經(jīng)皮鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位

1、經(jīng)皮鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位【摘要】介紹小切口經(jīng)皮技術(shù)用于鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并報(bào)道初步療效。方法采用小切口經(jīng)皮技術(shù)單純鎖骨鉤鋼板，治療Rkd分級(jí)、IV度急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者共8例，術(shù)后平均10.5個(gè)月取出鋼板。結(jié)果所有患者均獲隨訪，按Lazzan評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良2例，差1例，優(yōu)良率87.5%，術(shù)后3d僅2例患者出現(xiàn)鎖骨下區(qū)部分皮膚麻木病癥。結(jié)論小切口鎖骨鉤鋼板經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)臨床療效較滿意，同時(shí)切口隱蔽，可防止鎖骨上神經(jīng)損傷，適用于治療RkdIII、IV度急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。【關(guān)鍵詞】肩鎖關(guān)節(jié)脫位小切口鎖骨鉤鋼板鎖骨鉤鋼板已廣泛地應(yīng)用于臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并獲得了較為滿意

2、的臨床療效1。然而傳統(tǒng)的手術(shù)操作需要作廣泛的顯露，鋼板插入肩峰后自上而下置于鎖骨外表，因此手術(shù)切口較長(zhǎng)，影響美觀，相應(yīng)地創(chuàng)傷和并發(fā)癥較多。本文介紹了一種新的手術(shù)操作方法小切口經(jīng)皮技術(shù)，自2022年7月2022年5月，結(jié)合鎖骨鉤鋼板laviularhkplate,HP治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位8例，臨床效果滿意。1材料與方法1.1一般情況本組患者均為單側(cè)脫位，男6例，女2例，年齡2151歲，平均36.5歲，按Rkd分級(jí)III度3例，IV度5例。所有患者均在傷后1周內(nèi)手術(shù)。1.2手術(shù)方法采用臂叢麻醉，沙灘椅位，患肩背側(cè)稍墊高，頭向健側(cè)偏轉(zhuǎn)。切口位于肩鎖關(guān)節(jié)上方偏內(nèi)側(cè)，沿Langer氏線前后縱向切開約34

3、，顯露肩峰和鎖骨外側(cè)端，去除關(guān)節(jié)血腫和關(guān)節(jié)軟骨盤碎片，同時(shí)縫線標(biāo)記肩鎖韌帶斷端。鈍性別離肩峰后下方間隙并皮下潛行剝離鎖骨外側(cè)段骨膜和部分斜方肌止點(diǎn)，經(jīng)皮膚切口先向鎖骨外表插入6孔鎖骨鉤鋼板，然后用力下壓鎖骨作肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，同時(shí)平行挪動(dòng)鋼板直至鉤端部分完全插入肩峰后下方。利用拉勾牽引可經(jīng)切口鉆入3枚鋼板螺釘固定，最內(nèi)側(cè)孔可在相應(yīng)體表另作0.5小切口擰入螺釘。修補(bǔ)斷裂的關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶，以及受損的三角肌和斜方肌筋膜，切口均作皮內(nèi)縫合，術(shù)后三角巾懸吊固定3周，3d后開場(chǎng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量，術(shù)后3d檢查術(shù)側(cè)鎖骨下區(qū)部分感覺。鋼板取出后1個(gè)月采用Lazzan標(biāo)準(zhǔn)2

4、比擬兩組手術(shù)的療效，優(yōu)：肩部無(wú)疼痛，無(wú)自覺和他覺力量減弱，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，恢復(fù)原工作；良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度疼痛，自覺力量減弱，活動(dòng)度受限，外展上舉達(dá)不到180；差：活動(dòng)時(shí)疼痛，力量弱，肩關(guān)節(jié)外展上舉受限，不能從事重體力勞動(dòng)。2結(jié)果手術(shù)用時(shí)4060in，平均48.1in，術(shù)中失血量50100l，平均68.8l。術(shù)后3d有2例患者出現(xiàn)鎖骨下區(qū)部分皮膚麻木病癥。所有患者隨訪716個(gè)月，平均10.5個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定斷裂或骨折發(fā)生。鋼板取出時(shí)間為術(shù)后612個(gè)月，平均9個(gè)月，隨訪1個(gè)月后無(wú)再脫位發(fā)生。按Lazzan標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)5例，良2例，差1例，優(yōu)良率87.5%。典型病例：患者，女，38歲，騎助動(dòng)車滑倒右

5、肩著地后腫痛，X線片診斷為右肩鎖關(guān)節(jié)急性脫位，于2022年11月13日在右側(cè)臂叢麻醉下行右肩鎖關(guān)節(jié)小切口復(fù)位、經(jīng)皮鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定，相應(yīng)X線片及術(shù)后切口外觀及患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能照片見圖16。3討論急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療需遵循以下原那么：1去除脫位處瘢痕組織及血凝塊；2力求到達(dá)解剖復(fù)位；3修復(fù)或重建相應(yīng)的韌帶和關(guān)節(jié)囊；4可靠的固定并能維持以最終到達(dá)韌帶的結(jié)實(shí)愈合；5可進(jìn)展早期無(wú)痛的功能鍛煉。目前臨床常用的手術(shù)方法大致有以下幾種，改進(jìn)Pheister法：克氏針穿過(guò)復(fù)位后的肩鎖關(guān)節(jié)，可加用張力帶技術(shù)；Bsrth法：復(fù)位后用加壓螺絲釘在鎖骨與喙突之間作內(nèi)固定，或喙鎖間鋼絲鈦纜

