淺析商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保障制度改革

1、淺析商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療保障制度改革摘要：成功的醫(yī)療保障制度應(yīng)是一個(gè)政府作用和市場(chǎng)機(jī)制作用有機(jī)結(jié)合的體系 商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)是這一體系中必不可少的重要組成部分。 在新一輪的醫(yī)改過程 中 ,保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)配合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展戰(zhàn)略 ,充分發(fā)揮其利用市場(chǎng)配置 資源的效率優(yōu)勢(shì) ,在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中作出應(yīng)有的貢獻(xiàn) ,奠定商業(yè)健康保險(xiǎn)在 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中應(yīng)有的地位。 中國(guó)醫(yī)療保障制度中的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者和提 供者之間是公共契約的關(guān)系， 即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)提供者訂立契約為投 保者服務(wù)。目前的中國(guó)醫(yī)療保障體系存在保障覆蓋不足、保障力度不夠、費(fèi)用 控制不力、 運(yùn)行效率不高以及保障制度不公等五大問題。 這些

2、問題帶來的直接 結(jié)果就是“看病難，看病貴” ，也最終導(dǎo)致近年來我國(guó)國(guó)民的健康水平的提高 趨緩。因此，我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革中商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該承擔(dān)什么樣的角色， 值得我們深入思考。關(guān)鍵字：新醫(yī)改 商業(yè)健康險(xiǎn) 醫(yī)療保障制度 衛(wèi)生籌資機(jī)制一、商業(yè)健康險(xiǎn)及醫(yī)療保障制度的背景商業(yè)健康險(xiǎn)的定義商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意 外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)， 包括疾病保險(xiǎn)、 醫(yī) 療保險(xiǎn)、 收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。 疾病保險(xiǎn)指以疾病的發(fā)生為給付條件 的保險(xiǎn)； 醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)； 收入保障保險(xiǎn)指以 因意外傷害、 疾病導(dǎo)致收入中斷

3、或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)； 長(zhǎng)期看護(hù)保 險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護(hù)為給付保險(xiǎn)金條件的保 險(xiǎn)。商業(yè)健康險(xiǎn)的背景自改革開放以來 ,隨著人們的生活水平逐漸提高 ,越來越多的人開始關(guān)注健 康問題 ,希望通過各種可能的方法把健康問題帶來的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁出去 ,大多數(shù)人認(rèn) 為參加商業(yè)健康保險(xiǎn)是最有效的一種方法。所以 ,抓好商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)行并 適時(shí)地進(jìn)行創(chuàng)新對(duì)于經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者來說是一件雙方受益的好事。 我國(guó)商業(yè)健 康保險(xiǎn)運(yùn)行情況健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,保證被保險(xiǎn)人患疾病時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和因疾病、 傷害不能工作而減少的收入得到補(bǔ)償?shù)囊环N 保險(xiǎn);商業(yè)健康保險(xiǎn)是指供需雙方通過保

4、險(xiǎn)市場(chǎng)自行買賣的非福利性的健康保 險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)最早起源于公元前 400 年的古羅馬時(shí)代 ,現(xiàn)代意義的商業(yè)健康保 險(xiǎn)出現(xiàn)于 19 世紀(jì),到 20 世紀(jì)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期。目前 ,商業(yè)健康保險(xiǎn)設(shè)置的主 要險(xiǎn)種有 :(1)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) (普通醫(yī)療保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和特 種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等 );(2)失能收入保險(xiǎn) ;(3)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。在 2006 年中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)而出臺(tái)的 健 康保險(xiǎn)管理辦法中，明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)的分類和定名規(guī)則。其中，在第二 條中規(guī)定： “本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、 失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因

5、導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的 保險(xiǎn) ”由此可見，在中國(guó)目前的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)內(nèi)，按保障范圍不同可劃分 為 4 類，即疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的背景我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革大體經(jīng)歷了四個(gè)階段：1994 年，開始 “兩江”試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、 江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng) 籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)， 為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探 索經(jīng)驗(yàn)。1996年，在 40 多個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。 在“兩江”試點(diǎn)取得初步經(jīng)驗(yàn)后， 將試點(diǎn) 范圍擴(kuò)大到 40 多個(gè)城市，進(jìn)一步探索統(tǒng)賬結(jié)合的具體方式和運(yùn)行機(jī)制。1998 年，決定在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)務(wù)院頒布關(guān)于

