齊魯醫(yī)學(xué)危重病人的營養(yǎng)支持

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 PAGE 1PAGE 8精品醫(yī)學(xué)文檔 危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持是臨床上經(jīng)常遇到的問題。盡管治療原發(fā)疾病和維持重要臟器功能十分重要，但營養(yǎng)支持仍是外科危重病人治療措施中不可缺少的一部分。如何進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持，促進(jìn)病人盡快地恢復(fù)健康，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免或減少營養(yǎng)支持帶來的不利影響，在危重病人救治過程中顯得日趨重要。因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)后、并發(fā)器官功能衰竭等危重病人，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)一系列代謝改變，如：高分解代謝狀態(tài)、合成代謝受限、負(fù)氮平衡等，這些代謝改變導(dǎo)致肌肉消耗，機(jī)體蛋白大量丟失，傷口愈合減慢，腸道功能受損，對(duì)炎癥反應(yīng)程度的改變等。如不

2、能予以及時(shí)適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持、代謝支持，糾正代謝紊亂，就會(huì)給機(jī)體帶來多種的不良后果，如：蛋白質(zhì)消耗達(dá)到一定程度時(shí)會(huì)直接影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)等，嚴(yán)重地影響治愈率。隨著對(duì)危重病人代謝改變的研究深入，對(duì)危重病人如何實(shí)施營養(yǎng)支持、代謝支持也有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。一 危重病人的代謝改變危重病人的代謝改變是多方面的，可引起多種不同的臨床表現(xiàn)。了解外科危重病人的代謝改變已經(jīng)成為危重病人治療中的重要環(huán)節(jié)。危重病人在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等情況下機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加等，這些介質(zhì)改變了營養(yǎng)物質(zhì)的正常代謝；另

3、外，在危重病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用的許多細(xì)胞因子對(duì)代謝過程有著明顯的多方面的影響。如：腫瘤壞死因子a(TNFa)、白細(xì)胞介素(IL)等因子可明顯加速蛋白的分解代謝。有的細(xì)胞因子可以促進(jìn)某些急性相蛋白的合成，有的細(xì)胞因子有參與下調(diào)白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白的血漿水平的作用代謝改變主要有表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：能量代謝的改變機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加是其主要表現(xiàn)，靜息能量消耗(REE)超過預(yù)計(jì)基礎(chǔ)能量消耗(BEE)的115以上，同時(shí)氧耗也增加。多發(fā)性創(chuàng)傷病人的REE可比預(yù)計(jì)值升高60，如果病人發(fā)生感染性并發(fā)癥，REE可高達(dá)預(yù)計(jì)值的190。糖代謝的改變高糖血癥是危重病人糖代謝變化的主要改變。在應(yīng)激狀態(tài)

4、下，危重病人的糖耐量曲線與糖尿病時(shí)類似，臨床上也出現(xiàn)糖尿病樣的表現(xiàn)。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的機(jī)制是：體內(nèi)肝糖原的儲(chǔ)備較少，大約只有200g左右，在應(yīng)激狀態(tài)下如果進(jìn)食或用其它方法供給能量不足，肝糖原就會(huì)被迅速分解耗盡。機(jī)體動(dòng)員氨基酸、脂肪進(jìn)行葡萄糖異生，造成較多的葡萄糖進(jìn)人血液循環(huán)；同時(shí)由于應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素的分泌增加，嚴(yán)重地影響了外周組織對(duì)葡萄糖的利用，雖然這時(shí)胰島素的分泌量正?；蛟黾?，但胰島素對(duì)葡萄糖利用的促進(jìn)作用受到明顯抑制，出現(xiàn)“胰島素抵抗”， 葡萄糖異生增加和利用減少的最終結(jié)果是血糖在循環(huán)中聚集，導(dǎo)致了高糖血癥。另外在組織缺氧的情況下，葡萄糖通過無氧酵解的方式生成乳酸，所以危

5、重病人在高糖血癥的同時(shí)還可能伴有乳酸血癥。蛋白質(zhì)代謝的改變 機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)以分解代謝增加，且超過合成代謝率，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。嚴(yán)重時(shí)，總分解代謝可增加60一80，其中骨骼肌的分解代謝的增加可能更高。機(jī)體通過分解自身的組織獲取能量，這種現(xiàn)象被稱為自身相食(autocannibalism)。危重病人的生長激素和胰島素樣生長因子1的減少促進(jìn)了蛋白的分解。在嚴(yán)重應(yīng)激后的早期，蛋白的分解主要來源于骨骼肌，之后逐漸轉(zhuǎn)向內(nèi)臟器官蛋白質(zhì)分解。臨床上可出現(xiàn)骨骼肌萎縮，器官功能甚至結(jié)構(gòu)的損害，誘發(fā)或參與了MODS的形成和發(fā)展。 蛋白質(zhì)分解代謝的增強(qiáng)，加上一些重要代謝器官如肝、腎等的功能受損，血漿及細(xì)胞內(nèi)氨基

