六、缺血性腦血管病

1、基于缺血性卒中病因和發(fā)病機制的干預策略廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)Company Logo腦血管疾病的發(fā)病情況Company Logo見怪不怪的臨床問題腦梗死患者服用阿司匹林出現(xiàn)復發(fā)，怎么辦？13TIA病人使用抗血小板藥仍頻繁復發(fā)，可以溶栓治療嗎？2進展性卒中如何處理？抗凝？/降纖？/溶栓？Company Logo缺血性腦卒中概念是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。Company Logo缺血性腦卒中示意圖Company Logo灌注成像Company Logo危險因素 抗心磷脂抗體（ACLA）靜止性腦損害 無病狀頸動脈狹窄 濫用違禁藥 高脂蛋白a(Lpa) 年齡

2、、高血壓、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、廣泛性頸動脈狹窄、心房纖顫、二尖辨狹窄、左心室功能不全和TIA Company Logo牢牢樹立一個信念缺血性卒中不是獨立的疾病是多種病因和發(fā)病機制構(gòu)成的綜合征Company Logo缺血性卒中診斷病因診斷病機診斷Company Logo缺血性卒中病因缺血性卒中動脈粥樣硬化性心源性小血管病微血管病其他原因原因不明Company Logo發(fā)病機制 閉塞低灌注栓塞動脈粥樣硬化行腦梗死栓子清除障礙TextText動脈源性栓塞穿支閉塞低灌注性腦梗死Company Logo動脈粥樣硬化性卒中的發(fā)病機制動脈粥樣硬化穿支閉塞動脈到動脈栓塞混合型動脈粥樣硬化性卒中Rela

3、ted Documents低灌注/栓子清除障礙Company Logo缺血性卒中病因和病機動脈粥樣硬化性心源性小/微血管病其他原因原因不明其他原因不明原因低灌注/栓子清除障礙動脈到動脈栓塞動脈粥樣硬化穿支閉塞混合型不能查明原因能夠原因不能歸類缺血性卒中Company Logo急性卒中評價目的A證實病人的損害是缺血性卒中，不是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血B確定是否使用溶栓治療C識別急性內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥D確定血管分布和病因線索急性卒中評價目的Company Logo病史詢問癥狀波動伴發(fā)疾病/藥物？癥狀進展發(fā)病時間病史詢問病史詢問病史詢問病史詢問Company Logo癥狀和體征 進展性腦卒中

4、可以出現(xiàn)意識混濁，嚴重的腦水腫可以引起有致命危險的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的移位。大腦中動脈閉塞時可引起對側(cè)的偏癱，偏身感覺減退與同向偏盲。若主側(cè)(優(yōu)勢)半球受累及則發(fā)生失語癥；當非優(yōu)勢半球被累及則出現(xiàn)失用癥和/或感覺性忽視。頸內(nèi)動脈閉塞引起大腦半球中央-外側(cè)部位的梗死，臨床癥狀與大腦中動脈閉塞相同。 大腦前動脈閉塞不常見。可發(fā)生對側(cè)的偏癱，強握反射與小便失禁，兩下肢強直性輕癱與情緒障礙。 Company Logo癥狀和體征大腦后動脈閉塞可發(fā)生對側(cè)的同向偏盲，偏身感覺喪失，自發(fā)的丘腦性疼痛以及突發(fā)的偏側(cè)舞動；當優(yōu)勢半球發(fā)生梗死時可出現(xiàn)失讀癥。椎-基底動脈系統(tǒng)分支發(fā)生閉塞可引起小腦，錐體束，感覺與顱神經(jīng)體征的各

