內(nèi)科 專業(yè)：48細菌感染

1、細菌感染傷寒傷寒是由傷寒桿菌引起的一種消化道傳染病，臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、神經(jīng)系統(tǒng) 中毒癥狀和消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大和白細胞減少等?？键c1.病原學病原體2.流行病學傳染源、傳播途徑及人群易感性3.病埋病理解剖特點4.臨床表現(xiàn)典型傷寒的4期臨床表現(xiàn)及主要并發(fā)癥5.診斷鑒別診斷確診的依據(jù)，需要與傷寒鑒別的疾病6治療病原治療與并發(fā)癥治療重點八一、診斷，確診依據(jù)病原及并發(fā)癥治療傷寒桿菌，屬于D群沙門菌，革蘭氏染色陰性。本菌具有菌體（0）抗原和鞭毛（H ）抗原和表面（vi）抗原。檢測血清O抗原和H抗原相應的抗體即肥達反應，有助于診斷。vi抗體主要用于調(diào)查傷寒帶菌者。二流行病學特征

2、（一）傳染源：患者和慢性帶菌者?；颊咂鸩『?4周排菌量最多，傳染性最大。排菌 期限3個月以上為慢性帶菌者，是本病不斷傳播或流行的主要傳染源。（二）傳播途徑：糞一口途徑（三）人群易感性：普遍易感，以兒童及青壯年發(fā)病較多，病后免疫力持久。（四）流行特征：夏秋季多見?！纠}】能使傷寒不斷傳播或流行的傳染源是傷寒的極期病人潛伏期末的病人恢復期帶菌者緩解期病人慢性帶菌者【正確答案】E【答案解析】慢性帶菌者才能不斷傳播。傷寒瑪麗一生中直接傳播了 52例傷寒，7人死亡。三、病理變化及特點傷寒病理學的主要特點是小血管內(nèi)皮細胞腫脹B/心肌壞死骨髓受抑制全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應肝細胞廣泛壞死【正確答案】

3、D傷寒最具特征性病變部位在肝、膽囊腸系膜淋巴結C結腸回腸下段集合淋巴結與孤立淋巴濾泡乙狀結腸【正確答案】D潛伏期723日，一般1014日。典型的臨床經(jīng)過可分為4期，自然病程為45周（一）初期（侵襲期）：病程的第1周。起病緩慢，發(fā)熱，體溫呈階梯樣上升，可在5 7日內(nèi)達39C400C。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不明顯。（二）極期：病程第23周，并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。持續(xù)發(fā)熱：多呈稽留熱型，熱程可持續(xù)2周或以上。2神經(jīng)系統(tǒng)：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可譫妄、頸 項強直（虛性腦膜炎），甚至昏迷。相對緩脈：成年人常見，并發(fā)心肌炎時不明顯玫瑰疹：部分病人出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹，

4、多見于胸腹背部。多在24日內(nèi)消退。出汗 較多者，可見水晶型汗疹（白痱）。5消化道癥狀：腹脹、便秘多見，約10%患者腹瀉，右下腹可有深壓痛。6.肝脾大：可出現(xiàn)黃疸或肝功能異常。（三）緩解期：病程第34周體溫逐漸下降。各系統(tǒng)癥狀減輕。本期小腸病理改變?nèi)蕴?于潰瘍期，患者食欲恢復，要警惕腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。（四）恢復期：病程第5周，體溫恢復正常，癥狀消失，肝脾恢復正常。玫瑰疹臨床類型輕型：多見于兒童或發(fā)病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。遷延型：常見于原有慢性乙肝、膽道結石、慢性血吸蟲病者。逍遙型：發(fā)病初癥狀不明顯，能照常生活、工作，部分患者發(fā)生腸出血或腸穿孔才被診斷。暴發(fā)型：起病急、毒血

5、癥狀重、高熱或體溫不升、并發(fā)中毒性腦病、心肌炎、中毒性肝炎、 或休克等【特殊情況】小兒傷寒:年齡越小癥狀越不典型，起病急、惡心和腹瀉等胃腸道癥狀明顯，易并發(fā)氣管 炎或肺炎。夕卜周血象可升高。老年傷寒:癥狀不典型，發(fā)熱不高，病程長，易并發(fā)氣管炎或肺炎、心衰，病死率高。【再燃】體溫尚未降至正常，又重新升高，癥狀加重，血培養(yǎng)陽性。【復發(fā)】退熱后臨床癥狀再度出現(xiàn)，癥狀輕，并發(fā)癥少，血培養(yǎng)陽性。（一）血白細胞（35）x 109/L之間，中性粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失（二）細菌學檢查1.血培養(yǎng)：病程第1 2周陽性率最高，確定診斷。骨髓培養(yǎng)：如應用抗菌素，骨髓培養(yǎng)更有助于診斷（三）肥達反應：輔助診斷

6、常開始于病程第二周，第34周達高峰?！痉蔬_反應】“O”抗體凝集價在1 : 80 ,“H”抗體在1 : 160有診斷意義;疾病過程中抗體效價逐漸上升呈4倍以上更有診斷價值；“O”抗體凝集價上升，而“H”抗體不高，可能為疾病早期；“H”抗體升高而“O”抗體不高，提示從前患過傷寒或有傷寒菌苗接種史，也可能是其他發(fā)熱性疾病所致的非特異性回憶反應。約10%傷寒病人肥達反應假陰性?！纠}】傷寒患者肥達反應陽性常開始于病程的A第1周B第2周C第3周D第4周E第5周【正確答案】B【例題】對傷寒診斷和預后有參考意義的檢查是血白細胞計數(shù)血培養(yǎng)尿培養(yǎng)糞培養(yǎng)血嗜酸性粒細胞計數(shù)【正確答案】E【例題】確診傷寒最可靠的依據(jù)

