急性冠脈綜合征PPT

1、關(guān)于急性冠脈綜合征PPT第一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS的概念 ACS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。第二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征非ST 段抬高有ST 段抬高NQMIQwMI 心肌梗塞NSTEMI第三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 非ST段持續(xù)抬高血管未完全閉塞（白色）不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞（紅色）ST段持續(xù)抬高ST段抬高心梗死亡/猝死CK-MB或肌鈣蛋

2、白升高肌鈣蛋白升高或正常第四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成纖維帽內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)脂核外膜第五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及發(fā)病機(jī)制 不穩(wěn)定斑塊破裂 血小板聚集 血栓形成 冠狀動(dòng)脈狹窄加重 冠狀動(dòng)脈痙攣急性或亞急性心肌供氧減少。第七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死 第八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一. 定義

3、動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。第九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、發(fā)生機(jī)制 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常lipid core 脂核血栓第十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二. 臨床表現(xiàn)1.癥狀： 胸痛是主要癥狀第十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月典型心絞痛誘因：在體力活動(dòng)或精神負(fù)荷當(dāng)時(shí)（跑步、上樓、大便）緩解方式：休息或含服硝酸甘油部位：胸骨后中、上段，放射部位為心前區(qū)、左肩或左前臂尺側(cè)性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、瀕死感、燒灼感持續(xù)

4、時(shí)間：3-5分鐘，心絞痛一般不超過15分鐘有無伴隨癥狀（大汗、惡心、嘔吐）典型心絞痛發(fā)作具有時(shí)間相對(duì)固定、誘因固定、勞力強(qiáng)度固定特點(diǎn)冠心病常見癥狀第十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 不典型心絞痛以咽部堵塞感為主：易誤診為咽炎以上肢肢體發(fā)麻為主：易誤診為頸椎病以左頰疼痛或牙痛為主：易誤診為牙髓炎以惡心嘔吐或燒心為主：易誤診為消化系統(tǒng)疾病糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變，心絞痛的癥狀不典型或無心絞痛癥狀高危心絞痛可以伴有黑朦、暈厥、室速、房室傳導(dǎo)阻滯、其他心律失常、低血壓，甚至休克以面部麻木為主的易誤診為口腔或神經(jīng)科疾病第十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月靜息性心絞痛初發(fā)性心絞

5、痛惡化型心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛UA從沒有過心絞痛，1月內(nèi)新發(fā)生原來有SA，1月內(nèi)發(fā)作頻繁，加重，性質(zhì)改變，延長(zhǎng)，誘因改變，療效差由于貧血、感染、甲亢、心律失常等誘發(fā)的心絞痛稱繼發(fā)性不穩(wěn)定性心絞痛。 第十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月14非 S-T 段抬高的心肌梗死 臨床表現(xiàn)與 UA 相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。 UA可發(fā)展為 NSTEMI 或 STEMI 。 第十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月15二. 臨床表現(xiàn)2體征： 大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心功能不全體征。第十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三. 心電圖表

6、現(xiàn) UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn) 2 個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)S-T段下移0.1MV。 NSTEMI的心電圖 ST段壓低和T波倒置比 UA 更明顯和持久，并有演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常 Q波。 兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)志物。第十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三. 心電圖表現(xiàn)變異性心絞痛 S T 段呈一過性抬高。心電圖正常并不能排除ACS的可能性。 第十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ST段抬高的心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月19四.

7、實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌損傷標(biāo)記物 可以幫助診斷 NSTEMI，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。 包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白I（cTnI）。 第二十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、血清心肌酶 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 降至正常MYO（肌紅蛋白） 2h 12h 24-48 h出現(xiàn)最早，但特異性不強(qiáng)cTnT （肌鈣蛋白） 3-4h 24-48h 10-14天 cTnI 11-24 h 7-10天出現(xiàn)稍遲，而特異性高 CK-MB（肌酸激酶同工酶） 4 h 16-24 h 3-4天 四. 實(shí)驗(yàn)室檢查第二十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月21五.

8、 診斷持續(xù)進(jìn)行性加重的胸悶和/或胸痛缺血性心電圖改變心肌損傷標(biāo)記物的變化情況第二十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五. 診斷對(duì)于診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，可以作負(fù)荷心電圖，或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)，可以 直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略 有重要意義。 第二十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈造影(CAG)金標(biāo)準(zhǔn)”第二十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月24顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度和范圍第二十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月25冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D第二十六張

9、，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月26五. 診斷-危險(xiǎn)性分層 根據(jù)病史、疼痛特點(diǎn)、臨床表 現(xiàn)、心電圖及心肌標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果， 可以對(duì)UA/NSTEMI進(jìn)行危險(xiǎn)性分層。低度危險(xiǎn)性-中度危險(xiǎn)性-高度危險(xiǎn)性-第二十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高型心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第二十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 心 血 管 病 分 會(huì)高 危 標(biāo) 準(zhǔn) 建 議 48h 內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作 MI 后心絞痛 持續(xù) 20 min 的靜息性胸痛 硝酸甘油效果差或無效 伴心力衰竭或低血壓/心動(dòng)過緩/心動(dòng)過速 年齡 75歲 ST 段下降0.1mv 血漿肌鈣蛋白明顯升高第

10、二十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的治療治療目的 緩解缺血 預(yù)防嚴(yán)重不良后果(死亡或心肌梗死或再梗死)。治療目標(biāo) 解除心絞痛 預(yù)防 MI 保護(hù)存活心肌 預(yù)防死亡第三十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的治療一般治療 休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療抗缺血治療抗血小板治療抗凝治療冠脈血運(yùn)重建治療第三十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的藥物治療 （一）抗缺血治療 1. 硝酸酯類藥物 減輕癥狀，不降低死亡率 易耐藥 6 10 h 血中無濃度 不良反應(yīng)：頭痛，低血壓 第三十二張，PPT共八

