心房顫動(dòng)藥物治療策略

1、關(guān)于心房顫動(dòng)藥物治療策略第一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我國(guó)13個(gè)省14個(gè)自然人群29079人的調(diào)查（抽樣調(diào)查）房顫總患病率0.77（標(biāo)化為0.61）男性0.9，女性0.780歲 7.5瓣膜病性 12.9非瓣膜病性65.2特發(fā)性21.9發(fā)生腦卒中者13.0（非房顫人群為2.4）中華內(nèi)科雜志，2004：43：491心房顫動(dòng)流行情況第二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最常見的持續(xù)性快速心律失常人群中的患病率2美國(guó)共約有220萬(wàn)患者，每年新增16萬(wàn)以上患病率隨年齡而增加，5059歲為0.5，80 89歲為9Kannel WB et al：Am J Cardiol 1998；8

2、2：2N9N第三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Framingham 研究隨訪38年，女性17.1 ，男性21.5 發(fā)生心房顫動(dòng)占內(nèi)科住院病人的67心臟手術(shù)后發(fā)生率平均26.7也是最常見的心律失常急診Kannel WB et al: N Engl J Med 1982;306:10181022Connors S et al: Can J Cardiol 1997:13(Suppl A):19A24AAndrews TC et al: Circulation 1991;84(Suppl III):III236第四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 我校兩附屬綜合性醫(yī)院住院心臟病

3、病人中心律失常50年代占0.63，90年代增至18.84。心房顫動(dòng)在心律失常的病人中占12.5至13.0陳灝珠等：中華內(nèi)科雜志，2003；42：82983214% 病態(tài)竇房結(jié)綜合征13% 心房顫動(dòng)8% 房室傳導(dǎo)阻滯7% 預(yù)激綜合征8%室上性心動(dòng)過速 39% 期前收縮11% 其它58.3%室上性心動(dòng)過速 20.8%期前收縮12.5% 心房顫動(dòng)4.2% 室性心動(dòng)過速4.2% 其它50年代90年代第五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因的變化傳統(tǒng)基礎(chǔ)心臟病依次排列常為：風(fēng)心病、甲亢、高心病、冠心病、心肌病、先心病、肺心病、縮窄性心包炎、病竇、原因不明（特發(fā)性）陣發(fā)性房顫中約45無基礎(chǔ)性心臟

4、病第六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年58.1平均年齡65.5歲高血壓病40.3男:女13:12冠心病34.8占住院病人7.9心力衰竭33.1風(fēng)心病23.9陣發(fā)性房顫33.7特發(fā)性房顫7.4持續(xù)性房顫16.7心肌病5.4永久性房顫49.5糖尿病4.119992001年我國(guó)41家醫(yī)院9297例房顫住院病人基本病因回顧性分析（單項(xiàng)）中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2003年7月3日 第2版第七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月解剖生理病變基礎(chǔ)心房擴(kuò)大，壓力增高（高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、甲亢，左房為主；先心病、肺心病，右房常見）心房肌缺血、梗死、纖維化（高血壓、冠心病、風(fēng)心?。┬姆考⊙?/p>

5、癥、壞死、纖維化（風(fēng)心病、心肌病、甲亢）心房各部分割成小島電活動(dòng)不一致有基礎(chǔ)心臟病的房顫：第八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可能有導(dǎo)致折返的異常旁道可能自律神經(jīng)失調(diào)，心房對(duì)其介質(zhì)敏感如迷走興奮釋出Ach 作用于M受體激活I(lǐng)kAch 增加鉀離子外流加速細(xì)胞復(fù)極化APD縮短，ERP離散度增加如交感興奮激活I(lǐng)ks和Ikur APD、ERP縮短（心房肌ERP）可能為家族性基因突變?nèi)旧w10q2224（Brugada 1997）11P15.5的KCNQ1（陳義漢 2003）6q1416（Ellinor 2003）特發(fā)性房顫：第九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)理1.多發(fā)微波折

6、返學(xué)說（Moe 1962年，Multiple wavelet re-entry）多發(fā)微波以紊亂方式經(jīng)過心房互相碰撞、再激動(dòng)和再形成有足夠的心房組織塊來維持此多發(fā)微波折返Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183188第十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Allessie 1984年：核心微波折返環(huán)概念。 至少需要56個(gè)折返環(huán)，少于3個(gè)房顫不能維持。Winfree 1989年：自旋波概念。 心肌興奮波旋渦形成自旋波Kecskemeti 等 1985年：心房易感性概念心房?jī)?nèi)有傳導(dǎo)減慢區(qū)域和多種不應(yīng)性，使心房異位 搏動(dòng)在“易感期”造成多發(fā)微折返A(chǔ)ll