6、 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 ，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立和社會(huì)主義 初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)、 覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、 社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合 的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 確定了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本目標(biāo)、 基本原則和 主要政策。2000 年，決定同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。為 了解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中面臨的體制性障礙， 國(guó)務(wù)院做出了同步推進(jìn)醫(yī)療保 險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革的決策和部署。醫(yī)療保障制度改革是當(dāng)前中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的一個(gè)重大問題。黨的十 六屆六中全會(huì)提出，到 2020 年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，這就 要求建立全民醫(yī)療保障體系，促

7、進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性和醫(yī)療服務(wù)的可及 性。因此，全民醫(yī)保是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革中的一個(gè)重中之重的問題。(2)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的突出矛盾及原因分析目前的中國(guó)醫(yī)療保障體系存在保障覆蓋不足、保障力度不夠、費(fèi)用控制不 力、運(yùn)行效率不高以及保障制度不公等五大問題。 這些問題帶來的直接結(jié)果就 是“看病難，看病貴” ，也最終導(dǎo)致近年來我國(guó)國(guó)民的健康水平的提高趨緩。中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時(shí)滿足 民眾的差異化保障需求，以提高全體國(guó)民的健康水平。其中，人人享有基本醫(yī) 療保障是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的首要目標(biāo)。醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)覆蓋社會(huì)所有人 群，讓每一個(gè)人都擁有基本的醫(yī)療保障權(quán)利

8、。中國(guó)醫(yī)療保障制度改革，應(yīng)當(dāng)遵循公平性、多層次、循序漸進(jìn)、可持續(xù)發(fā) 展以及協(xié)調(diào)性等五項(xiàng)原則。目前是我國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全面覆蓋的最好時(shí)機(jī)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，我們建議采取以公共醫(yī)療保險(xiǎn)、 社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為內(nèi)容的 “三 支柱”醫(yī)療保障制度框架。其中，公共醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)三個(gè)部分； 應(yīng)當(dāng)實(shí)行制度化的社會(huì)醫(yī) 療救助體系； 商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)醫(yī)療保障制度的重要組成部分， 滿足人 們更高層次的醫(yī)療保障需求。中國(guó)醫(yī)療保障體系改革經(jīng)過大約二十年的探索，取得了一些成績(jī)，但仍困 難重重。概括起來，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保障體系主要存在下述五大突出矛

9、盾。第一，保障覆蓋不足。這是現(xiàn)階段面臨的首要問題。在城市中，只有正式 部門的雇員及退休人員可以獲得社會(huì)醫(yī)療保障， 大量非正式部門就業(yè)人口、 沒 有從正式部門退休的老人以及兒童和在校中小學(xué)生均無(wú)法獲得必要的社會(huì)醫(yī) 療保障。在農(nóng)村，盡管居民可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于籌資能力差， 統(tǒng)籌層次偏低， 新農(nóng)合在保障力度上和城鎮(zhèn)存在明顯差距， 若不能對(duì)資金進(jìn)行 合理的配置，拓展覆蓋面的能力將大大受到限制。無(wú)論是城市還是農(nóng)村，大部 分人口還沒有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋。截至 2006 年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險(xiǎn)的參保職工僅覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的 41%，參保總?cè)丝?（包括參保退休人 員）占城鎮(zhèn)人口的 27

10、%。大部分非正規(guī)部門就業(yè)人者、職工家庭成員（尤其是 兒童及老人）以及沒有工作的居民都缺乏醫(yī)療保障。新農(nóng)合試點(diǎn)縣占全國(guó)縣 （市、區(qū)）總數(shù)的 507%，參合農(nóng)民占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口數(shù)的 472%。而商業(yè)健 康保險(xiǎn)一般主要集中在城市的少部分中高收入者。第二，保障力度不夠。主要指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不存在應(yīng)對(duì)災(zāi)難性醫(yī) 療費(fèi)用的止損機(jī)制，從而部分喪失了保障功能。測(cè)算表明，在目前的城鎮(zhèn)基本 醫(yī)療保障制度下， 當(dāng)職工罹患需要災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的疾病時(shí)， 病人及其家庭必 須承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合由于籌資水平不高，保障水平非常低。醫(yī)療救 助制度剛剛建立，救助水平不高。第三，費(fèi)用控制不力。主要指在目前的醫(yī)療保障制度安排

