《關(guān)于落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）的通知（二次征求意見(jiàn)稿）》的起草說(shuō)明

1、 - 7 -附件2關(guān)于落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）的通知（二次征求意見(jiàn)稿）起草說(shuō)明為貫徹落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單，公平適度保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益，對(duì)照廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案（粵醫(yī)保規(guī)20223號(hào)）中廣東省醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）（以下簡(jiǎn)稱“省待遇清單”），結(jié)合我市實(shí)際，我局起草了關(guān)于落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）的通知（二次征求意見(jiàn)稿）（以下簡(jiǎn)稱“通知”）。現(xiàn)將起草情況說(shuō)明如下：一、起草背景國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動(dòng)方案（2021-2023年）的通知（醫(yī)保辦發(fā)202132

2、號(hào)）對(duì)制度名稱、制度設(shè)置、政策項(xiàng)目、政策工具、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等各項(xiàng)清理規(guī)范工作明確了具體措施和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，利用3年左右時(shí)間，落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)（醫(yī)保發(fā)20215號(hào)）明確待遇清單制度的主要內(nèi)容，包括：基本制度、基本政策、基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍，發(fā)布國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）動(dòng)態(tài)調(diào)整，適時(shí)發(fā)布。省待遇清單規(guī)定，2022年底前，統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的三重保障制度框架和制度名稱。統(tǒng)一規(guī)范三重保障制度中各項(xiàng)政策項(xiàng)目名稱和設(shè)

3、置。逐步規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)年限等籌資政策。要求各市按照國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單，對(duì)不符合國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單要求的進(jìn)行調(diào)整。2021年我市出臺(tái)和實(shí)施職工和城鄉(xiāng)居民分類(lèi)保障醫(yī)療保險(xiǎn)政策，新政策基本符合國(guó)家和省待遇清單規(guī)定，現(xiàn)對(duì)尚未符合要求的事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整。二、主要內(nèi)容通知主要內(nèi)容共十一條。（一）第一條停止執(zhí)行用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率過(guò)渡期的規(guī)定。（二）第二條按省待遇清單規(guī)定調(diào)整我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額計(jì)算基數(shù)，與省一致。（三）第三條調(diào)整工傷（殘退）職工的繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整工傷殘退職工和殘疾軍人達(dá)到法定退休年齡時(shí)其累計(jì)繳費(fèi)年限不符合本辦法繳費(fèi)年限規(guī)定的繳費(fèi)方式

4、。（四）第四條將城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)兩檔，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔。（五）第五條將中途停止參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民、優(yōu)秀企業(yè)家人才和高級(jí)技師以上技能人才直系親屬（配偶、子女、父母）、本市居住的新生兒等納入中途參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人群范圍。（六）第六條提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例。（七）第七條規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保繳費(fèi)和待遇。（八）第八條按國(guó)家最近文件對(duì)我市異地就醫(yī)人員的住院、門(mén)診特定病種和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇進(jìn)行調(diào)整。（九）第九條按國(guó)家文件規(guī)范我市自付和自費(fèi)等相關(guān)

5、指標(biāo)內(nèi)涵。（十）第十條根據(jù)國(guó)家和省文件對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的名稱進(jìn)行修改。（十一）第十一條明確實(shí)施時(shí)間、有效期等問(wèn)題。三、新政策主要變化（一）規(guī)范職工醫(yī)保的繳費(fèi)費(fèi)率省待遇清單規(guī)定統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保：現(xiàn)行規(guī)定用人單位費(fèi)率低于5%的市，2022年底前提高至5%；單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保：逐步統(tǒng)一單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)率，費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率一致。據(jù)此，我市自2023年1月1日起停止執(zhí)行中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知（中府202187號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“辦法”）第十一條第三款用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率過(guò)渡期的相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保用人單位執(zhí)行辦法規(guī)定的政策費(fèi)率5.0%

6、、2.5%，不再執(zhí)行過(guò)渡期的相關(guān)規(guī)定。調(diào)整前我市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保用人單位實(shí)際執(zhí)行費(fèi)率分別為4.0%、2.3%。（二）調(diào)整我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額計(jì)算基數(shù)按省待遇清單要求調(diào)整計(jì)算基數(shù)，我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇的年度最高支付限額計(jì)算基數(shù)由本市上上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資調(diào)整為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資，各項(xiàng)待遇年度最高支付限額的倍數(shù)維持不變。調(diào)整前我市實(shí)際使用為本省第二類(lèi)片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資計(jì)算年度最高支付限額，調(diào)整前后基本持平。（三）調(diào)整工傷（殘退）職工等人群的

7、繳費(fèi)事項(xiàng)按省待遇清單要求調(diào)整，將工傷（殘退）職工的繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整為工傷（殘退）職工的傷殘津貼。工傷殘退職工和殘疾軍人達(dá)到法定退休年齡時(shí)其累計(jì)繳費(fèi)年限不符合中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知（中府202187號(hào)）繳費(fèi)年限規(guī)定的，可按月或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。調(diào)整前我市工傷（殘退）職工的繳費(fèi)基數(shù)實(shí)際為本省第二類(lèi)片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資，工傷殘退職工和殘疾軍人達(dá)到法定退休年齡時(shí)其累計(jì)繳費(fèi)年限不符合我市規(guī)定的，按月繳費(fèi)至規(guī)定年限。將城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2023年1月1日起將中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知（中府202188號(hào)，以下

8、簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保辦法）中的城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)歷年滾存結(jié)余并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，取消執(zhí)行居民醫(yī)保辦法第六章城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)兩檔，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔。原僅參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔維持居民醫(yī)保辦法中原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員范圍、繳費(fèi)方式、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、參保補(bǔ)助、財(cái)政補(bǔ)助和待遇項(xiàng)目等不變。原同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，參保范圍為本市戶籍城鄉(xiāng)居

9、民，繳費(fèi)費(fèi)率為原基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算?？紤]2021年12月前我市原城鄉(xiāng)一體化的待遇原則，此類(lèi)人群的待遇參照統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（五）擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民中途參保和個(gè)人繳費(fèi)優(yōu)惠范圍將中途停止參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民、本市居住的新生兒、支出型困難家庭成員、優(yōu)秀企業(yè)家人才和高級(jí)技師以上技能人才直系親屬（配偶、子女、父母）等納入中途參保人群范圍，允許上述人員在集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后中途參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔。目前政策城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)優(yōu)惠范圍只局限學(xué)生身份，擬將年齡因素納入繳費(fèi)優(yōu)惠考慮因素，即將18歲以下個(gè)人繳費(fèi)均納入優(yōu)惠范圍，一檔、二檔個(gè)人繳費(fèi)均可享受優(yōu)

10、惠更加公平科學(xué)合理。（六）提高城鄉(xiāng)居民城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在選定的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在本市直屬（含直管）和在本市非選定的普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診緊急救治和搶救的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例提高到50%。調(diào)整前支付比例為20%。（七）提高異地就醫(yī)人員待遇1.提高長(zhǎng)期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、異地急診搶救人員異地就醫(yī)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。上述人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額按照本市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，根據(jù)參保險(xiǎn)種的不同由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按不同比例支付。統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診分別支付70%、60%、50%；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人分別支付60%、50%、40%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人分別支付60%、40%、40%。調(diào)整前參保人普通門(mén)診異地就醫(yī)年度最高支付限額為普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用年度包干費(fèi)額度，統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例分別為40%、20%、20%，參加補(bǔ)充醫(yī)療