7、essie MA et al:Circulation 1984;70:123第十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.快速發(fā)放沖動(dòng)灶學(xué)說（Haissaguerre 等 1997年，Rapid firing focus）左、右心房，肺靜脈，冠狀靜脈竇和腔靜脈口或其內(nèi)一定距離處肌袖，有快速發(fā)放沖動(dòng)灶，驅(qū)使周圍心房組織產(chǎn)生房顫，然后由多發(fā)微波折返機(jī)制維持?？焖侔l(fā)放沖動(dòng)停止后房顫得以繼續(xù)。Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659666第十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月郭繼鴻：新概念心電圖 2002第十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)

8、作于2022年6月3.其他學(xué)說自律性學(xué)說：心房?jī)?nèi)有多個(gè)自律灶，其興奮性增加(Scherf 1947)環(huán)行運(yùn)動(dòng)學(xué)說：環(huán)行中“母環(huán)”不斷發(fā)放沖動(dòng)激動(dòng)環(huán)外心房肌“子環(huán)”（Mines 1913，Lewis 1920）, “母環(huán)”逆鐘向運(yùn)行，依托三尖瓣峽部和右心房界嵴等。Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233239Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349383Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245第十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維持機(jī)制1.電生理重構(gòu)。房顫一旦啟動(dòng)，引起電生理改變心房肌不應(yīng)期

9、縮短，離散度增加，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，使房顫更易維持或終止后再啟動(dòng)，房顫發(fā)作間期延長(zhǎng)直至持久性（房顫連綴現(xiàn)象，AF begets AF）竇房結(jié)功能不全。房顫發(fā)作之間出現(xiàn)竇緩和竇性靜止，進(jìn)一步增加異位搏動(dòng)發(fā)生和再啟動(dòng)房顫的能力房顫終止后電重構(gòu)約在一周后消失。Allessie MA et al: Am J Cardiol 1996;77:10A23A第十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)房顫中左心房增大有助于房顫的維持（轉(zhuǎn)復(fù)竇性并維持竇律后左心房增大減輕，情況可好轉(zhuǎn)）心房肌萎縮、纖維化等心房肌局部RAAS激活，促進(jìn)間質(zhì)纖維化Grant AO:Am J Cardiol,199

10、8;82:43N49N第十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.離子通道重構(gòu)房顫時(shí)心房肌細(xì)胞離子通道發(fā)生功能性變化，主要成為維持房顫的功能性基質(zhì)，但也可能是啟動(dòng)機(jī)制鈉離子通道密度下降，有關(guān)的mRNA表達(dá)減低，INa內(nèi)流減少，使傳導(dǎo)速度減慢，縮短折返波長(zhǎng)，增加房顫的易感性。也有認(rèn)為INa的失活電壓提高。第十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣離子通道 早期心肌細(xì)胞鈣超負(fù)荷，并使INa內(nèi)流減少，其后（12周后）鈣離子通道密度下降，有關(guān)mRNA表達(dá)減低，ICa內(nèi)流減少，使ERP縮短，APD縮短且其對(duì)頻率的適應(yīng)性降低，心房肌接受高頻激動(dòng)的能力增強(qiáng)。第十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于

11、2022年6月鉀離子通道種類多，變化較復(fù)雜，意見未一致，一般認(rèn)為IKr 、IKs 、IKur 、IKach 、IKATP的激活增加鉀外流，會(huì)導(dǎo)致APD和ERP的縮短。但房顫病人中見Ito 、IKr 、IKs 、Ikur 密度下降，也見上述變化，可能是對(duì)其他離子通道產(chǎn)生影響所致。第十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類分類臨床特點(diǎn)發(fā)作情況治療選擇初發(fā)房顫（recent onset AF）有癥狀可復(fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)不需預(yù)防性抗心律失常藥治療，除非癥狀嚴(yán)重?zé)o癥狀發(fā)生時(shí)間不明陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）持續(xù)時(shí)間7日,反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率，必要時(shí)抗凝最常見為7日,反復(fù)發(fā)作控

12、制心室率，必要時(shí)抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥治療或以前轉(zhuǎn)復(fù)過非自限永久性房顫（permanent AF）不能終止發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝終止后又復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)復(fù)愿望引自ESC和NASPE資料第二十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床主要表現(xiàn)快速不規(guī)則心搏，病人不適、焦慮房室傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)，影響心臟舒縮功能，心搏量減少，心力衰竭心房?jī)?nèi)血液停滯，引起血栓栓塞房顫本身多不致命，但其并發(fā)癥可致命（卒中危險(xiǎn)3.3左右）初發(fā)房顫中21無癥狀第二十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床特殊表現(xiàn)從竇性突發(fā)房顫，心室率很快時(shí)引起頭昏、黑矇或暈厥從房顫突轉(zhuǎn)竇律，有較長(zhǎng)間歇時(shí)亦可發(fā)生頭昏、黑矇或暈厥原

