流腦、乙腦課件

1、流行性腦脊髓膜炎流 行 性 乙 型 腦 炎流行性腦脊髓膜炎（流腦）：是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎，主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季，臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥，嚴重者可有休克及腦實質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變。流行性乙型腦炎（乙腦）：是由乙腦病毒所引起的，經(jīng)蚊蟲叮咬傳播的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。主要通過蚊蟲叮咬傳播，多見于夏秋季。臨床特征為高熱、意識障礙、抽搐、腦膜刺激癥狀。重癥病人可有呼吸循環(huán)衰竭，部分病人可留有后遺癥，腦脊液清亮或微混。概 述病 原 學(xué)腦膜炎奈瑟菌：奈瑟菌屬 G-雙球菌,專性需氧菌，多存在于中 性粒細胞內(nèi)，內(nèi)毒素、菌毛是細菌主要致病因素，對外界

2、抵抗力弱，對消毒劑敏感。 乙腦病毒：屬蟲媒病毒 B 組，球形，直徑 20 40nm ，核心為單股正鏈 RNA ，外有脂蛋白的包膜。對外界抵抗力不強，560C 、 30 分鐘即可滅活。對各種消毒劑都敏感。但耐低溫和干燥。流行病學(xué)疾 病名 稱傳染源傳 播方 式易感人群流行特征流行性腦脊髓膜炎（流腦） 人主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季60%70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。全年發(fā)病，以冬春為主，34月為高峰。流行性乙 型 腦 炎（乙腦）動物和人主要通過蚊蟲叮咬傳播。國內(nèi)的主要傳播媒介為三帶喙庫蚊。普遍易感，以隱性感染多見，成人多因隱性感染而免疫。地域特征

3、,嚴格的季節(jié)性， 80% 90% 病例集中于 7 、 8 、 9 月份，老少均可發(fā)病， 10 歲以下兒童占發(fā)病總數(shù)的 80% 以上。發(fā) 病 機 制 上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期局部炎癥血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管 周圍出血-出血點、瘀斑流腦(普通型)流腦(爆發(fā)型)1 休克型細菌繁殖 內(nèi)毒素 DIC 休克 多器官功能衰竭2 腦膜腦炎型細菌繁殖 內(nèi)毒素 腦血管痙攣、水腫、充血 腦疝形成 小血管痙攣微循環(huán)障礙病毒（蚊蟲叮咬） 人體 病毒血癥 通過血腦屏障 中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙腦病 理 改 變腦膜炎期 軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;嚴重

4、者腦實質(zhì)損害、腦疝形成臨 床 表 現(xiàn)（流腦） 普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期110日，一般23日。由于起病急、進展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人的90%臨 床 表 現(xiàn)（流腦） 普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期大多無癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽性臨 床 表 現(xiàn)（流腦）普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠皮疹( 70%） 皮膚黏膜瘀點或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。 部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。流腦典型的出

5、血性皮疹流腦的瘀點瘀斑臨 床 表 現(xiàn)（流腦）普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)25天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項強直、Brudzinski征(布氏征)和Kernig征陽性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 臨 床 表 現(xiàn)（流腦）普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期體溫下降；瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；臨 床表 現(xiàn)（流腦）暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型多見于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內(nèi)死亡。 臨 床 表

6、現(xiàn)（流腦）暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴重毒血癥大片壞死性紫癜頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽性大片皮下出血點和瘀斑 壞 死 性 紫 癜 (炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍)臨 床 表 現(xiàn)（流腦）暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型腦實質(zhì)損害嚴重：昏迷腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征臨 床 表 現(xiàn)（流腦）暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴重全身毒血癥癥狀頑固性休克、大片瘀斑腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴重臨 床 表 現(xiàn)（流腦） 輕型與不典型流腦輕型流腦 僅有瘀點瘀斑兒童流腦 不典型老年

