輸血與圍術(shù)期血液保護(hù)(2013-04-20)

1、輸血與圍術(shù)期血液保護(hù)廖 刃四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科輸血的目的？“維持血液基本功能”1、運(yùn)輸絕對(duì)保證血容量 合理輸入紅細(xì)胞2、凝血維持正常凝血功能3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂4、免疫同種異體血抑制免疫血容量萬(wàn)萬(wàn)歲! 紅細(xì)胞萬(wàn)歲! 凝血功能千歲! 內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)命百歲!成分輸血?jiǎng)?chuàng)傷和失血紅細(xì)胞貧血紅細(xì)胞凝血功能障礙血漿，血小板凝血因子低蛋白血癥白蛋白替換血液中的有害物質(zhì)輸血適應(yīng)癥16 million units of whole blood donated annuallyPlasmaCryoprecipitatePlateletsRed blood cellsCentrifuged blood什么是

2、成分輸血？ 將全血分離制備成各種血液成份 只給病人輸注其需要的血液成份 減少輸入可引起輸血反應(yīng)和過敏反應(yīng)的血液成份 減少經(jīng)輸血傳播病毒的危險(xiǎn) 病毒在各血液成份中的分布不均 白細(xì)胞 血漿血小板紅細(xì)胞 為病毒滅活創(chuàng)造條件Differential CentrifugationFirst CentrifugationWhole Blood Main BagSatellite Bag 1Satellite Bag 2 RBCsPlatelet-rich PlasmaFirstClosed SystemDifferential CentrifugationSecond CentrifugationPlat

3、elet-rich Plasma RBCs PlateletConcentrate RBCsPlasmaSecond全血全血的儲(chǔ)存條件：4 ,35天1.RBC 4 ，42天，可冷藏保存2.新鮮冰凍血漿（FFP） 自血液采集后68 h之內(nèi)經(jīng)分離置-50 中速凍成塊,然后在-30 中保存一年,其幾乎含有全部的凝血因子,包括不穩(wěn)定因子F和F；保存滿1年后為普通冰凍血漿，最長(zhǎng)可保存至5年3.血小板 2024 ,5天4.冷沉淀 -18 中保存1年全血/新鮮全血1.RBC - 1周存活98%，2周存活85%，3周存活70% ，510d為新鮮血2.粒細(xì)胞 - 24h全部喪失功能，8h內(nèi)為新鮮血3.血小板 -

4、 12h內(nèi)為新鮮血4.凝血因子 - 24h 活性50%5.凝血因子 - 35d活性50%新鮮全血輸注急性大量失血/創(chuàng)傷/血液置換 對(duì)患者無(wú)特殊治療效果 白細(xì)胞、血小板、凝血因子含量低 增加白細(xì)胞免疫反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) WHO教材：針對(duì)不能制備血液成分的發(fā)展中國(guó)家組織的供氧/耗氧平衡 Hb * SaO2* CO SvO2 - 75 VO2 血紅蛋白的安全水平 1、呼吸功能 2、心功能 3、全身耗氧量 4、SvO260%紅細(xì)胞最基本的功能：攜帶氧氣肺動(dòng)脈血氧飽和度（SvO2）的意義臨床意義肺動(dòng)脈血上腔靜脈血正常均值7555%正常下限6045%嚴(yán)重酸中毒5035%多臟器衰竭4030%死亡2520%是否輸入濃縮

5、紅細(xì)胞： 血紅蛋白10g/dL可以不輸 血紅蛋白6或7g/dL應(yīng)考慮輸，10g/dL以保障足夠的氧輸送。現(xiàn)有輸血指南2000年 中國(guó)衛(wèi)生部 臨床輸血技術(shù)規(guī)范2006年 ASA 圍術(shù)期輸血和輔助治療指南2008年 AAGBI 紅細(xì)胞輸注指南 大部分臨床輸血指南均基于對(duì)麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的調(diào)查，專家意見，以及對(duì)其他文獻(xiàn)或資料的參考。 目前幾乎所有提倡限制性輸血的指南的依據(jù)均來(lái)源于同一關(guān)于危重患者輸血指征的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。 將來(lái)應(yīng)進(jìn)行更多的RCT以驗(yàn)證目前的輸血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。 A multicenter randomized controlled cli

6、nical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999; 340:409-417.目前存在的問題圍術(shù)期輸血指征評(píng)分（POTTS）Peri-Operative Transfusion Trigger Score加分維持基本正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度維持SpO2 95%時(shí)所需吸入氣氧濃度中心體溫心絞痛0不需要35%40 日?；顒?dòng)或休息安靜時(shí)發(fā)生 Hb * SaO2 * CO 氧供/氧耗平衡 - VO2 加分維持基本正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度維持SpO2 95%時(shí)所需吸入氣氧濃度中心體溫心絞