13、有器質(zhì)性心臟病者引發(fā)心衰甚至肺水腫，心絞痛可有尿頻、尿量也多，尿色淡，比重低第二十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療外科手術(shù)：如迷宮手術(shù)介入治療：線性消融，局灶消融（如點(diǎn)狀消融、節(jié)段消融、環(huán)狀消融等）起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等非藥物治療藥物治療 目前仍屬最常用的治療方法第二十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療策略控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)防治血栓栓塞并發(fā)癥目標(biāo)：第二十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、控制心室率治療策略指征： 心室率100120次/分，尤其有器質(zhì)性心 臟病者 房顫并發(fā)心衰者 不擬轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)不

14、成功者，抗心律失常藥引起明顯反應(yīng)者目標(biāo)： 維持心室率在6080次/分（靜息時(shí)）和90100 次/分（日?；顒?dòng)時(shí)） 改善心衰癥狀 初發(fā)或陣發(fā)者心室率控制后可能自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性第二十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃類（尤適用于有心衰者） 西地蘭 0.4mg i.v. 46小時(shí)后再給0.20.4mg 地高辛 0.25mg0.375mg q.d. 7日后0.125mg0.25mg q.d.阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用） 艾司洛爾 300g/kg于1分鐘內(nèi)滴注，然后50 g/kg min 維持（15分鐘可見效） 美多洛爾 5mg i.v. （12mg/min），如需要5分鐘后再注 射

15、5mg?？诜?0mg t.i.d. 阿替洛爾 25mg b.i.d. 普萘洛爾 10mg t.i.d.措施：第二十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用） 地爾硫卓 0.15mg0.35mg/kg，2分鐘以上i.v.，5 10分鐘后可再給（4分鐘可見效）。 30mg60mg t.i.d. p.o. 維拉帕米 5mg10mg緩慢i.v.（5分鐘可見效）。 40mg80mg t.i.d. ，維持量40mg t.i.d. 胺碘酮 150mg i.v.gtt 10分鐘滴完，維持量0.5mg 1.0mg/min 200mg t.i.d. 維持量200mg q.d

16、.同時(shí)給予抗血栓治療心室率緩慢時(shí)有癥狀者宜先安置起搏器后再給藥第二十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲亢伴發(fā)房顫 治療甲亢，用阻滯劑或鈣拮抗劑， 慎用洋地黃預(yù)激綜合征伴房顫 普羅帕酮75mg i.v.，1020分鐘 可重復(fù)，100mg200mg t.i.d. p.o. 胺碘酮i.v.，口服。禁用洋地黃類， 維拉帕米，地爾硫卓，阻滯劑迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫 氟卡尼，雙異丙吡胺 禁用洋地黃類，阻滯劑，普 羅帕酮交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫 阻滯劑，洋地黃類，普羅帕 酮，胺碘酮第二十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AFFIRM 多中心隨機(jī)，4060例，65歲 心室率控制 2027例（阻滯劑

17、、鈣拮抗劑、 洋地黃類或其聯(lián)合） 維持竇律 2033例 （胺、雙、氟、莫、普、 普、奎、索、多或其聯(lián)合） 5年隨訪：累計(jì)病死率 21.3對(duì)23.8，P0.08，無顯著差異再入院率 73.0對(duì)80.1，P100120次/分，得不到控制（尤其合并預(yù)激綜合征）基本病因已去除，仍有房顫。年輕特發(fā)性房顫病人。房顫持續(xù)時(shí)間55），巨大左心房心室率自然緩慢（病態(tài)竇房結(jié)），或有高度至完全性房室傳導(dǎo)阻滯已數(shù)次轉(zhuǎn)復(fù)但不能維持竇性心律房顫持續(xù)1年以上有風(fēng)濕活動(dòng)、急性心肌炎癥時(shí)，或感染未控制洋地黃中毒、低血鉀第三十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮成功率8088，加上藥物幾乎達(dá)到100

18、術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J200J停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/L）及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥措施：第三十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物轉(zhuǎn)復(fù)，用Ia 、Ic和III類藥1.奎尼丁 p.o.(Ia類藥)傳統(tǒng)用法 0.2g q.2.h.共5次，翌日0.3g q.2.h.共5次，第3日0.4g q.2.h.共5次 用藥前測(cè)血壓，觀察QT間期 轉(zhuǎn)復(fù)成功率（回顧性研究）758515系列（19661999） 0.150.2g q.2.h.或q.3.h.直至轉(zhuǎn)復(fù)或