11、中，代表患者利 益的第三方購(gòu)買者談判能力不強(qiáng)， 對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束； 醫(yī) 療服務(wù)提供者的支付機(jī)制存在缺陷，難以控制醫(yī)療費(fèi)用的攀升。此外，醫(yī)療保 障體制改革和醫(yī)療服務(wù)體制、 藥品流通體制等改革不配套， 造成不正常的醫(yī)療 費(fèi)用攀升，這也進(jìn)一步弱化了制度的保障功能。第四，運(yùn)行效率不高。主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，職工基本醫(yī)療保 險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、 天津、上海 3 個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主 要在縣級(jí)統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果， 增加了管理成本。 而且由于我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)

12、展不平衡， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金在地域 上過于分散導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況差的地區(qū)， 醫(yī)療保險(xiǎn)積極的籌資能力也較差， 從而加 劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。第五，保障制度不公。主要表現(xiàn)為不同制度之間的保障水平差別很大；繳 費(fèi)不公平，經(jīng)濟(jì)狀況相似，繳費(fèi)卻不同。由于收入信息扭曲，造成籌資的累退 性。（3）商業(yè)健康險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的定位及特殊作用 定位：第一，從衛(wèi)生籌資機(jī)制理論方面來看建立全民醫(yī)療保障體系可以確保醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，也能促進(jìn)醫(yī)療服 務(wù)可及性上的公平， 因而是世界各國(guó)普遍追求的目標(biāo)。 從全球性醫(yī)療體制改革 的大趨勢(shì)看，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸。從籌資的角度看，健康風(fēng)險(xiǎn)集合的機(jī)制通常包

13、括國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度、社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)健康保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等四種方式。理論上的分析表明，四 種籌資機(jī)制各有自己的特征、 優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)，這影響了它們?cè)诰哂胁煌杖胨健?就業(yè)結(jié)構(gòu)、健康需要以及管理能力的國(guó)家的績(jī)效。由此得出的結(jié)論是：沒有一 種籌資機(jī)制是完美的，各國(guó)要根據(jù)具體的條件選擇適當(dāng)?shù)幕I資機(jī)制。同時(shí)，各 種籌資機(jī)制具有自己的適用條件，可以結(jié)合在一起發(fā)揮作用。商業(yè)健康保險(xiǎn)也是如此，它是四種最基本的籌資機(jī)制之一，可以和其他籌 資機(jī)制協(xié)調(diào)發(fā)展。 在許多發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家， 醫(yī)療籌資體制的主干通常是 公共醫(yī)療保障體系 （即國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ），但在全球化醫(yī) 療體制市場(chǎng)化改革的大

14、浪潮中， 很多國(guó)家的政府都開始更多地注重發(fā)揮商業(yè)健 康保險(xiǎn)的積極作用。從實(shí)踐來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)在世界各國(guó)的醫(yī)療保障體系中占據(jù)一定的位置 第二，從信息不對(duì)稱理論來看商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著許多特殊性和不確定性。 20 世紀(jì) 60-70 年代，以 阿羅為代表的經(jīng)濟(jì)學(xué)家主要運(yùn)用信息不對(duì)稱理論， 論證了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng) 失靈問題。 從信息不對(duì)稱的角度來看， 商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)主要存在逆向選擇和 道德風(fēng)險(xiǎn)問題。這些 “市場(chǎng)失靈 ”使商業(yè)健康保險(xiǎn)供給不足，效率低下，最后導(dǎo) 致政府由于經(jīng)濟(jì)效率的原因介入醫(yī)療保障以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的興起， 這使得強(qiáng) 制性保險(xiǎn)取代了自愿性保險(xiǎn)。 同時(shí)， 由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)額度主

