心內(nèi)科冠心病介入治療護(hù)理查房

1、關(guān)于心內(nèi)科冠心病介入治療護(hù)理查房第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.掌握冠心病的相關(guān)理論；2.掌握介入治療的相關(guān)知識(shí)及介入術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)；3.會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問題；4.案例分析第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導(dǎo)致心肌相對(duì)或絕對(duì)缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病(coronary heart disease CHD) 概念第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病 第五張，PPT共六十

2、一頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是動(dòng)脈粥樣硬化? 是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈力性動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈粥樣硬化正常冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈斑塊血栓第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國(guó)急劇，較20世紀(jì)50年代增加15倍死亡率高“第一殺手”,美國(guó)占人口1/3-1/2我國(guó)北方地區(qū)人群（2564歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例10萬，南方為2-6例10萬我國(guó)城市發(fā)病率：53.5%

3、； 農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男女 可防可控第八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素* 年齡50歲；腦力勞動(dòng)者多見* 性別：男女* 血脂異常* 血壓升高* 糖尿病及肥胖* A型性格 * 遺傳 * 吸煙* 酗酒第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素第十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肥胖職業(yè)(勞累)冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素第十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素第十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分型*無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?心絞痛型*心肌梗死型*缺血

4、性心肌病型*猝死型第十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月*心絞痛*心肌梗死冠心病 第十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。心絞痛概念第十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死 是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。 概 念第十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一.病因和發(fā)病機(jī)制 第十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病因與發(fā)病機(jī)制最基本的原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾

5、心絞痛/心肌梗死心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少/心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上第十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二. 臨床表現(xiàn) 第十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛的臨床表現(xiàn)疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或整個(gè)左上肢疼痛。疼痛的性質(zhì)：常有壓迫、緊縮、燒灼感。疼痛發(fā)作誘因： 多于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)疼痛持續(xù)時(shí)間：一般為35分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)1015分鐘。疼痛緩解方式：停止活動(dòng)后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。第二十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗塞的臨床表現(xiàn).胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或 他處放射，且疼

6、痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。.呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細(xì)微。.皮膚濕冷、灰白、重病病容。.大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。第二十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。7.心律失常8.低血壓或休克9.心力衰竭5.全身癥狀：體溫多在38左右6.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛第二十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ECG 心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血性改變， ST段壓低，T波低平或倒置。第二十三張，P

7、PT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死動(dòng)態(tài)改變 正 常急 性 期第二十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特征性改變： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置第二十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三 診斷心絞痛：典型癥狀檢查易患因素第二十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死診斷 典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 血肌鈣蛋白，血清酶測(cè)定第二十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療要點(diǎn) 第二十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、心肌再灌注（1）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿

8、激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）第二十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。3、止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、對(duì)癥（1）心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫 除顫；心率慢用阿托品等。（3）休克：按常規(guī)處理。第三十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物 低分子肝素7、他汀類藥物，8、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第三十一張，PPT共六十一頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的介入治療方法 冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔的方法第三十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI ）是目前及將來一段時(shí)間內(nèi)冠狀動(dòng)脈性疾病最重要的治療手段之一。第三十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)展史1941年心導(dǎo)管首先應(yīng)用于臨床1950-1960年開始冠脈造影1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我國(guó)第一例PTCA成功完成1987年開發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)即PCI1992年我國(guó)開始了支架術(shù)2002年我國(guó)應(yīng)用

10、藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率現(xiàn)今全球200萬例PCI年 美國(guó)100萬例PCI年 我國(guó)6萬例PCI年第三十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血管入路與方法股動(dòng)脈 ； 管徑粗、操作簡(jiǎn)便、不易固定。 橈動(dòng)脈：管徑小、操作較困難、易固定。第三十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月介入治療經(jīng)歷的三個(gè)階段1 PTCA 單純球囊擴(kuò)張 再狹窄率 30-50%2 PCI 金屬支架 再狹窄率 20%-30%3 PCI 藥物洗脫支架 減少了術(shù)后再狹窄 雷帕霉素藥物洗脫支架 再狹窄率 5-9% 紫杉醇藥物洗脫支架 再狹窄率10%第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月PTCA優(yōu)點(diǎn)：成功率

11、高（9095%）、并發(fā)癥發(fā)生率 低 （45%）。缺點(diǎn)：血管急性閉塞和晚期再狹窄率高，術(shù)后 6個(gè)月約為3050%，很少單獨(dú)使用。第三十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 冠脈內(nèi)支架植入術(shù) （stenting） 冠脈支架的出現(xiàn)有效的解決了球囊括張術(shù)后的急性閉塞和血管夾層問題，不僅提高了介入治療的安全性，減少了對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的需要，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低（2030%），是介入性心臟病學(xué)的又一重要里程碑。 第三十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠造示：右冠99狹窄第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)入球囊行預(yù)擴(kuò)張第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年

12、6月植入支架第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月PCI術(shù)后造影無殘余狹窄第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較第四十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較第四十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架第四十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 介入術(shù)前準(zhǔn)備1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功、出凝血時(shí)間、心肌酶、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書。指導(dǎo)說明手術(shù)的必要性取得配合，進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)。備皮。碘過敏及抗生素過敏試驗(yàn)。5 術(shù)前無須禁食。第四十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2

