痛風(fēng)問卷調(diào)查表格-患者版本

1、痛風(fēng)患者基本情況調(diào)查表（一）各位患者或朋友：大家好！為了解痛風(fēng)患者臨床現(xiàn)狀，更好地幫 助服務(wù)大家治療痛風(fēng)，特制定此調(diào)查表。非常感謝您在百忙之中填寫 此問卷，在答題之前請您仔細閱讀以下填表須知：1.本表內(nèi)容僅作為 數(shù)據(jù)統(tǒng)計，不作為個人信息公布。2.所選項只描述個人感受，故請您 在選項前據(jù)實填寫，如無特殊說明那么為單項選擇，多項選擇無效。我們非常重 視每位患者及家屬的珍貴意見，期待您的參與！謝謝您真誠的合作！ 一、基本情況調(diào)查表 TOC o 1-5 h z .您的性別：男（）女（）。.年齡：20 歲（）、40歲（）、60歲（）、90歲（）。.民族：漢族（）、蒙古族（）其他 o.身高：cm、體重 k

2、g、腰圍 cm。.文化程度：文盲/小學(xué)（）、初中（）、高中/技校（）、大學(xué)及以上（）。.飲酒史 年；每天飲酒量 兩；每周次數(shù) 次。.吸煙史 年。.職業(yè)：工人（）、農(nóng)民（）、個體（）、教師醫(yī)生（）、公務(wù)員（）、無業(yè)（）、其他（ ）o.既往是否患有高血壓：是（）、否（）、不詳（）o既往是否患有糖尿病：是（）、否（）、不詳（）o.既往是否患有高脂血癥：是（）、否（）、不詳（ ）o.既往是否有腎臟疾病，特別是尿路結(jié)石：是（）、否（）、不詳（ ）o.既往是否有腦血管疾?。菏牵ǎ?、否（）、不詳（ ）o既往是否有痛風(fēng)家族史：是（）、否（）、不詳（ ）o.月經(jīng)期是否絕經(jīng)（女性患者填寫）是，絕經(jīng)年齡（周歲）;否

3、（）。.既往是否長期進食內(nèi)臟、啤酒、海鮮：是（）、否（）。.每天飲水量 ml；小便次數(shù) 次二、疾病相關(guān)資料.首次出現(xiàn)疼痛的時間一年月日；能清楚（大概）月。.近一年痛風(fēng)發(fā)作（復(fù)發(fā)）的次數(shù)：1 （）、2 （）、3 （）、4 （）、5 （）、6 （）、其他（）次。.當(dāng)前痛風(fēng)發(fā)作是否為首發(fā)：.當(dāng)前痛風(fēng)發(fā)作的誘因:知道（.有無痛風(fēng)石：有（）、5.疼痛的部位：腳蹲趾（）、踝關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)（）、膝關(guān)節(jié)（.最近一次尿酸測定多少（mmol/L；是首發(fā)（）、否（）o）；不知道（）0E （）o）、手指（）、腕關(guān)節(jié)（）、）、其他部位（）0）mmol/L；如果有最高是多少（）8.疼痛的程度:012345678910不痛：

4、（0）非常痛（10）備注：疼痛采取VAS評分（疼痛模糊評分）：3分以下表示輕微疼痛, 能忍受；4-6分表示中度疼痛并輕微影響睡眠，尚能忍受。7-10分表 示重度疼痛，難以忍受，影響睡眠，食欲。三、痛風(fēng)的相關(guān)治療 TOC o 1-5 h z .既往痛風(fēng)發(fā)作是否治療：是（）具體用藥：中藥;西藥：秋水仙堿（）;止痛藥（）；激素（）；其他（）o.痛風(fēng)發(fā)作緩解后（即為不痛后）是否繼續(xù)治療：是（）具體用藥：中藥;西藥：秋水仙堿（）；止痛藥（）；激素（）；苯漠馬?。ǎ?非布司他（）；別喋醇（）;碳酸氫鈉片（）;其他（）.你自己認為治療痛風(fēng)疼痛的藥物有哪些？具體用藥：中藥;西藥：秋水仙堿（）;止痛藥（）；激素

5、（）;苯澳馬隆（）；非布司他（）；別喋醇（）；碳酸氫鈉片（）;其他（）.你認為治療痛風(fēng)是否需要降低尿酸？否（）；那么不填下面內(nèi)容是（）具體用藥：中藥；西藥：秋水仙堿（）;止痛藥（）；激素（）；苯澳馬隆（）;非布司他（）;別喋醇（）;碳酸氫鈉片（）;其他（）.你認為治療痛風(fēng)需要用多久的藥物? TOC o 1-5 h z 具體用藥：中藥;西藥：秋水仙堿（）；止痛藥（）;激素（）;苯澳馬?。ǎ?非布司他（）;別喋醇（）;碳酸氫鈉片（）；其他（）o四、生活指導(dǎo)L你認為治療痛風(fēng)是否需要定期檢查相關(guān)指標：是（）；否（）是，具體工程：血常規(guī)（）;血尿酸（）；血糖（）;血脂（）；尿常規(guī)（）；腎功能（）；泌尿系彩超（）；其他（）o.你認為治療痛風(fēng)需要多長時間檢查相關(guān)指標？ 月.你認為痛風(fēng)病人是否需要控制飲食？否（）是（），怎么控制 海鮮（），啤酒（），火鍋（）,內(nèi)臟（），豆類（）；其他（）o.你認為痛風(fēng)發(fā)作時是否該需要吃藥降尿酸治療？是（）否（） 是具體用藥：中藥;西藥：秋水仙堿（）;止痛藥（）;激素（）;苯濱馬?。ǎ?非布司他（