19、總量，24小時(shí)達(dá)1.6g 轉(zhuǎn)復(fù)成功率： 陣發(fā)房顫（前瞻隨機(jī)） 7992（240648min） 持續(xù)房顫（前瞻隨機(jī)） 3260（3.9日） 持續(xù)房顫（回顧性） 62Slavik RS et al: Curr Probl Cardial,2003;28:349412第三十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.雙異丙吡胺p.o. 200mg q.4.h. q.6.h. (Ia類藥) （1系列1999） 前瞻隊(duì)列研究成功率： 陣發(fā)房顫終點(diǎn) 4小時(shí) 56 8小時(shí) 76 12小時(shí) 84 24小時(shí) 92Kishikawa T et al: Int J Cardiol 1999;68:5762第三十

20、九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.普魯卡因胺 i.v. （9系列，19802000）(Ia類藥) 1000mg i.v. gtt 30min（33mg/min）以上，繼 而2mg/min i.v. gtt 轉(zhuǎn)復(fù)成功率： 陣發(fā)房顫（回顧性） 75 陣發(fā)房顫（前瞻隊(duì)列）4366 陣發(fā)房顫（前瞻隨機(jī)）65（31min） 混合房顫（前瞻隨機(jī)）5169.5（4.1h）Slavik RS et al第四十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.氟卡尼p.o. （7系列，19882000）(Ic類藥) 300mg或200mg即服，繼而每1小時(shí)100mg至轉(zhuǎn)復(fù)或 日總量達(dá)400mg 也用2

21、mg/kg（最多150mg） i.v. gtt ，15分鐘滴完 轉(zhuǎn)復(fù)成功率： 陣發(fā)房顫（回顧性） 59 陣發(fā)房顫（前瞻不隨機(jī)）50（104min） 陣發(fā)房顫（前瞻隨機(jī)）5995（158234min） 混合房顫（前瞻不隨機(jī)）52Slavik RS et al第四十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.普羅帕酮p.o. （18系列，19891999）(Ic類藥) 單劑450mg，600mg或750mg 150mg q.4.h.48h 300mg q.8.h.48h 450mg/d4w 轉(zhuǎn)復(fù)成功率： 陣發(fā)房顫（回顧性） 60 陣發(fā)房顫（前瞻不隨機(jī)）65（26h） 陣發(fā)房顫（前瞻隨機(jī)）378

22、7（163267min） 持續(xù)房顫（前瞻不隨機(jī)）65 混合房顫（前瞻不隨機(jī)）24Slavik RS et al第四十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6.索他洛爾p.o. （6系列19902000）（類藥） 80120mg b.i.d.48h 最大用到960mg/d 轉(zhuǎn)復(fù)成功率： 陣發(fā)房顫（前瞻隨機(jī)） 52（10.2h） 持續(xù)房顫（前瞻隨機(jī)）820（3.6d） 混合房顫（前瞻不隨機(jī)）27Slavik RS et al第四十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7.胺碘酮i.v.（32系列，19832000）（類藥） 3mg7mg/kg 彈丸式i.v. 900mg3000mg/d

23、 i.v.gtt，1500mg/d為大劑量 轉(zhuǎn)復(fù)成功率： 房顫病危（回顧性）4786（27min） 陣發(fā)房顫（前瞻不隨機(jī)）5586（0.522h） 陣發(fā)房顫（前瞻隨機(jī)）68100（328571min） 陣發(fā)房顫（前瞻不隨機(jī)）25%66%(20330min) 持續(xù)房顫（前瞻隨機(jī)）4448.5 混合房顫（前瞻不隨機(jī)）2064Slavik RS et al第四十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8.胺碘酮p.o. 傳統(tǒng)用法 0.2g q.i.d. 1天，然后0.2g t.i.d. 23周，一旦轉(zhuǎn)復(fù)改為0.2g q.d. 維持 觀察心率，心電圖QT間期 轉(zhuǎn)復(fù)成功率70（加維拉帕米40mg b

24、.i.d. 可增加效果）16系列（19792000） 單劑30mg/kg口服（約1800mg），1600mg/d為大劑量 800mg t.i.d. 1d，b.i.d.1d，400mg b.i.d.1d，然后 400mg q.d. 20mg/kg i.v.gtt 1日后200mg q.8.h.7d 口服 然后200mg b.i.d3w口服 轉(zhuǎn)復(fù)成功率： 陣發(fā)房顫（前瞻不隨機(jī)） 64 陣發(fā)房顫（前瞻隨機(jī)）6387（6.97.9h） 持續(xù)房顫（回顧性）3147 持續(xù)房顫（前瞻不隨機(jī)）1886（平均4d） 混合房顫（前瞻不隨機(jī)）29Slavik RS et al第四十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9.依布利特（Ibutilide 新類藥）i.v. （