急性左心功能衰竭

1、關(guān)于急性左心功能衰竭第一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)對(duì)AHF的定義為：心功能不全的癥狀和體征急性發(fā)作。以往有無(wú)基礎(chǔ)心臟病均可出現(xiàn)AHF心功能不全的原因包括：收縮功能不全、舒張功能不全、心臟節(jié)律異常、心臟前負(fù)荷或后負(fù)荷過(guò)重AHF通常危及生命，需緊急處理第二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHF的病因和誘因冠心病占AHF病因60%70%，特別是老年人。年輕患者中，AHF常見(jiàn)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心臟病和心肌炎第三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHF病因AHF的病因和誘因慢性心衰失代償急性冠脈綜合征：心肌梗

2、死、不穩(wěn)定心絞痛、AMI機(jī)械性并發(fā)癥、右室梗死高血壓危象急性心律失常心瓣膜返流/心內(nèi)膜炎/腱索斷裂急性重癥心肌炎心臟壓塞主動(dòng)脈夾層產(chǎn)后心肌病非心血管因素：容量負(fù)荷過(guò)多、嚴(yán)重腦損傷、腎功能減退高心輸出量綜合征：敗血癥、貧血、甲亢、分流綜合征第四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HQ伴隨疾病歐洲HF調(diào)查對(duì)住院患者進(jìn)行研究：AMI患者心功能不全的發(fā)病率高達(dá)30%35%，不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)病率為9%超聲心動(dòng)圖亞組顯示：二尖瓣返流占29%，主動(dòng)脈瓣返流占7%，主動(dòng)脈瓣狹窄占7%，二尖瓣狹窄占3%，而且44%患者有陣發(fā)性房性心律失常病史第五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHF分類(lèi)急性失

3、代償性HF：包括新發(fā)AHF和CHF失代償高血壓性AHF肺水腫心源性休克高輸出量性HF右心HF第六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性失代償性HFAHF癥狀漢和體征輕微，達(dá)不到心源性休克、肺水腫、高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓性AHF具有AHF的癥狀和體征，同時(shí)伴有高血壓，左室功能想對(duì)正常，胸部X線(xiàn)符合急性肺水腫表現(xiàn)第八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺水腫胸部X線(xiàn)證實(shí)肺水腫，伴嚴(yán)重呼吸困難、肺部啰音和端坐呼吸，治療前在室內(nèi)吸空氣情況下氧飽和度90%第九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心源性休克心源性休克指糾正前負(fù)荷和依然

4、存在HF所致的組織低灌注表現(xiàn)通常具有一下特征：血壓下降（收縮壓90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg）和/或尿量減少（ 0.5ml/kgh），脈率60bpm伴或不伴器官淤血表現(xiàn)。從低心輸出量綜合征到心源性休克是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程第十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高輸出量性HF其特點(diǎn)是：心輸出量增加常伴心率加快，（原因包括心律失常、甲狀腺毒癥、貧血、Paget病、醫(yī)源性及其它），外周溫暖，肺淤血，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血壓（如感染性休克）第十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月右心HF特點(diǎn)是低心輸出量綜合征，頸靜脈壓升高、肝大和低血壓第十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HQA

5、HF的臨床和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)臨床分型心率SBPCIPCWPKillip/Forrester分級(jí)利尿后尿量低灌注終末器官低灌注急性失代償性心衰+/-偏低/高偏低/高稍高K/F+/-AHF伴高血壓通常增快高+/-18K-/F-+/-+/-+，伴CNS癥狀A(yù)HF伴肺水腫+偏低低升高K/F+/-低心輸出量綜合征+偏低2.216K-/F-低+嚴(yán)重心源性休克90901.818K/F很低+高心輸出量心衰+/-+/-K/F-+-第十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分級(jí)臨床常根據(jù)急性心力衰竭患者的病情進(jìn)嚴(yán)重程度分級(jí)。常用的有3種方法：Kilip分級(jí)Forrest分級(jí)臨床嚴(yán)重程度分級(jí)第十四張，PPT共五

6、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Kilip分級(jí)級(jí) 沒(méi)有心力衰竭。沒(méi)有心功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)和體征，但PCWP可升高，病死率為05%級(jí) 輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)低第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線(xiàn)表現(xiàn)，病死率為10%20%第十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Kilip分級(jí)級(jí) 重度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率為35%40%級(jí) 心源性休克，包括低血壓（收縮壓90mmHg）和外周血管收縮表現(xiàn)，如少尿（ 20ml/h）、紫紺、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促等。病死率為85%95%第十