6、內(nèi)固定。改進(jìn)eaver法或用肌腱、人工韌帶重建喙鎖韌帶，也可HP內(nèi)固定等。相比之下，HP臨床應(yīng)用最為廣泛，其采用解剖型設(shè)計(jì)，操作簡(jiǎn)單，固定結(jié)實(shí)，能在鎖骨遠(yuǎn)端形成持久穩(wěn)定的壓力。nnell等3研究發(fā)現(xiàn)，HP固定后的生物力學(xué)特性最接近于正常的肩鎖關(guān)節(jié)，可以為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)周圍軟組織提供一個(gè)良好的愈合環(huán)境。臨床應(yīng)用也已說(shuō)明，HP治療不同程度的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，均獲得了較滿意的療效。圖1術(shù)前X線片右肩鎖關(guān)節(jié)急性脫位圖2術(shù)后X線片示鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定良好圖3肩鎖關(guān)節(jié)已復(fù)位愈合滿意內(nèi)固定取出后無(wú)再脫位圖45小切口長(zhǎng)約34，為內(nèi)衣吊帶遮掩圖6右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意喙鎖韌帶的修復(fù)重建是目前研究的熱點(diǎn)。有觀

7、點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于RkdIII、IV度的病例術(shù)中可不予處理。崔立群4報(bào)告了27例TssyIII型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例，分別采用單純HP內(nèi)固定和Bsrth法內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)兩種方法最終療效相似，均到達(dá)了良好的臨床療效，但前者不需常規(guī)顯露和修補(bǔ)喙鎖韌帶從而減少了手術(shù)時(shí)間，且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較早。吳小峰等5回憶分析了52例Rkd分級(jí)III度及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病例，發(fā)現(xiàn)單純HP內(nèi)固定和HP結(jié)合改進(jìn)eaver法重建喙鎖韌帶的療效無(wú)顯著性差異，優(yōu)良率均到達(dá)100%，且鋼板取出后亦未見脫位復(fù)發(fā)。Nadarajah等6報(bào)道，在倫敦皇家醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，手術(shù)中并不常規(guī)作喙鎖韌帶的修補(bǔ)或重建。本組病例采用單純HP內(nèi)固定治療，同

8、樣未予顯露及處理喙鎖韌帶，經(jīng)隨訪療效優(yōu)良率到達(dá)87.5%，且鋼板取出亦未有脫位復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，HP內(nèi)固定在其周圍提供了穩(wěn)定結(jié)實(shí)的愈合環(huán)境，由于RkdIII、IV度損傷的喙鎖韌帶別離相對(duì)不多，在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，瘢痕在無(wú)張力條件下愈合較結(jié)實(shí)，協(xié)同肩鎖韌帶、三角肌和斜方肌仍然能提供肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定?？紤]到HP鎖骨端的解剖設(shè)計(jì)，我們?cè)O(shè)想應(yīng)用穿皮技術(shù)放置鋼板，而對(duì)于RkdIII、IV度急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，單純HP內(nèi)固定治療亦能獲得滿意療效，因此筆者采用了小切口經(jīng)皮技術(shù)。切口可直接顯露肩鎖關(guān)節(jié)，仍然在直視下復(fù)位，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中失血量不多。與傳統(tǒng)技術(shù)不同之處在于：HP先經(jīng)皮置于鎖骨上，由助手下壓鎖

9、骨同時(shí)平移鉤端插入肩峰后下，經(jīng)拉勾牽引仍能方便完成大部分鋼板螺釘?shù)臄Q入，只是在鋼板最內(nèi)側(cè)孔處需加0.5小口，總體上手術(shù)創(chuàng)傷小，而且術(shù)后小切口瘢痕恰位于內(nèi)衣吊帶下方遮掩，符合現(xiàn)代人對(duì)手術(shù)切口的審美要求。而傳統(tǒng)的橫弧形切口較大，需完全暴露從肩峰端至鎖骨外側(cè)HP放置范圍，不但有礙美觀，而且沿鎖骨外側(cè)部分的切口可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性鎖骨上神經(jīng)損傷7。本組病例中有2例在術(shù)后3d出現(xiàn)鎖骨下區(qū)部分皮膚麻木，考慮為切口牽拉過(guò)度所致。切口雖然對(duì)應(yīng)鎖骨上神經(jīng)解剖位置，但理論上并不影響鎖骨下區(qū)皮膚感覺。因此，筆者認(rèn)為，小切口鎖骨鉤鋼板經(jīng)皮內(nèi)固定可用于治療RkdIII、IV度急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，臨床療效較滿意，

10、同時(shí)切口隱蔽，可防止鎖骨上神經(jīng)損傷。對(duì)于嚴(yán)重的V度損傷患者，要考慮喙鎖韌帶修復(fù)重建，小切口穿皮技術(shù)須慎用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1陸男吉,王建華,張長(zhǎng)青,等.鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折J.中華手外科雜志,2022,20:87-89.2葛亮,茍三懷,歐陽(yáng)躍平,等.Atlas鈦纜與鉤鋼板治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的前瞻性對(duì)照研究J.中國(guó)矯形外科雜志,2022,15:737-739.3nnellAJ,YDJ,ZderR,etal.ethdsfperativefixatinftheari-laviularjint:abiehanialparisnJ.JrthpTraua,2022,21:248-253.4崔立群.鎖骨鉤鋼板或可吸收螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位J.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2022,7:788-789.5吳小峰,高偉,田紀(jì)偉.對(duì)嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方法選擇的討論附52例報(bào)告J.中國(guó)矯形外科雜志,20