兒童青少年糖尿病

1、兒童青少年糖尿病駐馬店市中心醫(yī)院楊小東兒童及青春期糖尿病通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病。臨床上不作為獨(dú)立診斷病史張XX，女，12歲主訴： 乏力、口渴1年余，腹痛、嘔吐2天，加重8小時(shí)。現(xiàn)病史：1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、口渴，無(wú)發(fā)熱咳嗽、咳痰、出汗，在駐馬店159醫(yī)院診斷為 “1型糖尿病”，給予住院注射胰島素治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后血糖控制不佳，2天前出現(xiàn)腹痛、嘔吐，在當(dāng)?shù)刂委熚匆?jiàn)好轉(zhuǎn)，8小時(shí)前患者上述癥加重，出現(xiàn)煩躁、意識(shí)模糊，急來(lái)我院就診，急診以“1型糖尿病并酮癥酸中毒”收入院，發(fā)病來(lái)飲食、睡眠差，小便頻多，大便無(wú)。病史既往史：無(wú)特殊，個(gè)人史：出生于上蔡縣，第2胎，第2產(chǎn)，足月陰道自然分娩，

2、單胎。出生時(shí)無(wú)窒息搶救史，生后母乳喂養(yǎng)，無(wú)適時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒。家族史：父親身體患有甲亢，余體檢，無(wú)糖尿病家族史體格檢查T(mén)：37.2，P：136次分 R：20次分Bp：10481mmHg嗜睡、口唇、皮膚干燥，呼吸深快。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率快，律齊，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)巴氏癥陰性。輔助檢查 即刻血糖：29.5mmol/L（本院，2018-01-20）可能診斷根據(jù)上述病史，該患者最可能診斷是什么？根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。高度懷疑是糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒思路： 1.糖尿病診斷：口渴、多尿癥狀，空腹血糖7.0mmol/L。2.急性并發(fā)癥診斷 患者血糖高，食欲差、惡心、嘔吐、

3、心悸，伴有煩躁、心悸，呼氣有爛蘋(píng)果味，有脫水體征。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降） 加上隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè) 或11.1空腹血糖（FPG） 或7.0葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖糖耐量試驗(yàn)（用 1.75 無(wú)水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷，最大不超過(guò)75）11.1無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查進(jìn)一步檢查對(duì)該病例要想到糖尿病急性并發(fā)癥的可能，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行那些檢查進(jìn)一步檢查靜脈血糖血酮體血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)肝、腎功能血常規(guī)、尿常規(guī)進(jìn)一步檢查結(jié)果急查葡萄糖(己糖激酶法) 34.46mmol/L，腎功能：尿素(酶法) 10.34mmol/L、尿酸（

4、酶法）706umol/L，電解質(zhì)正常。酮體 陽(yáng)性，血常規(guī)：白細(xì)胞 24.6109/L、紅細(xì)胞 5.61012/L、血紅蛋白 164g/L、血小板 458109/L、淋巴細(xì)胞% 19.2%、紅細(xì)胞壓積 49.4%、血小板容積 0.46%、血沉 29mm/h，尿常規(guī)：酮體 +3、隱血 +1、葡萄糖 +4、尿蛋白 +1、上皮細(xì)胞 19.30/ul;管型 4.35/ul、上皮細(xì)胞(高倍視野) 3.5/HPF、管型(低倍視野) 12.62/LPF。診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）主要表現(xiàn)有多尿、煩渴、多飲和乏力加重。病情進(jìn)一步加重發(fā)作可出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴有頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，有嚴(yán)重失水體征，呼吸深快

5、，呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮?dú)馕叮?，尿糖和酮體陽(yáng)性；血糖增高，一般16.7-33.3mmol/L,血PH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史都可診斷為（DKA）。鑒別診斷高血糖高滲綜合征（HHS）HHS的臨床體征是嚴(yán)重高血糖伴顯著升高的血漿滲透壓。患者常出現(xiàn)脫水甚至意識(shí)障礙，但無(wú)明顯酮癥酸中毒。實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)有血糖33.3mmol/L，有效滲透壓320mOsm/L；血清碳酸氫根18mmol/L或動(dòng)脈PH 7.35mmol/L；尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。鑒別診斷糖尿病乳酸酸中毒患者表型為乏力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大、嗜睡，可能有服雙胍類(lèi)藥物史。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示明顯酸中毒，但血、尿酮體水平不