7、六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Forrest分級(jí)根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為四級(jí)。有4個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)：外周組織是否存在低灌注是否存在肺淤血心排指數(shù)是否2.2minm2PCWP升高是否18mmHg第十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Forrest分級(jí)第十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)灌注情況和肺部啰音情況分級(jí)級(jí)（A組） 溫暖、干燥級(jí)（B組） 溫暖、濕潤(rùn)級(jí)（L組） 冷而干燥級(jí)（C組） 冷而濕第十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HQ臨床嚴(yán)重程度分級(jí)靜息下肺淤血靜息下低灌注無(wú)淤血和低灌注暖而干PCWP、CI正常（代償期）有淤血無(wú)低灌注

8、暖而濕PCWP升高CI正常利鈉肽血管擴(kuò)張劑無(wú)淤血有低灌注冷而干PCWP低或正常CI降低有淤血和低灌注冷而濕PCWP升高CI降低阻力正常 高阻力正行肌力藥鈣增敏劑第二十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHF病理生理 急性嚴(yán)重心肌損傷后負(fù)荷-變時(shí)/變力/松弛失衡，高血壓危象、心律失常等嚴(yán)重左心室功能減退心排血量低血壓外周灌注重構(gòu)、缺血、纖維化、細(xì)胞壞死、凋亡心肌細(xì)胞肥大心動(dòng)過(guò)速冠狀動(dòng)脈灌注酸中毒，化學(xué)基團(tuán)負(fù)荷心排血量減少神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：交感RASS、ADH等陳舊性心肌梗死心室重構(gòu)慢性心力衰竭誘發(fā)因素：感染、貧血心肌缺血等充血壓？室壁張力？血容量？血管阻力？腎血流量減少心肌耗氧量？收縮

9、力調(diào)節(jié)不良Frank-Starling機(jī)制？肌力-頻率關(guān)系？?jī)翰璺影访舾行越档停康诙粡?，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHF病理生理與慢性心力衰竭相比，機(jī)械、血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化具有共同特點(diǎn)，但并不完全一致。這些變化的發(fā)生、發(fā)展時(shí)間或可逆性有極大區(qū)別，主要取決于造成左心室功能減退的原因和基礎(chǔ)心臟病，由于其變化更迅速，所以急性心力衰竭與慢性心力衰竭有很大不同第二十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癥狀第二十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHF的診斷懷疑急性心力衰竭 左室功能障礙評(píng)估癥狀和體征心臟病？ECG/BNP/X線(xiàn)？超聲心動(dòng)圖及其它影像技術(shù)評(píng)價(jià)心

10、功能分型及嚴(yán)重程度分級(jí)特殊類(lèi)型及其危重程度考慮其它診斷 選擇性檢查（血管造影血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、心導(dǎo)管檢測(cè)等）異常異常正常正常第二十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療即刻治療目標(biāo)是改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力血狀態(tài)第二十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHF的即刻治療目標(biāo)急性心力衰竭立即復(fù)蘇如瀕死則行基礎(chǔ)支持和高級(jí)生命支持明確的診斷診斷的流程明確的治療患者痛苦或疼痛動(dòng)脈氧飽和度95%正常心率和節(jié)律平均血壓70mmHg前負(fù)荷足夠心輸出量足夠：糾正代謝性酸中毒靜脈血氧飽和度65%，體征顯示 組織充分灌注鎮(zhèn)靜止痛增加吸氧濃度，考慮CPAP、SIPPV起搏、抗心律失常血管擴(kuò)張劑、容量負(fù)

11、荷足夠時(shí)考慮利尿補(bǔ)液考慮正行肌力藥進(jìn)一步調(diào)整后負(fù)荷動(dòng)態(tài)評(píng)估是是是否否否否否是是否是必要時(shí)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)第二十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HQ緊急評(píng)估、緊急處理 患者出現(xiàn)周?chē)嘧⒉蛔愫?或肺水腫征象，考慮急性左心功能不全：呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰 強(qiáng)迫體位 發(fā)紺、蒼白 大汗煩躁 少尿皮膚濕冷 雙肺干濕啰音 脈搏細(xì)速 血壓變化 意思障礙緊急評(píng)估A：有無(wú)氣道阻塞B：有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無(wú)體表可見(jiàn)大量出血C：有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常呼之無(wú)反應(yīng)、無(wú)脈搏清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑吸痰氣管切開(kāi)或插管心肺復(fù)蘇第二十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于20

