踝關(guān)節(jié)骨折健康指導(dǎo)

1、踝關(guān)節(jié)骨折健康指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)骨折指脛腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)外踝骨折，是骨科常見(jiàn)骨折之一，多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生。根據(jù)暴力方向、大小及受傷時(shí)足的位置的不同可引起各種不同類型的骨折。臨床表現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外傷后踝部疼痛、 腫脹， 皮下可出現(xiàn)瘀癍、 青紫，不敢活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，不能行走。檢查可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)畸形，內(nèi)踝或外踝有明顯壓痛，并可有骨擦音。應(yīng)拍攝踝關(guān)節(jié)X 線正位、側(cè)位和踝穴位片，根據(jù)外傷史、踝部疼痛腫脹畸形及X 線表現(xiàn)診斷骨折。在踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)生腓骨頸高位骨折，應(yīng)注意檢查，避免漏診。對(duì)于高位的外踝或腓骨骨折，應(yīng)注意評(píng)價(jià)下脛腓關(guān)節(jié)損傷的可能。另外，需注意檢查其他合并損傷，如周圍韌帶損傷，腓骨肌腱、跟腱、脛后肌腱等

2、損傷，距骨骨軟骨損傷，神經(jīng)和血管損傷等，必要時(shí)行 MRI檢查。韌帶聯(lián)合下腓骨骨折（ A 型踝關(guān)節(jié)骨折）：脛距關(guān)節(jié)水平以下的橫行撕脫性骨折，脛腓韌帶完整，與足受傷時(shí)位置- 力的方向有關(guān)，踝穴的穩(wěn)定呈旋后 - 外展。外踝撕脫骨折伴有橫行骨折線，骨折復(fù)位后可用鋼板固定，如外側(cè)損傷是附著有韌帶的撕脫骨折塊，可用螺絲釘或張力帶固定。經(jīng)韌帶聯(lián)合腓骨骨折（ B 型踝關(guān)節(jié)骨折）：螺旋形骨折起于脛距關(guān)節(jié)水平，呈旋后外翻，近端骨間韌帶通常完整，前后下脛腓韌帶可能撕脫。外踝B 型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短縮，復(fù)位后用鋼板螺釘固定。聯(lián)合韌帶上腓骨骨折（C型踝關(guān)節(jié)骨折）：骨折在脛距聯(lián)合韌帶以上， 聯(lián)合韌帶撕脫，

3、 踝穴不穩(wěn)定，呈旋前-外翻，或旋前-外展，C型骨折也要先處理腓骨，需開(kāi)放 復(fù)位和內(nèi)固定以重建踝穴穩(wěn)定型。術(shù)后康復(fù)常規(guī)護(hù)理1）疼痛護(hù)理：腰麻或硬麻后去枕平臥6h ，術(shù)后禁食6h,監(jiān)測(cè)生命體征變化，做好心理護(hù)理等?；贾Ц?0-30cm,保持切口清潔， 2 周后拆除縫線。足趾至手術(shù)部位予無(wú)菌棉墊加 壓包扎。保持切口敷料干燥，有滲出及時(shí)予換藥加壓包扎。2）疼痛護(hù)理：術(shù)后病人有不同程度的疼痛，護(hù)理上應(yīng)妥善保護(hù)患部，制動(dòng)肢體，避免傷口污染和防止再度損傷。對(duì)患者主訴疼痛要加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理，按醫(yī)囑使用止痛藥物。當(dāng)病人出現(xiàn)異常情況疼痛時(shí)，觀察引起疼痛誘發(fā)因素，并注意尋找有無(wú) 其它并發(fā)癥發(fā)生。3）感染護(hù)理：監(jiān)

4、測(cè)患者體溫變化，創(chuàng)面淺表感染可通過(guò)引流、換藥、合理應(yīng)用抗生素等措施進(jìn)行處理；深部感染，則需 再次擴(kuò)刨，沖洗閉式引流，內(nèi)固定牢固，則不需取出內(nèi)固定?？祻?fù)評(píng)定評(píng)定須在詳細(xì)了解病史，全面檢查患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行，需簡(jiǎn)要了解患者手術(shù)情況，對(duì)康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容有所側(cè)重和調(diào)整。1）肢體長(zhǎng)度測(cè)量：下肢長(zhǎng)度用皮尺測(cè)量髂前上棘通過(guò)髕骨中點(diǎn)至內(nèi)踝的距離。大腿長(zhǎng)度是髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的距離，小腿長(zhǎng)度是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙至內(nèi)踝的距離。2）肢體周徑的測(cè)量：為了解肌肉萎縮情況，以測(cè)量肌膚部位為佳。測(cè)量時(shí)用皮尺環(huán)繞肢體已確定的部位一周，記下肢體周徑長(zhǎng)度?；贾c健肢同時(shí)測(cè)量對(duì)比，并記錄測(cè)量日期，以做康復(fù)治療前后對(duì)照。下肢測(cè)量常用部