7、流腦 上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。臨 床 表 現(xiàn)（流腦） 慢性敗血癥型少見，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽性慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點)臨 床 表 現(xiàn)（乙腦） 初期病程初3天(病毒血癥期).起病急驟,發(fā)熱39-40,頭痛/神情倦怠/食欲差/惡心/嘔吐/嗜睡. 小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。 幼兒在高熱時常伴有驚厥與抽搐。 少數(shù):神志淡漠,激惹,頸抵抗.臨 床 表 現(xiàn)（乙腦） 極期(4-10d):腦實質(zhì)損害突出高熱 T達40以上,持續(xù)不退.持續(xù)7-10d,熱度越高,熱程越長則病情越重. 意識障礙

8、 嗜睡至昏睡或昏迷,定向力障礙.發(fā)生率:50-94%.最早病程1-2d,多見于3-8d,持續(xù)7-10d.重者1月.持續(xù)時間越長則病情越重。驚厥或抽搐 發(fā)生率40-60%. 是乙腦嚴重癥狀之一。由于腦部病變部位與程度不同，可表現(xiàn)輕度的手、足、面部抽搐或驚厥，也可為全身性陣發(fā)性抽搐或全身強直性痙攣，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，均伴有意識障礙。臨 床 表 現(xiàn)（乙腦） 極期(4-10d):腦實質(zhì)損害突出呼吸衰竭(中樞性) 發(fā)生率15-40%.為乙腦主要死亡原因。 由于:腦實質(zhì)炎癥,缺氧,腦水腫,腦疝,顱內(nèi)高壓,低鈉性腦病等原因引起.以延腦呼吸中樞病變?yōu)橹饕? 脊髓病變:周圍性呼衰(呼吸肌癱瘓) 高熱

9、,抽搐,呼衰為極期的嚴重表現(xiàn).常互為因果,相互影響,加重病情. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 病程第10d.淺反射消失,深反射先亢進后消失. 腦膜刺激征:病毒浸襲腦血管內(nèi)皮C,脈絡(luò)叢上皮C,蛛網(wǎng)膜/神經(jīng)束膜上皮C,產(chǎn)生炎癥和變性.但嬰幼兒無前囪隆起. 大小便失禁,尿潴留.臨 床 表 現(xiàn)（乙腦） 極期(4-10d):腦實質(zhì)損害突出6 循環(huán)衰竭 少見 原因:內(nèi)臟淤血,有效循環(huán)血量減少;胃腸道出/滲血;代謝紊亂,毒素吸收致血管麻痹;心肌病變;延腦血管舒縮中樞病變.臨 床 表 現(xiàn)（乙腦） 恢復(fù)期 極期過后體溫在2-5天降至正常,昏迷轉(zhuǎn)為清醒,多在2周左右痊愈. 有患者有一短期精神“呆滯階段”,以后言語/表情/運

10、動及神經(jīng)反射逐漸恢復(fù)正常.部分病人恢復(fù)較慢,需13個月以上. 表現(xiàn):持續(xù)低熱,多汗,失語,癡呆,癱瘓,癲癇發(fā)作等.但經(jīng)積極治療,常可在6個月內(nèi)恢復(fù)臨 床 表 現(xiàn)（乙腦） 后遺癥期發(fā)生率：(5-20%) 如6個月仍有如失語,肢體癱瘓,意識障礙,精神失常,強直痙攣,癡呆等癥狀. 經(jīng)積極治療，可有不同程度恢復(fù)。 癲癇發(fā)作持續(xù)終身. 后遺癥重者仍可引起死亡。 臨 床 表 現(xiàn)（乙腦） 輕型 普通型 重型 極重型體溫高低 39數(shù)千 腦膜炎 雙球菌其他 無季節(jié) 原發(fā)病灶 膿樣 似流腦 其他化化腦 膿細菌結(jié)腦 無季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核病史 有結(jié)核中 有薄膜 或數(shù)百 桿菌 毒癥狀乙腦 夏秋季 腦

11、實質(zhì)損 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 害為主 或微混 IgM(+)治療(流腦普通型)一般治療 按呼吸道傳染病隔離 強調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。對癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓 20甘露醇12g/(kg次)， 兒童0.25g/(kg次)， 每46小時1次。治療(流腦普通型)病原治療(一) 首選青霉素: 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時 僅透過10%30%，需大劑量， 成人:每日20萬U/(kg日) 兒童:2040萬U/(Kg日) 連續(xù) 57天。 尤適于敗血癥患者。 治療(流腦普通型)病原治療(二) 氯霉素: 抑菌劑，具良