6、升高，血乳酸水平升高。青少年糖尿病分型1型糖尿病占大多數(shù)，89.6%。自身免疫所致胰島細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對(duì)缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA, IAA, GADA2型糖尿病僅占少數(shù)，7.4%。胰島細(xì)胞分泌胰島素不足，靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感。少年發(fā)病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young, MODY)常染色體顯性遺傳。青少年糖尿病分型 所有 月齡前發(fā)病的糖尿病均應(yīng)行基因檢測(cè)。 兒童或青年期診斷者，如果不具備 型糖尿病或 型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），則應(yīng)考慮 MODY基因檢測(cè)。 如青少年無(wú)肥胖而出現(xiàn)嚴(yán)重胰島素抵抗，要考

7、慮胰島素受體基因檢測(cè)。兒童青少年DKA的臨床表現(xiàn)對(duì)于不明原因的酸中毒、昏迷患兒，應(yīng)該首先了解有無(wú)糖尿病典型“三多一少”等病史及家族史，并做血糖、尿糖和電解質(zhì)檢查，及時(shí)確定有無(wú)糖尿病DKA。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)疲勞，乏力，精神萎靡：能量利用障礙及機(jī)體電解質(zhì)紊亂所致；皮膚干燥，眼窩凹陷等脫水征象：糖尿高滲等導(dǎo)致脫水；呼吸深大或嘆氣樣呼吸：酸中毒所致深大呼吸，老前輩稱(chēng)“呼吸打手征”；呼吸爛蘋(píng)果味：酮癥時(shí)酮體由呼吸道排出；常見(jiàn)臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛，可類(lèi)似急腹癥：機(jī)制在前文誤診病例中已闡述；進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失：電解質(zhì)紊亂、酸中毒、脫水低血容量及能量代謝障礙所致；WBC增多或核左移：DKA常由感染誘發(fā)，加上

8、DKA時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)；合并感染時(shí)可發(fā)熱：DKA經(jīng)常由細(xì)菌或病毒感染誘發(fā)；兒童DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度糖尿病-酮癥-酸中毒：血糖11.1mmol/L（糖尿?。?；酮血癥和酮尿癥（酮癥）；靜脈血PH7.3；或血HC03-15mmol/L（酸中毒）；兒童DKA嚴(yán)重程度分度 輕度：PH7.3，或HC03-15mmol/L；中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L；重度：PH7.1，或HC03-5mmol/L；兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補(bǔ)液 兒童青少年DKA處理的第一步是補(bǔ)液，而不是想當(dāng)然認(rèn)為是降糖！補(bǔ)液的目的在于，快速補(bǔ)充血容量，打開(kāi)循環(huán)，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。沒(méi)有補(bǔ)液，循環(huán)

9、不打開(kāi)，胰島素應(yīng)用無(wú)法真正起效，單純降糖沒(méi)有任何意義，套用其他疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)循環(huán)的重要性“有循環(huán)則生，無(wú)循環(huán)則死”。兒童青少年DKA的治療原則及目的（一）補(bǔ)液 DKA補(bǔ)液的第二個(gè)目的，是糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。要在補(bǔ)液1小時(shí)后才開(kāi)始使用胰島素。特別是對(duì)于休克患者，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水開(kāi)始后，才能使用胰島素。也就是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂的重要性，這樣做可以避免低鉀血癥導(dǎo)致心律紊亂。兒童青少年DKA的治療原則及目的（二）小劑量胰島素 DKA救治，并不強(qiáng)調(diào)降血糖，血糖下降的速度一般為每小時(shí)2-5mmoL/L，給予小劑量胰島素的本質(zhì)是促進(jìn)酮體排泄、改善機(jī)體對(duì)血糖可能的利用、改善能量代謝！而不是單純

10、降糖！小劑量胰島素輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)兩次尿酮體陰性，血pH7.3，血糖下降至12 mmoL/L）。兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補(bǔ)鉀？ DKA血鉀可能是正常的，但DKA指南強(qiáng)調(diào)積極補(bǔ)鉀，特別是有尿的時(shí)候要大膽積極補(bǔ)鉀，為什么呢？DKA患兒即使血鉀正常，也不能代表患兒不缺鉀，血鉀正常只是假象！兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補(bǔ)鉀？酸中毒的時(shí)候，K+由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，隨著尿液排出，這時(shí)候細(xì)胞內(nèi)缺鉀，但血鉀卻可能是正常的；酸中毒時(shí)，腎小管代償性排出氫離子，同時(shí)回收HCO3-，Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+；DKA患兒常常有進(jìn)食差和嘔吐