7、痛0不需要35%40 日常活動(dòng)或休息安靜時(shí)發(fā)生上述四項(xiàng)總計(jì)分加6分為POTTS總分。最高分為10分，即總分10分算10分。本評(píng)分為動(dòng)態(tài)評(píng)分，即在每一次準(zhǔn)備輸入同種異體紅細(xì)胞懸液前均需評(píng)分。POTTS指導(dǎo)組N=807-10g指南組N=8810g組N=75合計(jì)性別（男/女）26 /5438 /5035 /40年齡（歲） 47.117.250.716.950.817.7體重（kg） 58.29.457.611.359.213.4BMI22.53.322.24.122.24.5亞?？平y(tǒng)計(jì)普外27 (33.8%)21 (23.9%)33 (44.0%)81骨科42 (52.5%)52 (59.q%)32

8、 (42.7%)126心臟1 (1.3%)2 (2.3%)1(1.3%)4腦外6 (7.5%)5 (5.7%)5(6.7%)16泌尿02 (2.3%)1(1.3%)3婦科3 (3.8%)5 (5.7%)3(4.0%)11其他1 (1.3%)1 (1.2%)02美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)ASA 級(jí)22 (27.5%)27 (30.7%)26 (34.7%)75ASA 級(jí)42 (52.5%)49 (55.7%)32 (42.7%)123ASA 級(jí)11 (13.8%)12 (13.6%)17 (22.7%)50ASA 級(jí)5 (6.25%)005惡性腫瘤14 (17.5%)22 (25.0%)24

9、 (32.0%)60表1 術(shù)前基本情況的比較POTTS指導(dǎo)組N=807-10g指南組N=8810g組N=75手術(shù)時(shí)間(min)221111227113247141麻醉時(shí)間(min)289117301121312152術(shù)中失血量（ml）727816853728753638晶體量（ml）1471896139374116241068膠體量（ml）109361110776251030730尿量（ml）581488610613645585表2 手術(shù)和麻醉時(shí)間及術(shù)中情況比較POTTS指導(dǎo)組N=807-10g指南組N=8810g組N=75術(shù)中輸血人數(shù)12 (15.0%)*#45 (51.1%)66 (88.

10、0%)術(shù)中人均輸血量(U/ml)0.61.9*#1.92.52.72.1術(shù)中輸血漿人數(shù)15 (18.8%)18 (20.5%)17 (22.7%)術(shù)中人均輸血漿量（ml）9725198247110272應(yīng)用自體血回輸人數(shù)12 (15.0%)12 (13.6%)11（14.7%）術(shù)后輸血人數(shù)17 (21.3%)18 (20.5%)21 (28.0%)術(shù)后人均輸血量(U)0.61.4*0.92.41.43.9術(shù)后輸血漿人數(shù)4 (5.0%)8 (9.1%)9 (12.0%)術(shù)后人均輸血漿量（ml）42194*52183*181614輸血相關(guān)不良反應(yīng)002（血壓下降1，寒戰(zhàn)1）表3 術(shù)中和術(shù)后輸血情況

11、的比較POTTS指導(dǎo)組N=807-10g指南組N=8810g組N=75合計(jì)術(shù)后ICU入住人數(shù)8 (10.0%) *13 (14.8%)17 (22.7%)38出院后隨訪期死亡1(多發(fā)傷，高位截癱，術(shù)后4，8周隨訪成功，術(shù)后12周隨訪已死亡)02 (消化道出血1，術(shù)后8周隨訪已死亡，肺膿腫1，術(shù)后16周隨訪已死亡)3感染性并發(fā)癥1 （1.3%）*#7 (7.9%)9 (12.0%)17切口愈合情況甲級(jí)愈合73 (91.3%)81 (88.6%)64 (85.3%)乙級(jí)愈合5 (6.3%)5 (5.7%)9 (12.0%)丙級(jí)愈合2 (2.5%)2 (2.3%)2 (2.7%)拆線時(shí)間（天）14.