12、好抗菌活性，易透 過血腦脊液屏障（為血藥濃度的 30%50%）。 成人: 23 g/d 兒童: 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉(zhuǎn)后口服。療程57days。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。治療(流腦普通型)病原治療(三) 磺胺嘧啶（SD) + TMP 成人: 首次分別為1.6g及0.2g，以后每 日2次,每次分別為1.2g及0.15g 兒童: 每日分別為76mg100mg/kg 及510mg/kg 復(fù)方新諾明（SMZ+TMP） 劑量同上治療(流腦普通型) 病原治療(四) 頭胞菌素: 殺菌劑，易透過血腦屏障， 不良反應(yīng)小； 頭胞噻肟

13、或頭胞曲松: 成人: 2g/d，兒童: 50100mg/(kgd)， 頭胞噻肟 q6h，頭胞曲松 q12h 缺點：價格昂貴 適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺 藥的病人。治 療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型)盡早抗菌藥物治療: 青霉素首選抗休克治療： 擴容糾酸，血管活性藥物（654-2， 0.30.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次)， 1015分鐘一次，多巴胺）。腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用3天以內(nèi)抗DIC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素每次 0.51mg/kg，46小時重復(fù)一次。保護重要臟器治 療(暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型)盡早抗菌治療:（青霉素、磺胺、三代頭孢等）減輕腦水腫，防止腦疝

14、： 及時脫水降顱壓;20%甘露醇和50%GS。腎上腺皮質(zhì)激素:（重癥短期使用DXM）， 1020mg/(kgd)，兒童0.20.5 mg/(kgd)，iv。呼吸衰竭: 吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、 呼吸興奮劑高熱及驚厥: 物理降溫與藥物降溫，及早使用 鎮(zhèn)靜劑。治療(乙腦)治療 無特效抗病毒藥. 對癥,支持治療,維持水電平衡. 重點:高熱,抽搐,腦水腫和呼衰.對癥治療 主要抓好三關(guān). 高熱,驚厥,呼衰是降低病死率的關(guān)鍵.治療(乙腦)對癥治療1高熱 物理降溫可用30%酒精擦浴.在腹股溝,腋下,頸部放置冰袋;也可用降溫床或冷褥. 藥物 上述方法效果不顯時,可采用亞冬眠療法,肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0

15、.5-1mg/kg/次,每46小時一次,同時加用物理降溫,使體溫降至38左右治療(乙腦)對癥治療2驚厥或抽搐 (1) 多數(shù)抽搐者，降溫后即可止驚。(2) 腦水腫脫水劑治療.一般可用20%甘露醇1-2g/kg靜脈注射或快速靜滴,每4-6小時一次.(3) 呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,應(yīng)及時吸痰,保持呼吸道通暢.必要時作氣管切開.(4) 鎮(zhèn)靜藥。 治療(乙腦)對癥治療呼衰治療 1.給氧 一般用鼻導(dǎo)管低流量給氧2.腦水腫所致-應(yīng)用脫水劑 腦水腫所致顱內(nèi)高壓是乙腦常見的征象,亦為昏迷,抽搐及中樞性呼吸衰竭的原因.并可形成腦疝,故應(yīng)及時處理.方法:20%甘露醇或25%山梨醇,1-2g/kg次,15-30分鐘推完,每4-6小時一次.有腦疝者可用2-3g/kg.應(yīng)用脫水療法注意水與電解質(zhì)平衡。 治療(乙腦)對癥治療呼衰治療 3.保持呼吸道暢通 定時翻身拍背,吸痰,給予霧化吸入以稀釋分泌物。 纖支鏡吸痰 氣管切開:凡有昏迷,反復(fù)抽搐,呼吸道分泌物堵塞而致發(fā)紺,肺部呼吸音減弱或消失,反復(fù)吸痰無效者,應(yīng)及早氣管切開 呼吸機 治療(乙腦)對癥治療呼衰治療 4.應(yīng)用呼吸興奮劑 在自主呼吸未完全停止時使用效果較佳?？捎寐遑惲帧⒖衫?、利他林等5.改善微循環(huán):血管擴張藥(654-2);納絡(luò)酮(早期)