2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷和急診外科的輸血

1、一初期評(píng)估與復(fù)蘇 在最短時(shí)間內(nèi)完成一 目的：評(píng)估及治療危及生命的情況及復(fù)蘇 病人。二 處理順序(見(jiàn)表1)表1 初期評(píng)估與復(fù)蘇 A.保證氣道通暢和穩(wěn)定頸椎 D.意識(shí)水平評(píng)估 B.注意呼吸系統(tǒng)變化 E. 暴露全身 C.控制出血并注意循環(huán)系統(tǒng)情況 1第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。三 確保氣道通暢1去除口腔中嘔吐物、血液及異物；2昏迷病人防止舌頭堵塞氣道；3必要時(shí)氣管插管和氣管切開(kāi)；4. 對(duì)疑有頸椎損傷的病人用硬項(xiàng)圈固定頸部。 2第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。四 呼吸1. 高濃度吸氧；2. 注意呼吸頻率、節(jié)律；3. 有氣胸或血胸立即用密封瓶引流；4.開(kāi)放性胸腔傷口必須用敷料進(jìn)行初期封閉。 3第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。五 控制出

2、血1大量外出血要對(duì)出血部位用直接壓力控制不用止 血帶；2穿刺性物體在進(jìn)行正規(guī)外科探查前應(yīng)留在原位。六意識(shí)水平清醒、對(duì)疼痛刺激反響， 無(wú)反響七暴露全部身體移去創(chuàng)傷傷員衣物， 全面檢查八 判斷低血容量的程度見(jiàn)表2 4第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。 表2 成人低血容量分類 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 輕度 進(jìn)行性 嚴(yán)重 終末期 失血量血容量% 40% 70kg體重成 人失血量ml 2000 脈率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 終末期變異5第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。表2 成人低血容量分類續(xù) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 輕度 進(jìn)行性 嚴(yán)重 終末期脈壓 正常 減小 顯著減小 顯著減小/缺如收縮期血壓 正常 正常 下降 顯著

3、下降毛細(xì)血管再充盈 正常 延長(zhǎng) 顯著延長(zhǎng) 缺如呼吸速率 正常 2030 3040 45或緩慢嘆氣樣 呼吸 神志狀態(tài) 清醒 焦慮 錯(cuò)亂 昏迷/喪失意識(shí)尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 0.5ml/(kgh)，嬰兒為 1ml/(kgh)。16第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。四中心靜脈壓CVP1 CVP停留在低水平或繼續(xù)下降提示血容量缺乏需 要繼續(xù)輸液；2 CVP緩慢上升提示血容量恢復(fù)。 17第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。五酸堿狀態(tài)1 代謝性酸中毒提示組織灌注缺乏組織缺氧；2 血容量恢復(fù)改善了組織灌注，動(dòng)脈血pH恢復(fù)正常 7.367.44；3 系列動(dòng)脈血pH測(cè)定可提供液體復(fù)蘇信息；4 血容量恢復(fù)正

4、常的征象。見(jiàn)表418第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。 表4 血容量恢復(fù)正常的征象 心率下降 血壓恢復(fù)正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 意識(shí)水平改善 減短，脈搏恢復(fù)正常尿量增加 CVP緩慢上升動(dòng)脈血pH值正常 19第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。 三、進(jìn)一步治療措施見(jiàn)圖1一快速改善1 失血量20%自身血容量；2 緩慢輸液，維持量；3 不需要輸血，配血備用；4 定期再評(píng)估。 20第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。二暫時(shí)改善1 失血量達(dá)血容量的20%40%或仍有活動(dòng)性 出血；2 快速輸液；3 開(kāi)始輸血，紅細(xì)胞為主；4 詳細(xì)檢查并早期手術(shù)。 21第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。三無(wú)改善1 繼續(xù)快速輸液；2緊急輸血，紅細(xì)胞或全血；3立即手術(shù)干預(yù)以控制出

5、血；4 復(fù)蘇無(wú)反響可能是心臟挫傷或心包填塞所 致心力衰竭引起罕見(jiàn)。 22第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。已出現(xiàn)級(jí)或嚴(yán)重低血容量70kg成人失血大于750ml 輸晶體液2030ml/kg或膠體液1020ml/kg 快速改善 暫時(shí)改善 無(wú)改善 緩慢輸液到維持量 快速輸液 大量輸液不立即輸血，作交叉配血 開(kāi)始輸血 緊急輸血 評(píng)估病人情況 評(píng)估病人情況 立即手術(shù) 詳細(xì)檢查 詳細(xì)檢查 最終治療 早期手術(shù) 圖1 初期液體復(fù)蘇后的處理措施 23第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。四、進(jìn)行詳細(xì)檢查一病情穩(wěn)定或大出血通過(guò)手術(shù)已控制出 血才可進(jìn)行詳細(xì)檢查從頭到腳；二如需要，安排線檢查和其他檢查；三破傷風(fēng)免疫注射；四判定是否需用抗生素