11、，K+攝入不足，消化道排出過(guò)多；兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補(bǔ)鉀？DKA處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激激素糖皮質(zhì)激素（體內(nèi)三大應(yīng)激激素之一）分泌增加，促進(jìn)排K+，造成體內(nèi)總體K+缺乏；胰島素治療后，K+進(jìn)入細(xì)胞而血鉀會(huì)迅速下降（胰島素促進(jìn)葡萄糖合成糖原及蛋白質(zhì)合成，這些物質(zhì)合成都需要消耗K+）。兒童青少年DKA的治療原則及目的（三）DKA為什么補(bǔ)鉀？ 臨床上積極補(bǔ)鉀的征象包括：1.患兒有排尿；2.即使沒(méi)有排尿，膀胱有尿（觸診叩診或?qū)颍?.若最初補(bǔ)鉀時(shí)還沒(méi)有血鉀數(shù)值，可以在心電監(jiān)護(hù)下補(bǔ)鉀，只要沒(méi)有高鉀，就要積極使用含鉀液體。兒童青少年DKA的治療原則及目的（四） DKA需要補(bǔ)堿嗎？

12、 只有當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖H4L/(m2.24h)；小年齡；新發(fā)患兒；DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解；重度DKA；碳酸氫鈉治療；就診時(shí)血尿素氮高；補(bǔ)液的第一小時(shí)內(nèi)即使用胰島素；腦低灌注和過(guò)高通氣；兒童青少年糖尿病日常治療一、治療目的暢保持血糖在目標(biāo)范圍。暢保證患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。暢預(yù)防及控制各種合并癥。二、治療策略.生活方式的干預(yù)：生活方式干預(yù)是 型糖尿病的首要治療手段，要注重全家的參與，同時(shí)還應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)師，心理醫(yī)生，社會(huì)工作者和運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家等在內(nèi)的多學(xué)科教育和管理。對(duì)于糖尿病前期和高?；純?，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)以有效降低發(fā)病率。.飲食療法糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（）以達(dá)到治療目標(biāo)。 包括

13、對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估診斷，制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，以便在保證兒童青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。.飲食療法據(jù)美國(guó)兒科協(xié)會(huì) 型糖尿病的指南612歲兒童每日熱量需控制在 90 1200kcal 為宜，13 18歲則需要每日1200kcal以上。.飲食療法供給足夠熱量以保證患兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要熱量建議：根據(jù)不同年齡給予攝取量每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）80100 012個(gè)月 120kcal/kg 1-10歲 10080 1115歲(女)35 16歲(女)30 1115歲(男)8050 1620歲(男)40(

14、中等活動(dòng)量) 50(活動(dòng)量較大)30(活動(dòng)量較小).飲食療法蛋白質(zhì)攝入量占總熱量20攝食甜品，可使用甜味劑，雙肽糖不可吸煙及飲酒治療中應(yīng)注意胰島素注射的部位及注射時(shí)間的安排控制飲食總熱量，避免肥胖低血糖反應(yīng)，低血糖后的高血糖肝、腎功能正常者，可加服二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑(18歲)2.1 碳水化合物推薦每日碳水化合物供能比 45 60，如碳水化合物的來(lái)源為低血糖生成指數(shù)（GL）食物，其供能比可達(dá)60,應(yīng)避免含糖飲料的攝入，減少含蔗糖食物。研究表明高 GL 飲食明顯增加了 2 型糖尿病的發(fā)病率，同時(shí)肥胖成人中，GL與 HbA1c呈正相關(guān)。2.2 脂肪膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的 25% 3

15、0%為宜。 同時(shí)應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例，限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)供能比的 10%。 富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對(duì)血糖控制和降低心血管危險(xiǎn)因素有益，推薦富含長(zhǎng)鏈 - 脂肪酸的食物2.3 蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%20%。 植物來(lái)源蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。 高蛋白膳食在短期內(nèi)有助于減輕體重，但不建議超重或肥胖人群長(zhǎng)期食用。乳清蛋白有助胰島素分泌，改善糖代謝，在短期內(nèi)減輕體重。膳食纖維膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長(zhǎng)期糖尿病控制，谷物膳食纖維還可增強(qiáng)胰島素敏感性。 推薦糖尿病患者的膳食