15、要是根據(jù) 收入而不是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平， 所以也帶來了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)收入和風(fēng)險(xiǎn)的再分配 作用。然而，需要注意的是， 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性雖然有效地避免了逆向選擇， 但卻帶來了更為嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度使得病人傾向于過度 消費(fèi)，醫(yī)生則具有過度供給的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)， 這些道德風(fēng)險(xiǎn)問題將嚴(yán)重影響到制度 的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。綜上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間關(guān)系的爭(zhēng)議主要是由誰(shuí)來供 給，即私人部門和公共部門誰(shuí)提供更有效率的問題。 從信息不對(duì)稱的角度來看 完全的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和完全的公共醫(yī)療保障體系都可能是低效的。因此， 由于信息不對(duì)稱 ,無(wú)論是由私人部門還是由公共部門來提供 , 都可能導(dǎo)致缺乏

16、 完全效率的保險(xiǎn)體制。因此，需要將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)合起來； 發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)， 以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的方式鼓勵(lì)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善績(jī)效， 提高醫(yī)療 籌資體系的總體效率。第三，從公共選擇理論來看市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下政府干預(yù)行為的局限性或政府失靈問題，是公共選擇理論的核 心問題。該理論對(duì)政府失靈的幾種表現(xiàn)形式及其根源進(jìn)行了較為深入的剖析， 并就如何補(bǔ)救這種 “失靈 ”提出了具體的政策建議。其主要觀點(diǎn)是：政府失靈表 現(xiàn)為公共決策失誤、 政府工作機(jī)構(gòu)的低效率、 政府的尋租以及政府的擴(kuò)張等四 個(gè)方面。為了矯正政府失靈，主要有兩條思路：一是市場(chǎng)化改革，即試圖通過 把經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入政治市場(chǎng)來提高后者的運(yùn)行效率；

17、 二是憲法制度改 革，即試圖通過建立一套經(jīng)濟(jì)和政治活動(dòng)的憲法規(guī)則來對(duì)政府權(quán)力施加憲法約 束，通過改革決策規(guī)則來改善政治。如果完全依賴公共醫(yī)療保障體系，那么也將面臨 “政府失靈 ”的問題：一是 由于個(gè)人對(duì)健康保障的偏好難以合成社會(huì)偏好以及決策信息的不完全性， 政府 關(guān)于公共醫(yī)療保障體系的決策往往缺乏效率，甚至出現(xiàn)重大的公共決策失誤； 二是由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力、 沒有降低成本的激勵(lì)機(jī)制以及監(jiān)督信息不完備， 公共 醫(yī)療保障體系的工作機(jī)構(gòu)往往效率不高； 三是政府權(quán)力的介入導(dǎo)致醫(yī)療保障資 源的過程中極易造成 “尋租現(xiàn)象 ”從,而產(chǎn)生大量的社會(huì)成本。 尋租還會(huì)導(dǎo)致不同 政府部門官員的爭(zhēng)奪權(quán)力，影響政府的聲譽(yù)和

18、增加廉政成本。另外，尋租還會(huì) 誘發(fā)部門間利益、地區(qū)間利益、地方和中央間利益的博弈，造成市場(chǎng)發(fā)展的不 平衡性和不公平性， 最終損害廣大民眾的權(quán)益。 四是利益集團(tuán)和官僚機(jī)構(gòu)的存 在將導(dǎo)致政府?dāng)U張，容易使公共醫(yī)療保障體系陷入 “官設(shè)、官辦、官管、官督 ” 的高度中央集權(quán)的組織管理模式。因此，醫(yī)療保障體系的改革要在建立一套經(jīng)濟(jì)和政治活動(dòng)的憲法規(guī)則以便 對(duì)政府權(quán)力施加憲法約束的基礎(chǔ)上推進(jìn)市場(chǎng)化改革， 即通過政策調(diào)整， 提升商 業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保障體制中的地位， 使其成為公共醫(yī)療保障之外的重要 籌資渠道，以競(jìng)爭(zhēng)的方式促進(jìn)公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)提高績(jī)效。如上所述，無(wú)論是基于衛(wèi)生籌資機(jī)制理論、信息不對(duì)稱理論，還

