管咽入胃中。然后用針筒抽出胃里的東西，這樣能減輕腹腔的感染程度，為病人贏得治療時間，記住此時病人也必須朝左側臥。 二、疾病治療胃穿孔的嚴重之處在于穿孔之后大量胃腸液流入腹腔，引起化學性或細菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及時搶救可危及生命。無腹膜炎發(fā)生的小穿孔，可采用保守療法， HYPERLINK /view/177226.htm t _bl

26、ank 禁食，放置鼻胃管抽吸胃內容物，輸液補充水與 HYPERLINK /view/154.htm t _blank 電解質，應用抗菌藥物預防腹腔繼發(fā)感染。飽餐后穿孔，常有彌漫性腹膜炎，需在612小時內進行 HYPERLINK /view/3617641.htm t _blank 急診手術。慢性穿孔，進展較緩慢，穿孔至毗鄰臟器可引起粘連和瘺管，亦常需外科手術治療。急救措施胃潰瘍患者很容易并發(fā)胃穿孔，一旦發(fā)生上述癥狀，應立即考慮到胃穿孔的可能。在救護車到達之前，應做到以下幾點： 1、不要捂著肚子亂打滾，應朝左側臥于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右側。朝左臥能有效防止胃酸和食物進一步流向腹腔以致病

27、情加劇。 2、如果醫(yī)護人員無法及時到達，但現(xiàn)場又有些簡單醫(yī)療設備，病人可自行安插胃管。具體方法：將胃管插入鼻孔，至喉嚨處，邊哈氣邊用力吞咽，把胃管咽入胃中。然后用針筒抽出胃里的東西，這樣能減輕腹腔的感染程度，為病人贏得治療時間，記住此時病人也必須朝左側臥。 術后護理一、注意事項避免刺激，主要是太過辛辣的食品，最好是流食堅持一段時間。注意腹部的保暖，尤其是夜間；多吃一些易消化的食物，少吃多餐。 1.應規(guī)律進餐，可以少量多次，并避免粗糙、過冷、過熱和刺激性大的飲食如 HYPERLINK /view/2055805.htm t _blank 辛辣食物、濃茶、 HYPERLINK /view/5312

28、.htm t _blank 咖啡等。 2.戒煙限酒。 3.緩解精神緊張。 4.必要時使用藥物促使?jié)兗铀儆?。有些藥物能夠使胃酸分泌減少，有些藥物會給潰瘍面敷上一層諸如鋁鹽或蛋白質的保護膜；應禁用能損傷胃粘膜的藥物如 HYPERLINK /view/1345.htm t _blank 阿司匹林，消炎痛， HYPERLINK /view/579091.htm t _blank 保泰松等。 二、建議食品及食用方法1.螺旋藻。食用螺旋藻后，螺旋藻能夠迅速分解成細微粒子，緊貼在胃和十二指腸的粘膜上，形成一層保護膜，由此促進粘膜再生，修復已損傷的粘膜，使胃部倍感舒適。 2.磷脂。磷脂可促進 HYPERL

29、INK /view/3687.htm t _blank 細胞活化、組織再生修復。 3.優(yōu)質蛋白。優(yōu)質蛋白中含有全面、豐富、均衡的必需氨基酸，可以很好地解決胃部營養(yǎng)的滋補問題。 食用方法： 1.輕度潰瘍：每日螺旋藻4粒，磷脂4粒，優(yōu)質蛋白1包，每天早晨食用，以上食品一次連續(xù)食用60天。 2.重度潰瘍：每日螺旋藻510粒，磷脂515粒，每日分兩次食用，以上食品一次連續(xù)食用90180天。 三、急性胃炎一、過去多有典型的 HYPERLINK /view/174727.htm t _blank 胃病史。就是心窩部有規(guī)律性燒灼樣痛、反酸、 HYPERLINK /view/174660.htm t _blank 噯氣，進食或服堿性藥后疼痛可緩解。有的經醫(yī)院檢查已確診為潰瘍病，近日多因飲食不節(jié)、受涼或精神緊張等原因使胃病復發(fā)。 二、感到心口窩部持續(xù)劇烈