11、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的藥物治療 心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg, 必要時(shí)每間隔 5 min 可以連用 3 次，或使用硝酸甘油噴霧劑。 無效-靜脈滴注硝酸甘油第三十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的藥物治療 2. 受體阻滯劑 受體阻滯劑降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，因而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證時(shí)應(yīng)當(dāng)早期開始使用受體阻滯劑。 小劑量開始逐漸增加 使用受體阻滯劑的目標(biāo)心率為5060次/min。第三十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的藥物治療 3. 鈣離子拮抗劑 變異型可

12、用鈣通道阻滯劑第三十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的藥物治療（二）抗血小板治療乙酰水楊酸ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑第三十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月口服抗血小板治療推薦阿司匹林，負(fù)荷量300mg，維持量75-100mg氯吡格雷，負(fù)荷量300-600mg，隨后每日75 mg 。除非出血，應(yīng)維持12個(gè)月阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效已用氯吡格雷欲行CABG需停藥5天第三十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的藥物治療（三）抗凝治療1.肝素 普通肝素 因

13、容易引起出血，臨床需監(jiān)測(cè)APTT（ 50-70s ），故臨床較少使用。 第三十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI的藥物治療 2.低分子肝素 血漿半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、出血少，皮下注射，使用方便, 不必監(jiān)測(cè)APTT 。 多項(xiàng)試驗(yàn)均證明 UA/NSTEMI 時(shí)使用溶栓療法不能明顯獲益，相反會(huì)增加心肌梗死的危險(xiǎn)。因此不主張?jiān)赨A/NSTEMI 時(shí)使用溶栓療法。第三十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六. UA/NSTEMI藥物治療長(zhǎng)期用藥：他汀類藥物的應(yīng)用 急性期：使內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，擴(kuò)冠遠(yuǎn)期：減少斑塊炎癥過程、穩(wěn)定斑塊血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

14、 ACEI可以降低 心血管事件發(fā)生率第四十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月七. 冠狀動(dòng)脈血管重建治療 對(duì)于非ST段抬高的ACS患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。第四十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月七. 冠狀動(dòng)脈血管重建治療 有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查：(1) UA/NSTEMI 患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(2) 盡管充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；(3) 臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力 衰竭或惡性室性心律失常；(4) 心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示 左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 3

15、5%；(5) 做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者。第四十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）第四十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死-病因及發(fā)病機(jī)制 lipid core 脂核血栓第四十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月44在不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上，各種誘因，造成斑塊破潰，繼而血栓形成；引起冠脈完全阻塞，血供急劇減少或中斷，側(cè)支循環(huán)尚未建立，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30min以上，導(dǎo)致心肌壞死。少數(shù)是由于斑塊內(nèi)出血或冠脈持續(xù)痙攣第四十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4

16、5促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者第四十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病誘因 1.飽餐: 2.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠脈痙攣。 3.左心室負(fù)荷劇增: 4.心排量驟降（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常）（特別是進(jìn)食多量脂肪后）血脂增高，血液粘 稠度增高，引起局部血流緩慢。血小板易于聚集而致血栓形成。重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、用力排便、血壓劇增第四十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 心肌病變 冠脈閉塞后 2030分鐘少數(shù)壞死 12小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶

17、解肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周 形成瘢痕愈合 病理演變第四十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn) 先兆 心絞痛發(fā)作較前頻繁性質(zhì)劇烈持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯 癥狀 疼痛胃腸道癥狀全身癥狀心律失常低血壓休克心力衰竭 體征 心率增加 心律不齊 第一心音減弱三四心音奔馬律第四十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） 級(jí) 無明顯心衰 級(jí)

18、左心衰，肺部啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫 級(jí) 有心源性休克病理生理第五十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第五十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 0.1mVSTEMI心電圖表現(xiàn)第五十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)

19、作于2022年6月STEMI的心電圖動(dòng)態(tài)演變正常超急性期h急性期2d亞急性期2w陳舊期m特征性改變: ST抬高病理Q波T波倒置第五十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月53定位診斷I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室第五十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 1小時(shí)：溶栓12小時(shí)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)1小時(shí)： 高危/65歲：轉(zhuǎn)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)1小時(shí)： 非高危/非高齡：溶栓12小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：直接PCI血流動(dòng)力穩(wěn)：擇期一周PCI第

20、六十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛30min; 相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 發(fā)病12h; 年齡 180 /110 mm Hg) ; 2.3個(gè)月以前發(fā)生過缺血性腦卒中; 3.3周內(nèi)曾行外科大手術(shù),創(chuàng)傷性或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇( 10 min) ; 4.活動(dòng)性消化性潰瘍或24周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血;5.近期( 50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）第六十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)皮冠狀

21、動(dòng)脈支架植入治療67第六十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的 。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第六十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月68冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第六十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月69

22、出院后治療所謂的ABCDE方案： A：阿司匹林，ACEI/ARB和抗心絞痛； B：受體阻滯劑和控制血壓； C：降低膽固醇和戒煙； D：合理膳食和控制糖尿病； E：給于患者健康教育和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。 第七十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例分析患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸煙史。主訴：間斷胸痛1周，暈厥1次3小時(shí)。查體：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齊。第七十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖第七十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例分析1.患者診斷？2.處理？第七十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病例分析3.患者到達(dá)導(dǎo)管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？第七十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例分析4. 心電監(jiān)護(hù)提示室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律伴III度房事傳導(dǎo)阻滯，緊急臨時(shí)起搏器植入，并冠脈造影檢查提示右冠100%全閉，予球囊擴(kuò)張后支架植入，術(shù)后血流恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀測(cè)內(nèi)容？