6、酸的水平出現(xiàn)明顯的異常。不同程度的應(yīng)激狀態(tài)和器官功能的受損對(duì)氨基酸最終平衡的影響不同。所以危重病人的血漿氨基酸譜有著不同的特征。嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷病人的血漿中芳香氨基酸（AAA）和含硫氨基酸的濃度升高，支鏈氨基酸（BCAA）水平正?；驕p少，BCAA/AAA明顯下降。另外谷氨酰胺、精氨酸等有特殊生理功能的氨基酸在術(shù)后、感染、創(chuàng)傷時(shí)血漿濃度也明顯下降。脂肪代謝的改變感染和創(chuàng)傷等應(yīng)激早期機(jī)體大量分泌的兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等物質(zhì)強(qiáng)烈加速了脂肪的動(dòng)員，分解代謝明顯增強(qiáng)，游離脂肪酸氧化增加，成為機(jī)體獲取能量的重要來源。當(dāng)多系統(tǒng)器官衰竭惡化時(shí)，肝功能損傷導(dǎo)致載脂蛋白、肉毒堿等物質(zhì)合成減少，影響了脂肪的利用，表現(xiàn)

7、為長鏈脂肪酸的廓清率下降。中鏈脂肪酸對(duì)載脂蛋白、肉毒堿的依賴較小，在體內(nèi)代謝迅速，成為應(yīng)激狀態(tài)下營養(yǎng)支持時(shí)重要的外源性脂肪來源。 二 危重病人的營養(yǎng)支持原則在疾病的不同時(shí)期、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下使用營養(yǎng)支持的迫切性、營養(yǎng)物質(zhì)需要量及支持途徑有所不同。營養(yǎng)支持的途徑與選擇在營養(yǎng)支持途徑上目前有經(jīng)腸道內(nèi)途徑和腸外途徑兩種，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可（EN）以經(jīng)口服、鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管、胃造瘺管或空腸造瘺管和經(jīng)內(nèi)鏡胃穿刺造口等方式進(jìn)行，腸外營養(yǎng)支持（PN）則可通過外周靜脈或中心靜脈進(jìn)行營養(yǎng)支持經(jīng)外周靜脈放置導(dǎo)管至中心靜脈（PICC）實(shí)施。在營養(yǎng)支持工作中，有這樣一句名言：“只要胃腸道有功能，就使

8、用它”，這是因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比具有符合生理、能促進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整、預(yù)防細(xì)菌易位、價(jià)廉、安全、增進(jìn)病人恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。 盡管目前對(duì)理想的營養(yǎng)支持途徑尚有爭論，但一般的選用原則仍首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其次為部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)，第三選擇腸外營養(yǎng)。當(dāng)然，具體選用原則應(yīng)根據(jù)病情、營養(yǎng)支持的時(shí)間等多方面來考慮。危重病人腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用原則(ASPEN):1重癥疾病的病人存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),必須通過營養(yǎng)監(jiān)測(cè)來判定是否需要進(jìn)行正規(guī)的營養(yǎng)支持2 重癥疾病的病人,預(yù)期經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求達(dá)5-10時(shí),必須給予營養(yǎng)支持3 需要營養(yǎng)支持的重癥病人, 應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑4 當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能

9、實(shí)施時(shí)，可考慮使用腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證在臨床實(shí)際中，對(duì)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的指征主要考慮兩方面：首先病人是否需要營養(yǎng)支持，如存在營養(yǎng)不良、攝食不足的情況；其次，病人腸道是否具備一定的功能，病人腸道能否耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證：1 高代謝疾病大手術(shù)后 燒傷與創(chuàng)傷 感染 腸內(nèi)營養(yǎng)支持在高分解代謝和高應(yīng)激狀態(tài)患者的治療中具有重要地位。對(duì)經(jīng)口攝食不足的患者，可單獨(dú)應(yīng)用EN或與PN相結(jié)合，以維持機(jī)體營養(yǎng)需求和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于降低腸源生感染及相關(guān)并發(fā)癥。2胃腸道疾病 某些胃腸道疾病應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)除了可得到營養(yǎng)支持外，還有治療作用。(1)口腔、咽喉或食道炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷、化學(xué)性