12、14.814.95.314.35.2表4 術(shù)后并發(fā)癥及切口愈合情況的比較新鮮冰凍血漿輸注指征 先天性或獲得性凝血功能障礙 PT及APTT中值的1.5倍/DIC 急性大失血 創(chuàng)面彌漫性滲血 緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用 補(bǔ)充抗凝血酶 有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù)成分：包含所有血漿蛋白、凝血因子血小板輸注指征 Plt50109/L的術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性輸注 Plt100109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血 先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無(wú)力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血Plt 50109/L 無(wú)需輸注 Plt 10 50109/L 酌情輸注 Plt 10109/L 立即輸注冷沉淀

13、輸注指征 甲型血友病患者有外傷或活動(dòng)性出血 纖維蛋白原缺乏癥（1g/L） DIC低凝期 VitK依賴性凝血因子缺乏 嚴(yán)重感染患者，特別是感染導(dǎo)致的DIC冷沉淀成分： 因子，因子，vWF因子，纖維蛋白原，纖維結(jié)合蛋白 富含 因子和纖維蛋白原，用于治療 因子缺乏、血友病甲或纖 維蛋白原缺乏癥凝血酶原復(fù)合物：含、 、 因子纖維蛋白原制劑白蛋白血漿制品大量輸血（Massive transfusion,MT） 24小時(shí)內(nèi)輸血量循環(huán)血容量 3小時(shí)內(nèi)輸血量1/2循環(huán)血容量 輸入的濃縮紅細(xì)胞20U 出血速度150ml/min RBC輸注20U后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、 酸中毒、低體溫大

14、量輸血的凝血障礙 手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋白溶解、抗凝劑的影響 酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性 低體溫時(shí)血小板功能降低，當(dāng)患者體溫低至32時(shí)，血小板可黏附血管壁，但不能被活化 人工膠體液如HES影響VWF和F功能 輸血量2500ml即有出血傾向 輸血量5000ml時(shí)1/3的患者出血 輸血量達(dá)到7000ml必然發(fā)生出血 大量失血啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血途徑，消耗的凝血因子有、大量輸血的凝血病理 先補(bǔ)液，后輸血 早期血漿和血小板治療 如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀 維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計(jì)數(shù)50100109/L，可保持正常的凝血功能大出血的搶救

15、原則控制出血才是決定患者存活最重要因素！大量輸血的凝血障礙常見，一旦出現(xiàn)，很難糾正！ 獲得控制出血的早期輸血需求 預(yù)計(jì)進(jìn)一步輸血需求 實(shí)驗(yàn)室支持 每次MTP的同時(shí)需做一次凝血功能檢查大量輸血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心MTP： 由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉醫(yī)師通過電話或書面指令通知輸血科啟動(dòng)MTP 輸血科立即準(zhǔn)備血液和分發(fā) 每30分鐘輸血科自動(dòng)發(fā)送一次，直至出血被控制或病人死亡 自體輸血 血液保護(hù)相關(guān)藥物 控制外科出血技術(shù) 圍術(shù)期血液保護(hù)措施 術(shù)前自體血儲(chǔ)備（Preoperative Autologous Donation, P

16、AD） 術(shù)中自體血液回收（Intraoperative Cell Salvage, ICS） 急性等容性血液稀釋（Acute Normovolemic Hemodilution, ANH） 自體輸血措施術(shù)中自體血液回收廣泛應(yīng)用于預(yù)期失血量較多的手術(shù) 。可回收手術(shù)野、創(chuàng)面或術(shù)后引流的血液，經(jīng)濾過、洗滌和濃縮等步驟后回輸給患者。 ICS用于可能需要大量血液制品輸入的急診患者可得到最佳效果。 產(chǎn)科手術(shù)：能有效進(jìn)行血液保護(hù)，推薦用于產(chǎn)科急診手術(shù)（剖腹產(chǎn)大量失血、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)道損傷等），預(yù)期發(fā)生大量出血的擇期剖腹產(chǎn)手術(shù)（前置胎盤、胎盤植入等）。 骨科手術(shù)：明顯減少髖關(guān)節(jié)手術(shù)和胸腰段脊柱側(cè)彎手術(shù)中輸血需

17、求。 心臟手術(shù)應(yīng)用ICS可減少輸血或輸入紅細(xì)胞需求。ICS臨床應(yīng)用自體血液回收（CS）減少圍術(shù)期異體血輸注相關(guān)RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析 ：Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2010;14: CD001888.數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL);MEDLINE;EMB

18、ASE;ISI Web of Knowledge 首要指標(biāo)：接受異體和/或自體輸血的患者數(shù)，異體和/或自體輸血量 。 次要指標(biāo)：因出血而再次手術(shù)發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥（血栓形成、感染、腎功能衰竭、非致死性心肌梗死）發(fā)生率，死亡率，以及住院時(shí)間。 Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2010;14: CD001888.共納入75項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT，骨科手術(shù)36項(xiàng)，心臟手術(shù)33項(xiàng)，血管手術(shù)6項(xiàng)。納入Meta分析的患者總數(shù)為4755例，其中2377例患者隨機(jī)分入CS組。結(jié)論：自體血液回輸可有效降低成人擇期心臟手術(shù)和骨科手術(shù)對(duì)同種異體輸血的需求，且對(duì)患者的臨床指標(biāo)無(wú)不良影響。需要大樣本量，