5、位是測(cè)量大腿時(shí)取髕骨上方10cm處，測(cè)量小腿周徑時(shí)，取骸骨下方 10cm處。3）肌力評(píng)定：骨折后，由于肢體運(yùn)動(dòng)減少，常發(fā)生肌肉萎縮，肌力下降，常用徒手肌力評(píng)定（MMTt）,主要檢查股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、小腿三頭肌、足內(nèi)外翻肌肌力。4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：檢查方法常用量角器法，測(cè)量髖膝踝關(guān)節(jié)個(gè)方向的主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（ 5）步態(tài)分析：踝關(guān)節(jié)骨折后，極易影響下肢步行功能，應(yīng)對(duì)患者施行步態(tài)分析檢查。臨床分析多用觀察法、測(cè)量法等；實(shí)驗(yàn)室分析包括運(yùn)動(dòng)學(xué)分析和動(dòng)力學(xué)分析。6）下肢功能評(píng)定：重點(diǎn)是評(píng)估步行、負(fù)重等功能。7）神經(jīng)功能評(píng)定：包括感覺(jué)功能檢查、反射檢查、肌張力評(píng)定。（8）疼痛評(píng)定：通常用VAS法評(píng)

6、定疼痛的程度。（ 9） 平衡功能評(píng)定：常用的量表有Berg 平衡量表、 Tinnetti量表，以及“站起走”計(jì)時(shí)測(cè)試。10）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：常用改良Barthel 指數(shù)和功能獨(dú)立性評(píng)定。11）骨折愈合情況：包括骨折對(duì)位對(duì)線、骨痂生長(zhǎng)情況，有無(wú)愈合延遲或不愈合或畸形愈合，主要通過(guò)X 線檢查完成，必要時(shí)做CT檢查。3 康復(fù)訓(xùn)練手術(shù)治療已成為踝關(guān)節(jié)骨折的常規(guī)治療方法，但如不配合術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)治療，必然導(dǎo)致肌肉萎縮、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬，從而影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效。 因此， 手術(shù)能夠恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖對(duì)位，而康復(fù)訓(xùn)練則是治療踝關(guān)節(jié)骨折、最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能并減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)可分為

7、三個(gè)節(jié)段：早期階段、中期階段及后期階段。 在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)期間， 應(yīng)根據(jù)術(shù)后康復(fù)階段不同， 遵循循序漸進(jìn)的治療原則，采取早期被動(dòng)活動(dòng)為主主動(dòng)活動(dòng)為輔，后期主動(dòng)活動(dòng)為主被動(dòng)活動(dòng)為輔的治療方法，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極進(jìn)行足趾活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)、髖和膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)、以及患肢部分負(fù)重功能活動(dòng)等，以便能盡快恢復(fù)健康，完全負(fù)重行走。（ 1）早期階段：術(shù)后 1-3 周為使踝關(guān)節(jié)可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定 2-4 周，固定期間應(yīng)遵醫(yī)囑，不可盲目活動(dòng)，造成損傷。術(shù)后 1-7 天，可做患足足趾主動(dòng)活動(dòng)，用力、緩慢、盡可能大范圍地活動(dòng)足趾，置踝關(guān)節(jié)于跖屈小于 10 ，接

8、近垂直位，絕對(duì)不可引起踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。 5 分鐘 / 組， 1 組/ 小時(shí)，既能促進(jìn)消腫，又能為以后的鍛煉做準(zhǔn)備。直抬腿練習(xí)包括向上、向內(nèi)收的側(cè)抬腿以及外展的側(cè)抬腿，向后的后抬腿練習(xí)，以強(qiáng)化大腿前后內(nèi)外側(cè)的肌肉，避免過(guò)分萎縮無(wú)力。 30 次/組，組間休息 30 秒，每次 4-6 組。一天訓(xùn)練 2-3 次。如石膏過(guò)重可能無(wú)法完成。術(shù)后 1 周，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的彎曲和伸直練習(xí)， 15-20 分鐘 / 次，一天一次。大腿肌肉練習(xí)包括抗阻伸膝和抗阻屈膝，練習(xí)大腿的絕對(duì)力量， 中等負(fù)荷 （ 完成 20 次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)重量） ， 20 次/組，組間休息 60 秒， 2-4 組/ 天。術(shù)后 2 周，局部疼痛緩

