急性冠脈綜合征治療策略

1、關于急性冠脈綜合征治療策略第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes, ACS）是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分 類：非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定

2、心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預后嚴重性死亡/猝死進展為ST段抬高心梗第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月P0.01P0.01NSTEMI危險性并不低于STEMI！ 院內死亡率 / 1年死亡率Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care

3、in Euroe第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、十八導聯ECG4、靜脈通道5、必須有一個能提供除顫的入院前急救 系統(tǒng)（救護車均裝備一臺除顫器） 第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 1）救護車上有醫(yī)生；2）入院前轉運長達90min；3）有心肺復蘇初級搶救設備（除顫器）。 院前溶栓第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 1）休克癥狀；2）心衰（肺充血）3）心率100次/分；4）收縮壓100mmHg。運送到心臟介入中心第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、急診科的初步診斷與治療1、處理重點 1

4、）10min完成臨床檢查 2）18導聯心電圖 3）進門溶栓“少于30min” 2、檢查/定性與危險性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標記物 3）監(jiān)護第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、非ST段抬高型的 治療策略 第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Anti-thrombin agents 抗 凝Anti-platelet agents 抗血小板Statin 他汀類降脂藥Anti-ischemic agents 抗缺血Coronary revascularization血運重建A治療策略 5類治療第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病治療的ABCDE法則

5、A:ASPIRIN .ACEI 類藥物.B(B-BLOCK) BPC 調脂治療.如他汀類藥物.CIGRATD血糖控制.DIETE 運動療法.EDUCATION第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗缺血治療目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續(xù)缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴大。硝酸酯類：擴張動、靜脈，降低前、后負荷.受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低1015。是四大金剛之一，另外的三大金剛、他汀類和類藥物第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 調脂治療作用：調節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制動脈粥樣硬化進展LDL-C是冠心病的獨立預測因素，也是降脂的首要目標美國膽固醇成

6、人教育計劃中LDL-C的治療目標：冠心?。?00mg/dl（2.61mmol/l）。部分危險度很高冠心病患者則要求更高：70mg/dl（1.84mmol/l）他汀類藥物是革命性藥物，與spirin一樣，突停藥更大危害，例子第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應少，通常不需實驗室監(jiān)測（克賽、速碧林、法安明等）第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板環(huán)氧化酶抑制劑Aspirin：通過抑制環(huán)氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率減少70，用于冠心病的一級和二級預防：75325m

7、g/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應發(fā)生率最低 325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。 如有Aspirin過敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議： Aspirin要盡早使用，且無限期持續(xù)用藥 IA第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%*對阿司匹林長期應用的重要性認識不足阿司匹林劑量應用不足* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stro

8、ke Congress 中國阿司匹林使用率低得令人憂心中國仍有半數以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（ 75mg以下）第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林長期使用最佳劑量100mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風險降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者嚴重血管事件的長期預防ATC 薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86P0.00

9、01第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月“對來就診的患者,我會開處方阿司匹林, 并叮囑其堅持長期服用”尚有50的患者未從他們的醫(yī)生那里獲得關于接受阿司匹林治療的益處的忠告第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ADP受體拮抗劑藥物：氯吡格雷作用：抑制ADP誘導的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結合部位的暴露?？诜昭杆伲ㄐr可達高峰）。首次負荷劑量 300mg，維持量75mg。第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2007 ESC NSTE-ACS指南：給予氯吡格雷更強推薦2002 ESC 指南 2007 ESC 指南 推薦氯吡格雷用于ACS患者急性

10、期和長期912個月的治療。超出這一證據級別以外的治療應取決于患者的危險狀況和個人的臨床判斷(I B 推薦) 計劃血管造影的患者應使用氯吡格雷，除非患者將行緊急外科手術（5天內）也推薦氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（CAPRIE）和接受支架治療的患者所有患者都推薦立即使用300mg負荷劑量的氯吡格雷，繼以每日75mg (I-A)。 除非出血風險增加，氯吡格雷應維持使用12個月(I-A) 所有對阿司匹林有禁忌的患者都應給予氯吡格雷(I-B)考慮侵入性治療/PCI的患者，應該使用600mg負荷劑量以更快達到血小板功能的抑制(IIa-B)采用氯吡格雷預治療的患者如果需要行CABG，如果可行，應在手術