7、是發(fā)熱、中毒癥狀、白細胞減少血培養(yǎng)陽性糞便培養(yǎng)陽性膽汁培養(yǎng)陽性肥達反應陽性【正確答案】B【例題】持續(xù)發(fā)熱5天的病人，懷疑傷寒，最簡便而陽性率又高的檢查是骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)尿、糞培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)陽性E肥達反應【正確答案】B【例題】男性29歲，發(fā)熱7天，食欲減退，乏力，腹瀉，腹脹。起病后曾先后自服氨芐 西林及喹諾酮類等藥，發(fā)熱仍不退。體檢：腹部脹氣，脾肋下1cm。血白細胞2.6X109/L。 高度懷疑傷寒，為進一步確診應檢查血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)尿培養(yǎng)E肥達反應【正確答案】B【例題】男性30歲，發(fā)熱7天，伴納差、腹脹，患病前有涉水史。體檢:T 39.8C,P84 次/分，脾肋下2cm。血白細胞3.6X10

8、9/L,中性粒細胞55%，淋巴細胞45%。那種診斷可 能性大流行性感冒斑疹傷寒粟粒性結核。傷寒鉤端螺旋體病【正確答案】D【答案解析】男性，發(fā)熱伴納差、腹脹，T 39.8C，但P84次/分，有相對緩脈，體檢有脾 大。血白細胞不高，中性粒細胞下降。支持傷寒診斷?；颊呋疾∏坝猩嫠罚瑧紤]是否有 鉤端螺旋體病，但患者無皮膚黏膜充血表現(xiàn)，無腓腸肌疼痛，外周血象白細胞不高，中性粒 細胞也不高，不支持該病。斑疹傷寒患者頭痛非常明顯，多在發(fā)熱4 5天時出現(xiàn)充血或出 血性斑丘疹，外周血白細胞及分類正常，該患者的表現(xiàn)不支持此病。流行性感冒患者無脾大， 無相對緩脈，常伴咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀，所以不考慮該病。粟

9、粒性結核患者無相對緩脈，常伴呼吸道癥狀，所以不支持該診斷?！纠}】關于傷寒下列哪項不正確起病急，開始以高熱為表現(xiàn)病程第24周傳染性大復發(fā)時癥狀輕，并發(fā)癥少肥達反應在病程第3 4周陽性率最高再燃時癥狀加重【正確答案】A六、并發(fā)癥（一）腸出血：最常見，多見于病程第23周。（二）腸穿孔：最嚴重，多見于病程第23周。穿孔前常有腹脹、腹瀉或腸出血，穿孔 部位多在回腸末端。右下腹突然劇烈疼痛，伴惡心嘔吐、冷汗、脈快、體溫與血壓下降。隨后 出現(xiàn)腹膜炎征象，體溫再度升高，肝濁音界縮小或消失，腹部X線檢查可見游離氣體，血白 細胞增高伴核左移。（三）中毒性肝炎：特征為肝大，壓痛，少數(shù)患者可有輕度黃疸，ALT上升。

10、（四）其他：中毒性心肌炎、支氣管肺炎等。七,診斷及確診依據(jù)流行病學依據(jù)臨床依據(jù)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴全身中毒癥狀，表情淡漠、食欲不振、腹脹；胃腸癥狀，腹痛、腹 瀉或便秘；以及相對緩脈，玫瑰疹和肝脾腫大等體征。如并發(fā)腸穿孔或腸出血對診斷更有幫助。實驗室依據(jù)血和骨髓培養(yǎng)陽性有確診意義。夕卜周血白細胞數(shù)減少、淋巴細胞比例相對增多，嗜酸性粒 細胞減少或消失。肥達反應陽性有輔助診斷意義。幾治療（一）一般治療隔離與休息；護理與飲食（二）對癥治療高熱：多用物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸，50%甘油或液體石蠟灌腸，禁用高壓灌腸和瀉劑。腹脹：少進食豆奶、牛奶等產(chǎn)氣食物，可肛管排氣，禁使用新斯的明等促進腸蠕動藥物。

11、腹瀉：低糖低脂食物其他：腎上腺皮質激素的使用（三）病原治療（療程均為14天）氟喹諾酮類：首選。孕婦、哺乳期婦女及兒童禁用。氯霉素：應密切觀察血象，尤其粒細胞減少?？梢娧“鍦p少、再障。頭泡菌素：少數(shù)病人療效不佳，不作為首選。（四）并發(fā)癥治療腸出血：禁食。使用止血劑，根據(jù)出血量輸入新鮮血液。大量出血內(nèi)科治療無效時，可考慮手術。腸穿孔：禁食，胃腸減壓，加強抗菌藥物治療，控制腹膜炎。及時手術治療。中毒性心肌炎：足量有效抗菌藥物治療下，應用糖皮質激素、改善心肌營養(yǎng)藥物。如出現(xiàn)心力衰竭，可在嚴密觀察下應用小劑量洋地黃制劑。【例題】女性，29歲，持續(xù)發(fā)熱10天，呈稽留熱。查體，精神萎靡，反應淡漠，T39.5 C, 心率76次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm , WBC1.4 x109/L,N40% , L60%，肥達氏反應 O 1:80 , H1:160