9、解，創(chuàng)傷炎癥開(kāi)始消退，患者可在做足趾活動(dòng)的同時(shí)，做踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)及內(nèi)外翻練習(xí)。如果患者踝關(guān)節(jié)沒(méi)有石膏固定，即可以開(kāi)始下述練習(xí)，如果佩戴石膏，需經(jīng)醫(yī)生檢查，去石膏或支具后練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，練習(xí)后繼續(xù)佩戴石膏或支具。主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)：包括屈伸和內(nèi)外翻。緩慢用力，最大限度，但必須無(wú)痛或略痛，防止過(guò)度牽拉造成不良后果。 10-15 分鐘/ 次，一天 2 次。訓(xùn)練前熱水泡腳 20-30 分鐘或條件允許的情況下，強(qiáng)度不超過(guò)6 的水針灸，以提高組織的延展性，利于練習(xí)。被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)：一手扶住踝關(guān)節(jié)，另一手握住足前部，做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，同時(shí)囑患者做相應(yīng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，每日早晚各鍛煉 50-100 次， 2-

10、3 個(gè)月內(nèi)與健側(cè)一致即可。內(nèi)外翻練習(xí)：在無(wú)痛或微痛的范圍內(nèi)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和活動(dòng)力度。因組織愈合尚未完全愈合，不可過(guò)度牽拉， 10-15 分鐘/次，一天 2 次。訓(xùn)練前熱水泡腳 20-30 分鐘或水針灸 20分鐘，強(qiáng)度控制在6 以內(nèi)。此外，紅外線燈理療可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)滲出的吸收，對(duì)炎癥、疼痛、水腫和局部血液循環(huán)障礙也有較好的效果。（ 2）中期階段：術(shù)后4-6 周術(shù)后 4-6 周內(nèi)，骨折已基本穩(wěn)定，骨折處已有纖維組織粘連原始骨痂形成，此期可以拆除石膏或支具固定。踝關(guān)節(jié)從以被動(dòng)活動(dòng)為主逐漸過(guò)度到以主動(dòng)活動(dòng)為主被動(dòng)活動(dòng)為輔。應(yīng)鼓勵(lì)患者做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，同時(shí)輔以外力來(lái)增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 每日

11、早、 中、 晚鍛煉， 每次約 100 下左右。同時(shí)鼓勵(lì)患者做髖和膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，持續(xù)至術(shù)后 6-8 周，使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本達(dá)到正常。強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，可進(jìn)行抗阻勾腳、抗阻繃腳、抗阻內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)， 30 次/組，組間休息 30 秒， 4-6 組， 一日 2-3 次。（ 3）后期階段：術(shù)后6-12 周術(shù)后 6-12 周，骨折已處于臨床愈合期，患者應(yīng)遵醫(yī)囑扶拐下床做患肢踝關(guān)節(jié)及下肢部分負(fù)重練習(xí)，如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等，要求動(dòng)作緩慢、有控制、上體不晃動(dòng)。20 次/ 組，組間休息 30 秒， 2-4 組/ 次，一天 2-3 次。逐漸增加負(fù)荷重量，可雙手提重物，直到術(shù)后 12 周能夠離拐完全負(fù)重行

12、走。強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)和下肢的各項(xiàng)肌力的運(yùn)動(dòng)包括： 靜蹲： 2 分鐘 /次，休息5秒，共10分鐘，一日2-3次；提踵：從雙腿過(guò)渡到單腿；抬腳前向下練習(xí)：要求緩慢有控制，上體不晃動(dòng)。 20 次/組，組間休息 30 秒，一天 2-3 次。強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可練習(xí)保護(hù)下全蹲，雙腿平均分配力量，盡可能使臀部接觸足跟， 3-5 分鐘 / 次， 1-2 次/ 天。注意練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強(qiáng)或盲目冒進(jìn)，應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定，并注意安全，避免摔倒。（ 4）出院指導(dǎo)：術(shù)后的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)非常必要，應(yīng)根據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)展及時(shí)給予調(diào)整，從而提高手術(shù)后的康復(fù)效果。出院患者仍應(yīng)繼續(xù)鍛煉，逐步達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。 3-4 月： 3 個(gè)月后可以開(kāi)始由慢走過(guò)渡到快走練習(xí)，并練習(xí)加強(qiáng)小腿三頭肌力量，進(jìn)行平衡訓(xùn)練等；4-5月：患肢可適應(yīng)輕松體力活動(dòng)；5-7月：6個(gè)月后可開(kāi)始恢復(fù)正常體力勞動(dòng) 和運(yùn)動(dòng)。（ 5）韌帶訓(xùn)練以下方法堅(jiān)持每天鍛煉，可提高踝關(guān)節(jié)韌帶的保護(hù)功