6、；五作出詳細(xì)判斷。 24第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。五、最終處理出血的最終處理是手術(shù)，應(yīng)在病人到達(dá)后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。25第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。兒科病人的處理一處理原那么與成人一樣，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1兒童正常血容量比例較大 兒童為80ml/kg，新生兒為8590ml/kg，最好用身高/體重表估計(jì)。2兒童靜脈通路難找，插管部位有大隱靜脈、頸外靜脈和股靜脈。26第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。兒科病人的處理3有休克者不宜靜脈插管，6歲以下兒童可采用骨內(nèi)通路專門(mén)設(shè)計(jì)的骨內(nèi)針頭或骨髓活檢針。4識(shí)別兒童低血容量比成人難，心動(dòng)過(guò)速為早期反響但恐懼或疼痛也能引起心動(dòng)過(guò)速。兒童低血容量(見(jiàn)表5)27第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)

7、。 表5 兒童低血容量分類級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)失血量40%脈率增加150150增加或心動(dòng)減慢脈壓正常下降明顯下降缺如收縮期血壓正常下降明顯下降測(cè)不到毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常延長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)缺如呼吸速率正常增加增加慢、嘆氣樣呼吸神志狀態(tài)正常激惹嗜睡昏迷尿量1ml/（kgh）1ml/（kgh）1ml/（kgh）1 ml/（kgh）28第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。兒科病人的處理5兒童出現(xiàn)級(jí)以上低血容量征象者，初次補(bǔ)晶體液20ml/kg，必要時(shí)重復(fù)3次，達(dá)60ml/kg。6初期輸液僅有暫時(shí)反響或無(wú)反響的兒童需要輸血，首次給予紅細(xì)胞10ml/kg，或全血20ml/kg。29第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。兒科病人的處理7兒童體外表積

8、/體重比值大，熱喪失快，低體溫治療效果差，應(yīng)注意保暖。二重癥兒童易并發(fā)急性胃擴(kuò)張，應(yīng)及時(shí)采用胃腸減壓。三無(wú)顱腦損傷的兒童要用止痛藥，推薦用嗎啡止痛。30第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。附: 病例介紹病例1： 一、病例簡(jiǎn)介一位既往體健、體重60kg的男子從他正在修理的屋頂?shù)露腿爰痹\室，在初期評(píng)估和復(fù)蘇后，暫時(shí)改善，詳細(xì)的檢查發(fā)現(xiàn)以下?lián)p傷：31第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例1： 一、病例簡(jiǎn)介1 左跟骨骨折；2 左脛腓骨開(kāi)放性骨折；3 第1、2腰椎壓縮性骨折；4 左7、8、9肋骨骨折；5. 頭皮6cm深裂口。 32第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例1： 二、問(wèn)題：1 你認(rèn)為他的正常血容量是多少？2 你估計(jì)他失血量

9、是多少？3 初期復(fù)蘇需用多少晶體液？4 是否需要輸血？用何種血液制品？5 你考慮此人會(huì)有何腹部損傷同時(shí)發(fā)生？6 是否需要手術(shù)探查？33第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例2： 一、病例簡(jiǎn)介 一位36歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。 最嚴(yán)重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當(dāng)?shù)卦\所對(duì)正在出血的傷口進(jìn)行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。他被運(yùn)貨卡車(chē)送往最近的醫(yī)院，行程4h。 34第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例2： 一、病例簡(jiǎn)介抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，初期評(píng)估氣道無(wú)梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但未穿透胸壁。病人神志錯(cuò)亂，只有在疼痛性刺激下睜開(kāi)雙眼。35第三十五頁(yè)，共

10、四十二頁(yè)。病例2： 二、問(wèn)題1病人屬于低血容量分類中哪一類？估計(jì)失血量有多少？2對(duì)該病人的治療是先輸液還是先輸血？3輸液選擇何種液體？輸血選擇何種血制品？36第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例2： 三、治療經(jīng)過(guò) 即刻面罩給氧6L/min，采用2個(gè)大靜脈針頭醫(yī)院導(dǎo)管已用完，在10分鐘之內(nèi)輸入溫生理鹽水2500ml，插導(dǎo)尿管，無(wú)剩余尿，急采血標(biāo)本作交叉配血試驗(yàn)。37第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例2： 三、治療經(jīng)過(guò)病人對(duì)初期復(fù)蘇輸入晶體液反響良好。30分鐘后，其血壓是90mmHg，并排出50ml尿液，意識(shí)恢復(fù)并能連貫說(shuō)話。38第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例2： 三、治療經(jīng)過(guò)全面檢查顯示無(wú)胃腸穿透?jìng)鲅诶^

11、續(xù)，再評(píng)估顯示病情又有惡化。于是又快速輸入1500ml生理鹽水和4單位交叉配合的紅細(xì)胞。隨后病情趨于穩(wěn)定被送入手術(shù)室。麻醉和手術(shù)都很成功，病人逐漸康復(fù)。 39第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例3： 一、病例簡(jiǎn)介一位9歲女孩在一次嚴(yán)重車(chē)禍后入院，車(chē)禍中有2人死亡。初期評(píng)估見(jiàn)病人呼吸加快，雖然氣道清潔，但其左肺無(wú)氣體進(jìn)入，叩診呈濁音，氣管無(wú)偏移。40第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例3： 一、病例簡(jiǎn)介病人呈低血容量，脈率150次/min，血壓測(cè)不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延遲。意識(shí)模糊，僅以呻吟聲對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生反響。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反響正常，腹部膨脹，體重估計(jì)30kg。41第四十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)一初期評(píng)估與復(fù)蘇。一 目