10、損傷造成咀嚼或吞咽困難；（2）胃腸道瘺；近20年來，腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為腸外瘺不可缺少的治療措施，如何實(shí)施EN需根據(jù)患者的病情及瘺的情況而定。一般講，實(shí)施EN時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管遠(yuǎn)端應(yīng)有至少100cm有功能的小腸。 (3）炎性腸病(IBD) IBD的營養(yǎng)支持主要是針對(duì)Crohn病和潰瘍性結(jié)腸炎而言。對(duì)于急性Crohn病患者，EN既能維持營養(yǎng)狀況，又可促進(jìn)癥狀改善，而對(duì)于重癥潰瘍性結(jié)腸炎主要起改善營養(yǎng)狀況的作用。 （4）急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎常導(dǎo)致代謝紊亂、營養(yǎng)障礙。在SAP的整個(gè)病程中，營養(yǎng)支持或代謝支持具有非常重要的地位。在SAP早期，營養(yǎng)支持應(yīng)采用PN。一般在發(fā)病2wk一4wk后或術(shù)后lwk

11、一2wk可施行腸內(nèi)營養(yǎng)。 3器官系統(tǒng)功能不全 可分別采用特殊配方的腸內(nèi)營養(yǎng)肺功能不全心功能不全腸道功能不全（短腸綜合征, SBS) EN在SBS中的應(yīng)用非常重要，SBS早期主要靠PN來維持營養(yǎng)，經(jīng)過1-2月后，殘存的小腸吸收功能開始增強(qiáng)、可逐步應(yīng)用EN，并過渡到完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。近年來，人們認(rèn)識(shí)到EN加上特殊營養(yǎng)物質(zhì)如谷氨酰胺(Gln)和生長激素(GH)，能促進(jìn)SBS患者腸粘膜的增生，增強(qiáng)殘存腸道粘膜的吸收功能。肝功衰竭、腎功衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦外傷、腦血管意外導(dǎo)致昏迷），知覺喪失不能吞咽者，可通過鼻胃管或鼻空腸管行EN，以補(bǔ)充營養(yǎng)。多系統(tǒng)器官功能不全 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證EN應(yīng)用的先決條件是腸道功

12、能部分或完全正常，且遠(yuǎn)端腸管無梗阻，不符合上述條件的可視為 EN的禁忌。以下情況應(yīng)慎用或推遲應(yīng)用 EN 1年齡小于3 個(gè)月的嬰兒，因消化道結(jié)構(gòu)和功能尚不健全，不能耐受高滲的膳食喂養(yǎng)，應(yīng)慎用。2短腸綜合征在病程早期宜先用腸外營養(yǎng)；3完全性腸梗阻；4嚴(yán)重消化道出血；5頑固性腹瀉，嚴(yán)重腸炎；6胰腺炎的急性期不宜過早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；7高流量的空腸瘺，無足夠的小腸吸收面積。危重病人的合理營養(yǎng)供給對(duì)危重病人進(jìn)行營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)其代謝特點(diǎn)進(jìn)行支持，即代謝支持。目的是維持體內(nèi)平衡，幫助病人度過危險(xiǎn)期，一般僅提供最低需要的營養(yǎng)底物，而不是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充營養(yǎng)，以減少機(jī)體負(fù)荷。目前已認(rèn)識(shí)到過高營養(yǎng)對(duì)危重病人是有害的，可導(dǎo)致C

13、02產(chǎn)生增多，肝內(nèi)脂肪沉積及高血糖等不良后果，影響器官的代謝和功能。營養(yǎng)支持的目的：從過去維持氮平衡、保存瘦肉體轉(zhuǎn)變?yōu)榫S護(hù)細(xì)胞代謝、改善組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)。能量供給：從高能量轉(zhuǎn)變?yōu)檫m合的能量，因應(yīng)激病人高能量導(dǎo)致代謝紊亂,危重病人的合理營養(yǎng)支持（1996ESPEN）最好是實(shí)測(cè)能量非蛋白熱量（NPC）：104.6-146.4kJ/kg.d(25-35千卡/公斤體重/天)，蛋白質(zhì)：1.0-1.5克/公斤體重/天，占熱能15%-29%，糖類占熱能40-50%，脂肪占20-40%黎氏提出：(1)非蛋白質(zhì)熱卡小于146 kJ/kg.d，其中40或更多的熱卡由脂肪提供，以防止糖代謝紊亂，并降低

