生命體征的觀察與護理

1、生命體征的觀察與護理課程內(nèi)容第一節(jié) 體溫的評估與護理第二節(jié) 脈搏的評估與護理第三節(jié) 血壓的評估與護理第四節(jié) 呼吸的評估與護理第一節(jié) 體溫的評估和護理一、正常體溫及生理變化二、體溫評估三、體溫的測量一、體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6換算公式：9/532(32)5/9一、體溫的生理變化晝夜周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化一、體溫的生理變化性

2、別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高運動劇烈活動可增加產(chǎn)熱情緒 情緒激動時體溫升高時間 24小時內(nèi)體溫波動范圍不應(yīng)超過平均值0.5，凌晨4-6時最低，下午16-20時最高環(huán)境 外環(huán)境溫度影響體表溫度進食 進食大量蛋白質(zhì)食物使產(chǎn)熱增加二、異常體溫的觀察與護理體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性二、異常體溫的觀察與護理發(fā)熱的判斷低熱37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.

3、6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）超高熱41.0以上（105.8以上）二、異常體溫的觀察與護理發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期常見熱型： 稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱二、異常體溫的觀察與護理體溫上升期 特點：產(chǎn)熱 散熱 表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn) 方式： 驟升 數(shù)小時內(nèi)升至高峰 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等 漸升 逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見于傷寒等 二、異常體溫的觀察與護理高熱持續(xù)期 特點： 產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡 表現(xiàn)： 面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈 搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、 軟弱無力二、異常體溫的觀察與護理退熱期 特點：

4、散熱 產(chǎn)熱 表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕 方式 驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克 漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常二、異常體溫的觀察與護理體溫過高的護理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降 溫后30分鐘測體溫加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因； 治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、 高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml二、異常體溫的觀察與護理體溫過高的護理措施：促進患者舒適休息高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜

5、，空氣流通二、異常體溫的觀察與護理體溫過高的護理措施：心理護理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)二、異常體溫的觀察與護理體溫過低的護理措施 體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia) 體溫低于35稱為體溫不升 原因： 散熱過多 產(chǎn)熱減少 體溫調(diào)節(jié)中樞受損二、異常體溫的觀察與護理 臨床分度 輕度：3235（89.695.0F） 中度：3032（86.089.6F） 重度：30（86.0F） 瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：2325（73.477.0F）二、異常體溫的觀察與護理 臨床表現(xiàn) 發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢

6、、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷二、異常體溫的觀察與護理體溫過低的護理措施環(huán)境溫度 2426保暖措施 加蓋被、置熱水袋、熱飲料等加強監(jiān)測 生命體征 每1小時測量體溫病因治療 積極宣教三、體溫的測量體溫計的檢查目的：保證體溫計的準(zhǔn)確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35以下,同一時間放入已測 好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用三、體溫的測量體溫測量的方法【操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門34cm時間3分鐘10分鐘3分鐘三、體溫的測量體溫測量的方法【注意事項】測量體

7、溫前，應(yīng)點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是 否完好，水銀柱是否在35以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護，防止意外三、體溫的測量體溫測量的方法【注意事項】若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量 新入院患者每日測量體溫4次，

8、連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次第二節(jié) 脈搏的評估與護理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護理三、脈搏的測量一、正常脈搏及生理變化脈搏： 隨著心臟的收縮和舒張，在表淺動脈上 可摸到一次博動，稱為脈博。每分鐘脈博跳動的次數(shù)稱為脈率。 【在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse),簡稱脈搏(pulse) 】一、正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化脈率(pulse rate)脈律：指脈搏

9、的節(jié)律性；正常跳動均勻，間隔時間相等脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常強弱相同動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性一、正常脈搏及生理變化 脈率 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率) 正常情況： 60100 次/分 脈率和心率一致一、正常脈搏及生理變化 影響脈率的因素年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物二、異常脈搏的評估及護理心動過速(tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分 見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足 一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩

10、(bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分 見于顱內(nèi)壓增高、房室 傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理 一般護理休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒勿用力排便自我監(jiān)測脈搏觀察藥物的不良反應(yīng) 三、脈搏的測量脈搏測量的部位 淺表、靠近骨骼的大動脈 常用部位 ：最常選擇橈動脈三、脈搏的測量脈搏測量的方法 目的： 判斷脈搏有無異常 動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況 協(xié)助診斷三、