12、22年6月次級(jí)評(píng)估與救治懷疑左心功能衰竭： 突然出現(xiàn)周?chē)嘧⒉蛔愫?或肺水腫征象臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、端坐呼吸、窒息感、面色灰白、口唇發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、少尿、皮膚濕冷、雙肺干濕啰音、脈細(xì)數(shù)、血壓變化第二十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)密觀察病情取坐位，雙腿下垂，或者半臥位。嚴(yán)格限制探視大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧飽和度95%以上。面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好進(jìn)行心理安慰和輔導(dǎo)：高度重視該項(xiàng)措施嚴(yán)密觀察病情建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸。注意記錄尿量第二十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月緊急處理強(qiáng)心-正性肌力藥

13、物擴(kuò)血管-減輕心臟前后負(fù)荷藥物利尿鎮(zhèn)靜第三十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜在治療的早期階段，特別是煩躁不安和呼吸困難的患者，是使用嗎啡的指征盡早靜脈應(yīng)用，尤其是對(duì)那些伴有焦慮和呼吸困難者通過(guò)強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜而緩解焦慮，減輕患者的不安和自主神經(jīng)系統(tǒng)活性減少心臟代謝需求對(duì)肺水腫患者，減少靜脈回流、減輕心室充盈壓、減輕肺淤血、增加射血分?jǐn)?shù)，減慢呼吸頻率和心率第三十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜嗎啡：310mg iv / im，必要時(shí)15分鐘重復(fù)一次，可連用23次。也可使用二乙酰嗎啡（5mg緩慢靜脈注射）或哌替啶（50100mg iv / im / ih）。嗎啡、哌替啶可以皮

14、下或肌肉注射，但是在周?chē)苁湛s顯著病人不能保證全量吸收第三十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿通過(guò)促進(jìn)水、鈉和其它離子的排泄使尿量增加，減低血漿和細(xì)胞外液量及體內(nèi)水鈉總量，降低心室充盈壓，減輕周?chē)h(huán)淤血和肺水腫。首先靜脈給予一個(gè)負(fù)荷量，隨后持續(xù)靜脈滴注比單獨(dú)“彈丸”注射更有效第三十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿呋塞米：液體潴留少者2040mg iv，重度體液潴留者40100mg iv或540mg/h ivgtt。持續(xù)滴注達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。靜脈用還可使血管擴(kuò)張、降低右心房壓和肺動(dòng)脈楔壓，降低肺循環(huán)阻力噻嗪類(lèi)利尿劑（雙氫克尿噻2550mg，2次/

15、日）和螺內(nèi)酯（2550mg，1次/日）可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效并有較少的副作用袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)血管藥，比單純大劑量應(yīng)用袢利尿劑更有效，副作用更少第三十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新型利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑抑制血管加壓素對(duì)腎集合管作用，因此增加游離水的清除。腺苷受體拮抗劑減少近側(cè)腎小管Na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿鉀排泄腦利鈉肽第三十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月擴(kuò)血管-減輕心臟前后負(fù)荷藥物松弛血管平滑肌對(duì)全身血管舒張引起靜脈血容量增加，回心血量減少，心室容積、充盈壓和舒張期室壁張力減少（前負(fù)荷降低）舒張靠近心

16、臟的大動(dòng)脈可降低全身阻力（后負(fù)荷降低）和肺動(dòng)脈阻力心室半徑減少和室壁張力減小可降低心肌耗氧量，通過(guò)擴(kuò)張狹窄的冠脈和減少冠脈阻力，提高冠脈灌注量，增加心臟供氧量第三十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油以1020g/min開(kāi)始，每隔510分鐘可增加510 g/min，可逐漸加量至200 g/min，以獲得預(yù)期血流動(dòng)力和臨床反應(yīng)靜脈給藥（尤其在給藥過(guò)快時(shí)）可能出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、胸部不適、心悸、焦慮、肌肉痙攣、暈厥等，避免用于嚴(yán)重低血壓、低血容量、嚴(yán)重貧血、機(jī)械梗阻導(dǎo)致的心衰或顱腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高者靜脈注射期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓。使用硝酸酯類(lèi)前后24小時(shí)禁用磷酸二酯酶抑制劑對(duì)依賴(lài)前