14、C02的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。(2)氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成的需要。(3) 非蛋白質(zhì)熱卡與氮之比降為418kJ：lg。在具體實(shí)施營養(yǎng)支持時(shí)，要根據(jù)危重病人的不同情況給予適量的液體量和電解質(zhì)，以維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素、微量元素。營養(yǎng)支持配方的選擇在腸外營養(yǎng)支持的病人中，營養(yǎng)支持的配方應(yīng)根據(jù)經(jīng)周圍靜脈還是中心靜脈而有所不同，可以根據(jù)黎氏提出的原則適當(dāng)調(diào)整。脂肪供能不宜超過非蛋白熱卡的60，有條件可應(yīng)用中長鏈脂肪乳劑或結(jié)構(gòu)脂肪乳劑；宜選擇高支鏈氨基酸比例的配方，注意適當(dāng)增加谷胺酰胺、精氨酸、甘氨酸的供給，以改善病人的免疫功能和

15、維持體內(nèi)重要組織、細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能。由于許多外科危重病人中存在胰島素抵抗現(xiàn)象，在營養(yǎng)支持的同時(shí)應(yīng)注意胰島素的補(bǔ)充，加強(qiáng)對(duì)糖代謝的監(jiān)測(cè)。對(duì)于可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人，配方選擇應(yīng)考慮以下因素：患者胃腸道消化、吸收功能；各種營養(yǎng)素的需要量；水、電解質(zhì)限制情況；病種；喂養(yǎng)途徑等。腸內(nèi)營養(yǎng)根據(jù)其蛋白質(zhì)(氮源)的不同，又可分為整蛋白型（又稱多聚體膳，氮源為整蛋白）、預(yù)消化型（包括要素膳和短肽配方，氮源為游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽)。胃腸功能正常時(shí)，應(yīng)選用整蛋白型配方，胃腸功能障礙者，宜選用預(yù)消化型配方。 營養(yǎng)素需要量增加而又要限制液體入量時(shí)，可選用高能量密度配方。胰腺功能障礙或其它影響脂肪吸收的疾病

16、患者，應(yīng)選用低脂肪含量的配方或以中鏈脂肪酸為主要脂類的配方。適用特殊病種的配方1 肝功能衰竭配方 特點(diǎn)是支鏈氨基酸含量較高，而苯丙氨酸、蛋氨酸含量較低，目的在于糾正與肝性腦病相關(guān)的異常氨基酸譜。2 腎功衰竭配方 其氮源為8種必需氨基酸及組氨酸，目的在維持、改善營養(yǎng)的同時(shí)減少尿素氮的蓄積。3創(chuàng)傷配方 創(chuàng)傷用配方的蛋白質(zhì)熱量比、熱量密度及支鏈氨基酸的含量均較一般膳食為高，適用高分解代謝患者。4免疫配方如Immun-Aid, Impact等，加有RNA、精氨酸、谷氨酰胺及-3脂肪酸等，可提高患者免疫功能5肺病配方危重病人的營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)和護(hù)理營養(yǎng)支持并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥有：:機(jī)械性并發(fā)癥、胃

17、腸道并發(fā)癥和代謝性并發(fā)癥。與腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥包括：1導(dǎo)管放置不當(dāng)；2腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管堵塞、脫出 ；3鼻咽、食管、胃損傷；4誤吸和吸入性肺炎； 5腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管周圍瘺或感染 胃腸道并發(fā)癥包括：1惡心、嘔吐、腹脹； 2腹瀉 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，常見原因有以下幾方面：同時(shí)應(yīng)用某些治療性藥物。低蛋白血癥和營養(yǎng)不良，使小腸吸收力下降。乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)膳食。腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏，脂肪吸收障礙。應(yīng)用高滲性膳食。細(xì)菌污染膳食。營養(yǎng)液溫度過低及輸注速度過快。一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)首先查明原因，去除病因后癥狀多能改善，必要時(shí)可對(duì)癥予收斂和止瀉劑。代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)較腸外營養(yǎng)為低，但在患者原發(fā)疾

18、病對(duì)代謝影響較大、同時(shí)采用其他藥物治療，及應(yīng)用特殊配方配方者仍有發(fā)生。包括：1高糖血癥和低糖血癥；2高滲性非酮性昏迷 甚為少見，偶發(fā)生于有糖尿病史者、嚴(yán)重胰腺功能不足者、應(yīng)用激素者；3電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥 ； 4再灌食綜合征 嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可導(dǎo)致一系列癥狀，如嚴(yán)重肌無力、精神狀態(tài)改變、彌散性惑覺喪失、心律失常、心力衰竭等，這組癥狀稱為再灌食綜合征(the refeeding syndrome, RS)。行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，進(jìn)行周密的監(jiān)測(cè)十分重要，可避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。首先是腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)，確定腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管的位置可通過抽吸胃腸內(nèi)容物觀察其性質(zhì)、測(cè)定pH值、線透視、導(dǎo)管造影等方法進(jìn)行。觀察導(dǎo)管在體外的標(biāo)記