11、脈搏的測量脈搏測量的方法 注意事項勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘第三節(jié) 血壓的評估與護理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護理三、血壓的測量基本概念血壓（blood pressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolic pressure)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolic pressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值基本概念脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(me

12、an arterial pressure) 舒張壓1/3脈壓一、正常血壓及生理變化 正常血壓收縮壓 ：90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓： 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 ：3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 一、正常血壓及生理變化血壓的生理變化 年齡: 隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著 性別: 更年期前，女性血壓低于男性 更年期后，差別較小 晝夜和睡眠: 傍晚最高 睡眠不佳，血壓升高一、正常血壓及生理變化 體型: 高大、肥胖者血壓較高 體位: 臥位坐位立位

13、 身體不同部位: 右上肢高于左上肢（1020mmHg） 下肢血壓高于上肢（2040mmHg） 環(huán)境 寒冷環(huán)境，血壓略升高 高溫環(huán)境，血壓略下降 其他：運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、 藥物等二、異常血壓的評估及護理高血壓 指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因：原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) WHO/ISH高血壓分級(1999年) 二、異常血壓的評估及護理低血壓 血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見于大量失血、休克、急性心力衰竭等二、異常血壓的評估及護理異常血壓的護理 良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒 （老年護理學(xué)104

14、頁）堅持運動 加強監(jiān)測 健康教育三、血壓的測量血壓計的種類 水銀血壓計（mercury manometer） 無液血壓計（aneroid manometer） 電子血壓計血壓計的構(gòu)造 加壓氣球和壓力活門 袖帶 血壓計三、血壓的測量電子血壓計 袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值 優(yōu)點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差三、血壓的測量血壓測量的方法 目的 判斷血壓有無異常 動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能 協(xié)助診斷三、血壓的測量血壓測量的方法 操作步驟核對測量：肱動脈/腘動脈整

15、理血壓計體位恢復(fù)記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 三、血壓的測量 體位 手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān) 纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜三、血壓的測量 注氣 聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處 注氣至肱動脈搏動消失再升高 2030mmHg(2.64kPa) 放氣 以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜 注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化 判斷 當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?

16、WHO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)三、血壓的測量血壓測量的方法 注意事項定期檢測、校對血壓計對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性第四節(jié) 呼吸的評估與護理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護理三、呼吸的測量四、促進呼吸功能的護理技術(shù)五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法一、正常呼吸及生理變化呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自

17、身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。一、正常呼吸及生理變化呼吸過程 外呼吸（external respiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運輸(gas transport)內(nèi)呼吸 (internal respiration)一、正常呼吸及生理變化正常呼吸 頻率：1620 次/分（有些教材中16-18次每 分），節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力 呼吸與脈搏比為1:4 男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主一、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快，老人稍慢 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時

18、呼吸減慢 情緒：情緒激動時增快性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 環(huán)境：二、異常呼吸的觀察頻率異常 呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分 見于發(fā)熱、疼痛、甲亢 體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分 呼吸過緩 (bradypnea) 特點：呼吸頻率12次/分 見于顱內(nèi)壓增高、麻醉、鎮(zhèn)靜劑使用過量節(jié)律異常 二、異常呼吸的觀察蟬鳴樣(strident)呼吸 特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào) 見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸 特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲 見于昏迷者二、異常呼吸的觀察呼吸困難 主觀上感到空

19、氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常常見的癥狀和體征二、異常呼吸的觀察 吸氣性呼吸困難 特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥 見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫 呼氣性呼吸困難 特點：呼氣費力 見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫 混合性呼吸困難 特點：吸氣、呼氣均感費力 見于廣泛性肺部疾病三、異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護理健康教育（護理學(xué)基礎(chǔ)293頁）四、呼吸的測量目的 判斷呼吸有無異常 動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能 協(xié)助診斷方法 （養(yǎng)老護理教材45頁）供氧裝置 氧氣筒及氧氣表氧氣筒 容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門 氧氣表 由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間可按下列公式