5、種組合。Company Logo診斷 （病因診斷前述）通常根據(jù)臨床癥狀與體征就能診斷出缺血性腦卒中，特別是在年齡超過50歲，具有高血壓或糖尿病史，或有動脈粥樣硬化體征，或已知患有可以產(chǎn)生栓塞的疾病的病人中。頸部聽診到的頸動脈血管雜音與觸診到的動脈顫動提示有動脈狹窄與斑塊形成；神經(jīng)癥狀與體征可以提示受損的動脈，但相關(guān)性不一定確切。應進行各項實驗室檢查以明確高血壓，排除貧血，血紅細胞增多癥，高凝狀態(tài)以及各種感染。應測定血脂，紅細胞沉降率有助于排除血管炎。有感染梅毒高危因素者應作VDRL試驗。應作胸部X線攝片檢查有無原發(fā)的肺部腫瘤與心血管疾病，并且應該作心電圖檢查 Company LogoTitle

6、 BackdropSlide BackdropPrint BackdropNECTCTACTA-5出血/腫瘤血管T2-WIMRADWIPWICTP缺血半暗帶輔助檢查Company LogoCT及灌注成像Company Logo灌注成像Company Logo動脈源性栓塞的診斷Company Logo大腦中動脈狹窄病人，皮層微小梗死灶特點及代表意義Company Logo動脈-動脈栓塞腦結(jié)構(gòu)特點Company Logo大腦中動脈狹窄，交界區(qū)梗死特點及意義Company Logo鑒別診斷暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血有tod麻痹的局灶性癲癇神經(jīng)感染偏頭痛腫瘤低血糖腦外傷癔病多發(fā)性硬化中毒周圍性眩暈Compan

7、y Logo疑似急性缺血性卒中的評價所有病人選擇性病人腦CT（MRI）肝功能檢查ECG毒物篩查血常規(guī)血酒精測定血生化妊娠試驗凝血象氧飽和度或動脈血氣分析（懷疑低氧血癥）EEG（懷疑癲癇）腰穿（懷疑SAH，且CT未發(fā)現(xiàn)出血）Company Logo缺血性卒中處理時間策略0-4.5小時4.5-9小時9小時以上識別是否卒中CT判定是否溶栓靜脈rt-PA多模式影像學判定有無可搶救組織適合病例溶栓全面檢查充分評估卒中病因和病機判定分層診斷和處理Company Logo溶栓適應癥1、年齡18-80歲；2、臨床明確診斷缺血性卒中，且造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS評分4分）；3、癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預時間

8、4.5小時；4、卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善；5、患者或其家屬對靜脈溶栓的收益/風險知情同意。Company Logo超過溶栓時間的再灌注治療急診支架擴容治療機械取栓Neuroflow低灌注/栓子清除下降大動脈栓塞性卒中其他卒中Company Logo有意義的結(jié)論氯吡格雷和阿司匹林可以顯著減少癥狀性頸動脈狹窄的栓子氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單一使用阿司匹林可以有效減少微栓子信號聯(lián)合治療顯著減少治療7天內(nèi)再發(fā)卒中的危險Company Logo臨床建議Company Logo缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療相關(guān)解剖椎動脈頸動脈頭臂動脈主動脈弓Company Logo缺血

9、性腦血管病的介入治療支架增 加 腦 組 織 血 供 支架預防斑塊及其附著血栓脫落Company Logo缺血性腦血管病的介入治療A有癥狀或無癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄B狹窄率 70%；C無血管外限制因素，如腫瘤或瘢痕D無嚴重的動脈迂曲適應癥Company Logo動脈源性卒中的一級預防針對未發(fā)生過卒中者的預防，如勸告吸煙者戒煙，控制肥胖和血脂異常，治療高血壓、糖尿病，改變不良飲食習慣等 Company Logo動脈源性卒中的二級預防危險因素或疾病分數(shù)評分75歲2高血壓1既往心肌梗死1其它心臟病(除外心?；蚍款?1外周動脈疾病1既往TIA或缺血性卒中病史1吸煙1糖尿病1最高分值9Essen卒中風險評分(ESRS)Company Logo缺血性卒中的二級預防卒中復發(fā)風險危險分層治療方案4%/年極高危組(7-9分)高危(3-6分)中危(0-