19、是公共選 擇理論， 一個(gè)基本結(jié)論都是商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該協(xié)調(diào)發(fā)展。 在構(gòu) 建我國(guó)新的醫(yī)療保障制度時(shí)， 要堅(jiān)持政府的作用和市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合， 充分 利用好財(cái)政資源和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的優(yōu)勢(shì)， 調(diào)動(dòng)和整合社會(huì)資源力量， 努力構(gòu)建 商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、 相互配合、 共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模 式。要進(jìn)一步明確政府責(zé)任和制度邊界，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用?；踞t(yī)療保 障制度要和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、 財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)， 主要解決城鄉(xiāng)居民的 基本醫(yī)療保障需求， 重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平， 努力使各類人群享受相同程度的基本 醫(yī)療保障。在基本醫(yī)療保障以外的需求，則應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，通過 靈活多

20、樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決。事實(shí)上，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障 （或醫(yī)療籌資 ） 體制改革的一個(gè)趨勢(shì)，就是在維 持其全民醫(yī)?；局贫燃軜?gòu)不變的前提下， 政府通過直接補(bǔ)貼、 稅收優(yōu)惠等多 種方式推進(jìn)民間醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的前提下，我們要重新界定商業(yè) 健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的定位， 即商業(yè)健康保險(xiǎn)絕不僅僅是社會(huì)基本醫(yī)療 保險(xiǎn)有限的、 簡(jiǎn)單的補(bǔ)充， 而應(yīng)該成為我國(guó)醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分 特殊作用： 1.商業(yè)健康保險(xiǎn)可以滿足消費(fèi)者多樣化的保障需求消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的需求通常取決于其風(fēng)險(xiǎn)狀況、風(fēng)險(xiǎn)偏好、收入狀況、家庭 結(jié)構(gòu)等因素。 而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由于其強(qiáng)制性

21、和普及性， 一般采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi) 和給付，無(wú)法滿足有差別的個(gè)性需求。因此，國(guó)家應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā) 揮在保障程度和保障范圍上的補(bǔ)充功能， 從而構(gòu)造完整的、 多層次的醫(yī)療保障 體系。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，即使是社會(huì)保險(xiǎn)福利水平很高的國(guó)家，商業(yè)健康 保險(xiǎn)也會(huì)起到意想不到的特殊作用。商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠提升醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率。對(duì)醫(yī)療供給方的激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制的目的是把過度醫(yī)療所帶來的財(cái)務(wù)風(fēng) 險(xiǎn)，或是合理醫(yī)療所帶來的相應(yīng)收益轉(zhuǎn)移給醫(yī)療提供者。 激勵(lì)機(jī)制的核心是保 險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療提供者的付費(fèi)安排。 保險(xiǎn)公司還對(duì)醫(yī)生的診療行為實(shí)施監(jiān)督， 以 降低醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)健康保險(xiǎn)推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱向深發(fā)展商業(yè)健康

22、保險(xiǎn)提升醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率需要一系列外部條件。保險(xiǎn)公司 可以通過推薦客戶，從而為醫(yī)院和私人醫(yī)生帶來穩(wěn)定的客戶群。另外，政府可 以借此機(jī)會(huì)大力推動(dòng)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織的發(fā)展，讓市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用。（4）商業(yè)健康險(xiǎn)參和醫(yī)療保障體系的可行性近年來， 隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展， 人們生活質(zhì)量水平大幅提高、 健康意識(shí)明顯增強(qiáng)， 對(duì)健康的需求保險(xiǎn)產(chǎn)品分旺盛， 商業(yè)健康保險(xiǎn)公司未來發(fā) 展空間和潛力巨大。商業(yè)健康保險(xiǎn)參和醫(yī)療保障體系的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：技術(shù)、人才優(yōu)勢(shì)精算技術(shù)是商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)基礎(chǔ)，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐積累，商業(yè)健康保險(xiǎn) 積累了準(zhǔn)確、可靠、翔實(shí)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括疾病發(fā)生率、殘疾持續(xù)時(shí)間、醫(yī)