11、前5天停止氯吡格雷(IIa-C)第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板GPb/a受體拮抗劑藥 物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作 用：阻斷纖維蛋白原和GPb/a受體的結合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治療的低危ACS患者。缺 點：價格昂貴，出血并發(fā)癥為3.6，血小板減少癥發(fā)生較為嚴重。第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗栓好還是溶栓好?溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無 ST 段抬高的 ACS 絕大多數為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當使用纖維蛋白溶解

12、劑后，可進一步激活血小板和凝血酶，促進血栓再形成，從而使原來未完全閉塞冠脈病變導致完全閉塞，使無ST 段抬高的 ACS 惡化為 STEMI ，甚至發(fā)生死亡。眾多國際大組臨床試驗證實，在無ST段抬高的 ACS 患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS的血栓成份血小板血栓與穩(wěn)定血塊富含血小板白色血栓血小板纖維蛋白紅色血栓頑固不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死 溶栓無效(可能有害) 抗血小板有效溶栓有效 抗血小板也有效第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、ST段抬高型ACS的治療策略第二十五張，PPT共四十七頁

13、，創(chuàng)作于2022年6月再灌注治療（reperfusion therapy）分類：溶栓治療和介入治療第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）溶栓治療第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓是國內已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設備，有經驗的內科醫(yī)師即可勝任。在基層醫(yī)院也可廣泛開展，可使AMI的病死率下降30，小時內閉塞血管溶栓再通率可達6080。 第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療適應證：2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯0.2 mV、肢體導聯0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯起病時間 12小時(I類)年齡？ ST

14、段抬高，發(fā)病時間12-24小時，有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓治療 (IIa)禁忌證第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥-怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；不能控制的高血壓（160/110mmHg）；半年內TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內做過大手術、或長時間心肺復蘇者；嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者。第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常用三種溶栓劑開通率（90分鐘） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%溶栓治療第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓

15、治療成功判斷心電圖抬高的ST段于2小時內回降 50%（1分）胸痛2小時內基本消失（0.5分）2小時內出現再灌注性心律失常（0.5分）血清CK-MB酶峰前移（14小時內）（1分）第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月GISSI-1試驗11,712 例 STEMI患者隨機分為鏈激酶組和安慰劑組。鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）Lancet 1986; 1: 397-402第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月介入治療第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月介入治療 直接PCI發(fā)病 2 or 6hr 75mg 肝素低分子肝素 所有病人 3-7天溶栓/保守

16、PCI GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 PCI術前即刻 PCI術后12-36 h肝素低分子肝素 術中視情況 術后視情況 阿司匹林 75-150 mg/d 氯吡格雷 75 mg/d 最好9 - 12個月1年終身治療Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR阿司匹林75-150 mg計劃行CABG者提前停氯吡格雷至少5天第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月基層醫(yī)院的AMI再灌注治療策略第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月患者由社區(qū)綜合醫(yī)院轉至介入中心行急診PCI的臨床試驗；觀察前往無心導管條件的社區(qū)醫(yī)院就診的AMI

17、患者比較三種再灌注治療的效果： 1.就地靜脈溶栓治療 2.轉院行直接PTCA 3.轉院途中用SK溶栓，后行PTCAPRAGUE臨床試驗第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI或 LBBB6 h(n=300)隨機分組GROUP A就地溶栓GROUP B轉院途中溶栓PCI GROUP C轉院行PCI設計死亡/再梗/卒中30天 (%)結果Eur Heart J 2000;21:823-831PRAGUE Study第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PRAGUE試驗結論AMI患者從社區(qū)醫(yī)院到介入治療中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI組30天病死率、再梗發(fā)生率均明顯低于溶栓組，直接PCI組無腦卒中發(fā)生。亞組分析顯示，當病人發(fā)病時間少于3小時，在當地溶栓與轉院PTCA的結果沒有差異；但當發(fā)病時間在312小時之間，溶栓與轉院PTCA組30天時的死亡率有顯著差異。第四十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月時間就是心肌，時間就是生命Circulation