13、022年6月 介入術(shù)前準(zhǔn)備6 左上肢置靜脈留置針。7 術(shù)前35天服阿司匹林100-150mg，或氯 吡格雷150mg。8 急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)與術(shù)前2小時(shí)嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg 。第四十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 介入術(shù)后護(hù)理1 股動(dòng)脈路徑則右下肢制動(dòng)，沙袋壓迫包扎傷口68小時(shí)。橈動(dòng)脈路徑則彈力繃帶加壓包扎即可。2 心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，觀察生命體征及心電圖變化。3 觀察傷口滲血及動(dòng)脈搏動(dòng)，末梢血運(yùn)情況。4 術(shù)后根據(jù)情況常規(guī)應(yīng)用抗生素35天。5 因?yàn)榈忸愒煊皠w內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損害腎臟故而術(shù)后要飲水10001500ml以促進(jìn)造影劑的排泄。第四十八張，

14、PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 介入術(shù)后護(hù)理6 術(shù)后繼續(xù)使用抗凝劑者注意觀察皮膚粘膜及傷口有無滲血。7 做好心理護(hù)理，幫助消除不良情緒。8 做好生活護(hù)理。9 飲食清淡宜消化，進(jìn)食不可過飽。10 PCI術(shù)后至少服用阿司匹林100- 150mg 1次/日和氯吡格雷75mg 1次/日 第四十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 案例分析17床，袁道山，男，76歲，“因反復(fù)發(fā)作胸痛不適兩天余”于10-06入院。入院診斷：冠心病，急性冠脈綜合征。入院時(shí)：神志清楚，體溫36.2度，脈搏60次|分，呼吸19次|分，血壓160|100mmhg，心電圖示竇性心律，V1V5 ST-T改變。第五十張

15、，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 現(xiàn)病史患者2天前因反復(fù)胸痛不適于鹽城中醫(yī)院住院治療，擬診為“冠心病，急性冠脈綜合征”，其胸痛位于心前區(qū)，持續(xù)時(shí)間十余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，伴有冷汗，中醫(yī)院查心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)ST段改變，該患者住院治療后胸痛仍反復(fù)發(fā)作，故轉(zhuǎn)我院治療第五十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 既往史與個(gè)人史既往史：有高血壓病史10余年，未正規(guī)服藥治療個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，飲酒史第五十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 輔助檢查10-04：血生化示甘油三脂10.64mmol|L10-06：血生化示磷酸肌酸激酶和同工酶均在正常范圍內(nèi)10-07：肌鈣蛋白0.11n

16、g|ml，凝血功能和特檢五項(xiàng)均在正常范圍內(nèi)第五十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療過程入院后予抗血小板，抗凝，調(diào)脂，擴(kuò)冠，活血化瘀治療，如口服阿司匹林，可定，泰嘉，魯南欣康，倍他樂克等患者于10-0814：20行PCI術(shù)，左冠造影示前降支近段95%狹窄，回旋支近段90%狹窄，植入樂普及Excel藥物支架兩根，16：00回病房，于18：30訴胸痛，嘔吐，予硝酸甘油組液維持，20時(shí)40分,胸痛未緩解,醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定0.1肌注,21：40患者仍胸痛,嘔吐, 再次送往介入中心行冠脈造影+PCI手術(shù)，造影示前降支遠(yuǎn)端可見血流顯影，支架末端擴(kuò)張后血流減緩，考慮血栓形成，又予植入樂普藥物支架

17、一根，24：00回病房，胸痛緩解第五十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心電圖特征手術(shù)前：竇性心律，V1V5ST段抬高手術(shù)后：I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V2-V6ST段壓低，T波深倒置胸痛時(shí)：I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V1V2V3ST段抬高，V4-V6T波低平二次手術(shù)后： I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V1V2V3異常Q波，V2V3ST段抬高，V4V5V6T波深倒第五十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 護(hù)理問題P1胸痛：與心肌缺血有關(guān)P2有出血的危險(xiǎn)：與使用溶栓藥物和肝素鈉有關(guān)P3活動(dòng)無耐力：與上肢腫脹，胸痛有關(guān)P4有受傷的危險(xiǎn)：與胸痛，進(jìn)食少有關(guān)P5焦慮：與對(duì)

18、疾病了解少及手術(shù)有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：栓塞，心肌梗死后綜合癥等第五十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 介入術(shù)前護(hù)理措施1】休息：保持環(huán)境安靜，限制人員探視2】吸氧：間斷或持續(xù)吸氧，23L|分3】疼痛：遵醫(yī)囑使用硝酸甘油等藥物4】心電監(jiān)護(hù)：觀察心率，心律及血壓的變化5】心理護(hù)理：介紹各儀器的使用，允許病人表達(dá)內(nèi)心的感受，避免情緒激動(dòng)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)；護(hù)士工作有條不紊，動(dòng)作溫和，讓病人有安全感，讓病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心6】飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡，易消化，纖維豐富的食物，每日順時(shí)針按摩腹部，指導(dǎo)病人保持大便通暢，勿用力排便，必要時(shí)使用開塞露，或口服大便軟化劑7】用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并觀察藥物不良反應(yīng)，如口服抗凝藥物時(shí)要觀察有無出血傾向等8】活動(dòng)指導(dǎo)：起床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，外出或如廁時(shí)有人陪護(hù)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇慢跑，打太極拳，散步等活動(dòng)方式第五十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 介入手術(shù)后護(hù)理措施1 患者一次PCI手術(shù)后胸痛加劇，懷疑二次心梗發(fā)作，進(jìn)行二次PCI手術(shù)后，指導(dǎo)患者應(yīng)絕對(duì)臥床3-7天，由護(hù)理人員協(xié)助一切日常生活，經(jīng)3-7天治療后