23、療 費(fèi)用數(shù)據(jù)、客戶健康信息等，這些可以幫助政府制定更加科學(xué)、合理的基本醫(yī) 療保障方案，使得剛性的醫(yī)療保障制度具有可持續(xù)性。另外，我國(guó)目前在人壽 保險(xiǎn)、 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)及專業(yè)健康保險(xiǎn)公司中已經(jīng)沉淀了一批健康險(xiǎn)專業(yè)人士， 這是 我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的寶貴財(cái)富， 也為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展奠定了一定的 人才基礎(chǔ)，從而能夠?yàn)榛踞t(yī)療保障參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的專業(yè)化服務(wù)。服務(wù)涵蓋面廣。商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠合理設(shè)計(jì)和提供各類醫(yī)療服務(wù)， 注重提供綜合保障服務(wù)， 包括醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、健康管理服務(wù) 等。能夠客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，服務(wù)的可及性更好。機(jī)制靈活、運(yùn)行效率高商業(yè)健康保險(xiǎn)參和基本醫(yī)療

24、保障可以理解為政府到市場(chǎng)購(gòu)買服務(wù)，通過這 種“監(jiān)管和經(jīng)辦相分離”的運(yùn)行機(jī)制，可以有效克服政府機(jī)構(gòu)的官僚主義、較 好地克服社會(huì)保險(xiǎn)管辦不分帶來的效率低下等問題， 同時(shí)實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合理分工和合作， 從而節(jié)約政府的機(jī)構(gòu)和人力成本， 并保證了 醫(yī)療保障基金的使用安全。和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作優(yōu)勢(shì)商業(yè)保險(xiǎn)公司具有和醫(yī)療服務(wù)提供者深入合作的動(dòng)力和利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，能 夠逐步健全醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，較好地解決道德風(fēng)險(xiǎn)難題。分散風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)公司通常為全國(guó)性公司，能夠在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)不同地理區(qū)域人 群服務(wù)水平的一致性，從而分散不同地區(qū)的地域風(fēng)險(xiǎn)差異。風(fēng)險(xiǎn)管控的優(yōu)勢(shì)。作為經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的主體

25、，保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管控存在著天然的動(dòng)力和優(yōu)勢(shì)， 因此風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的核心競(jìng)爭(zhēng)力。 商業(yè)健康保險(xiǎn)可以通過 事前的管控提高參保人員的健康水平；事中的管控促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用； 事后的管控使得醫(yī)療保障方案更加合理，從而降低醫(yī)療成本，提高運(yùn)營(yíng)效率。5）商業(yè)健康險(xiǎn)結(jié)合醫(yī)療保障制度改革的發(fā)展趨勢(shì)目前是我國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全面覆蓋的最好時(shí)機(jī)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆 蓋，我們建議采取以公共醫(yī)療保險(xiǎn)、 社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為內(nèi)容的 “三 支柱”醫(yī)療保障制度框架。其中，公共醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)三個(gè)部分； 應(yīng)當(dāng)實(shí)行制度化的社會(huì)醫(yī) 療救助體系；

26、商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)醫(yī)療保障制度的重要組成部分， 滿足人 們更高層次的醫(yī)療保障需求。為了通過“三支柱”的醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，改革的基本思路是把 擴(kuò)大覆蓋面和醫(yī)療保障制度自身的深化改革結(jié)合起來，同步推進(jìn)這兩項(xiàng)工作， 使二者形成良性互動(dòng)。 為此，中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑應(yīng)當(dāng)主要包括 三個(gè)方面：一是深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；二是擴(kuò)大覆蓋 面，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；三是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足多層次保障需 求。在“三支柱”的醫(yī)療保障制度框架實(shí)現(xiàn)全民覆蓋以后，還要考慮不同制度之間的整合，最終實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)” 的轉(zhuǎn)化。未來醫(yī)療保障制度之間的整合包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合、 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的整合以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度 和農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合等三個(gè)方面。對(duì)于我國(guó)未來的醫(yī)療保障制度的改革，主要應(yīng)結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)共同發(fā)展，因 此可以采取以下三種方式。一是商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)改法案將醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)