17、負(fù)荷的右室心梗禁用硝酸鹽類(lèi)藥物第三十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝普鈉0.35 g/(kgmin)。以0.3 g/(kgmin)起始劑量靜脈滴注，每510分鐘增加劑量，直到出現(xiàn)預(yù)期血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。常用劑量10200 g/min，最大劑量：300 g/min需避光，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和酸堿平衡，給藥時(shí)避免滲漏于血管外。慎用或禁用于肝腎損害、腦供血不足、甲狀腺功能低下者用藥72小時(shí)以上，監(jiān)測(cè)血漿氰化物濃度。停藥時(shí)逐漸減量，以免反跳第三十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酚妥拉明0.1mg/min靜滴，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.52mg/min。第三十九張，PPT共

18、五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心-正性肌力藥物有外周血管灌注不足（低血壓、腎功能減退）或有肺充血、肺水腫，對(duì)最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)效時(shí)，是使用正性肌力藥物的指征。正性肌力藥物有潛在的危害性，因?yàn)樗黾友醯男枨蠛外}負(fù)荷，故應(yīng)小心根據(jù)平均血壓使用第四十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HQ靜脈推注靜脈滴注多巴酚丁胺無(wú)220 g/(kgmin) :(+)多巴胺無(wú)5 g/(kgmin) :血管加壓（+）米力農(nóng)2575g/kg,1020min0.3750.75 g/(kgmin) 氨力農(nóng)0.250.75mg/kg1.257.5 g/(kgmin) 左西孟坦1224 g/kg,10mi

19、n0.1 g/(kgmin) ，可減少至0.05或增至0.2 g/(kgmin) 去甲腎上腺素?zé)o0.21.0 g/(kgmin) 腎上腺素復(fù)蘇時(shí)1mg iv，35min后重復(fù)氣管內(nèi)給藥無(wú)益0.050.5 g/(kgmin) 第四十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多巴酚丁胺：大劑量導(dǎo)致血管收縮。嚴(yán)重心臟流出道梗阻者禁用，急性心梗和心源性休克合并嚴(yán)重低血壓者慎用。用藥72小時(shí)出現(xiàn)耐受，如繼續(xù)用藥需增大劑量多巴胺：如可能，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量。繼發(fā)于心梗的休克、既往有外周動(dòng)脈閉塞病史而肢體缺血危險(xiǎn)性增加的患者慎用米力農(nóng)：長(zhǎng)期使用導(dǎo)致肝毒性。用藥期間監(jiān)測(cè)血壓、心率血小板

20、及肝功，維持水電解質(zhì)平衡。嚴(yán)重阻塞性主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣疾病，肥厚性心肌病、房顫、房撲患者慎用或禁用第四十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月左西孟坦：用藥前糾正血鉀異常和低血容量狀態(tài)，給藥后需注意檢測(cè)血鉀變化腎上腺素：使用腎上腺素需直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)第四十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃洋地黃：左心衰時(shí)強(qiáng)心苷使心輸出量輕度增加和降低充盈壓對(duì)心肌梗死和急性心衰病人，洋地黃是危及生命的致心律失常事件的因素，因此建議強(qiáng)心苷不用于急性左心衰，尤其是心肌梗死后最好適應(yīng)征：快速心室率房顫等心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心力衰竭。西地蘭：0.20.4mg 靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時(shí)可

21、重復(fù)一次第四十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月進(jìn)一步評(píng)估、救治對(duì)于病情改善不明顯者需要實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，包括增加藥物劑量、換用藥物和考慮聯(lián)合藥物治療尋找病因并進(jìn)行病因治療。第四十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫無(wú)創(chuàng)通氣:持續(xù)正壓通氣 (CPAP)無(wú)創(chuàng)間歇正壓通氣 (NIPPV)第四十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵是左心室輔助裝置。基本原理：通過(guò)股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)12cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml的長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。舒張期冠脈灌注球囊膨脹舒張壓增加收縮期球囊萎縮后負(fù)荷降低第四十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IABP適用