16、纖維攝入量為 10 14g1000kcal。 糖尿病患者如無(wú)維生素缺乏，常規(guī)大量補(bǔ)充維生素并無(wú)益處，因此不作推薦。.運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)也是一個(gè)重要治療手段。 要注意調(diào)動(dòng)兒童的興趣和積極性，循序漸進(jìn)，更要長(zhǎng)期堅(jiān)持。 需注意若有心肺功能異?；驀?yán)重高血壓者或嚴(yán)重高血糖代謝不穩(wěn)定者需根據(jù)病情在專(zhuān)家指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)，或避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.1 運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅(jiān)持的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，也可采用力量運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練相互結(jié)合。有氧運(yùn)動(dòng)如快走、慢跑、上下樓梯、跳繩、打球、游泳、騎自行車(chē)、登山等。 力量運(yùn)動(dòng)可采用啞鈴、杠鈴以及其他的沙袋、器械等進(jìn)行；柔韌性訓(xùn)練包括各種伸展性活動(dòng)。3.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間運(yùn)

17、動(dòng)強(qiáng)度：可以用脈搏來(lái)衡量。 有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏應(yīng)達(dá)到最大心率的 60% 70%，可參照公式：脈搏 （220 年齡） （60% 75%）。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：堅(jiān)持每天鍛煉至少30min，最好達(dá)到每天30min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。 每周至少完成中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 才可起到控制體重的作用。4.1 二甲雙胍盡管成人 型糖尿病有多種藥物可供選擇，但在兒童青少年，世界上大部分地區(qū)僅批準(zhǔn)二甲雙胍和胰島素應(yīng)用。（）二甲雙胍。 指征：如果患兒代謝尚穩(wěn)定（HbA1c 9%及隨機(jī)血糖 13.9mmol/L），應(yīng)以二甲雙胍開(kāi)始治療。 劑量：初始劑量500mg/D7， 接下的 3 4周內(nèi)每周增加500mg/d，最大不超過(guò)2000mg/d。 療

18、效：現(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍后， HbA1c可有 1% 2%的降低，也可一定程度上降低體重4.1 二甲雙胍注意事項(xiàng)：二甲雙胍單用基本無(wú)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)也極低。 可有胃腸道副作用，包括一過(guò)性的腹痛，腹瀉，惡心等，基本上都可耐受，如嚴(yán)重可暫時(shí)停藥，采用緩釋制劑也可減少胃腸道反應(yīng)。 但在肝腎功能不全，如肝酶升高 3倍以上，嚴(yán)重感染，重大手術(shù)，或放射檢查使用碘化造影劑時(shí)禁用。4.2 胰島素胰島素可快速改善代謝異常并能保護(hù)胰島 細(xì)胞功能。 用于隨機(jī)血糖 13.9mmol/L和（或）HbA1c 9%，糖尿病酮癥酸中毒或代謝不穩(wěn)定的患兒劑量： 天 次中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素或基礎(chǔ)胰島素（0.25

19、0.5u/kg起）往往已能有效控制代謝異常。 如果患兒代謝不穩(wěn)定但無(wú)酸中毒，可聯(lián)用二甲雙胍。4.1胰島素如果二甲雙胍和基礎(chǔ)量胰島素（最高至1.2u/kg聯(lián)用仍不能達(dá)到目標(biāo)，需要逐漸加用餐前胰島素，直到血糖正常。 病情穩(wěn)定后胰島素每次減量 ，過(guò)渡到單用二甲雙胍，過(guò)渡期往往需要 周。4.1胰島素療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。 但據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的青少年 型糖尿病患兒在起始治療時(shí)單用二甲雙胍即可控制病情。 注意事項(xiàng)：如果經(jīng)過(guò)以上治療，血糖仍然不能控制，要重新考慮 型糖尿病的診斷或者加強(qiáng)生活方式的改變。 胰島素的不良反應(yīng)主要是低血糖，也要注意體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。4.2胰島素療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。 但據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的青少年 型糖尿病患兒在起始治療時(shí)單用二甲雙胍即可控制病情。 注意事項(xiàng)：如果經(jīng)過(guò)以上治療，血糖仍然不能控制，要重新考慮 型糖尿病的診斷或者加強(qiáng)生活方式的改變。 胰島素的不良反應(yīng)主要是低血糖，也要注意體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。4.2胰島素值得注意的是，由于 型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病，大多數(shù)患者最終仍需要胰島素治療。 除此以外，其他藥物包括 DDP-4抑制劑，GLP-1受體激動(dòng)劑和 SGLT2抑制劑等盡管已用于成人，但尚未